腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑輔助腸道準(zhǔn)備對胃癌病人營養(yǎng)支持的影響

梁珊珊,陳海燕

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腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑輔助腸道準(zhǔn)備對胃癌病人營養(yǎng)支持的影響

梁珊珊,陳海燕

Influence of enteral nutrition emulsion for bowel preparation on nutritional support for patients with gastric cancerLiang Shanshan,Chen Haiyan(Affiliated Xinhua Hospital of Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200092 China)

摘要：[目的]評價腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)乳劑輔助腸道準(zhǔn)備對胃癌病人營養(yǎng)支持的影響。[方法]選擇2012年6月—2013年3月對上海市某三級甲等醫(yī)院胃腸外科病理診斷為胃癌病人80例,隨機(jī)分為聚乙二醇(PEG)組和EN組各40例。EN組術(shù)前3 d進(jìn)食少渣流質(zhì)飲食且配合口服腸內(nèi)營養(yǎng)乳制劑(瑞代)1 000 mL/d,術(shù)前不進(jìn)行任何導(dǎo)瀉。PEG組術(shù)前3 d低渣流質(zhì)飲食,術(shù)前晚2 h內(nèi)口服PEG電解質(zhì)散2 000 mL進(jìn)行導(dǎo)瀉。于手術(shù)前3 d、手術(shù)日及術(shù)后2 d的08：00監(jiān)測血紅蛋白(HGB)、血清前白蛋白(PA)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB);手術(shù)前3 d及手術(shù)日08:00測量體重指數(shù)(BMI)、上臂肌肉圍度(AMC)、握力值(GS)。[結(jié)果]術(shù)日晨EN組GS值較PEG組高(P<0.05)。重復(fù)測量方差結(jié)果顯示，EN組血紅蛋白計(jì)數(shù)降低較PEG組緩慢。[結(jié)論]腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑輔助腸道準(zhǔn)備能夠影響病人營養(yǎng)指標(biāo)變化,在一定程度上緩解營養(yǎng)消耗,可以作為術(shù)前短期營養(yǎng)支持方式。

關(guān)鍵詞：胃癌；腸道準(zhǔn)備；腸內(nèi)營養(yǎng)；營養(yǎng)支持；聚乙二醇

我國胃癌的發(fā)病率占惡性腫瘤第2位,發(fā)病趨勢年輕化,死亡人數(shù)每年約為30萬[1]。有學(xué)者對國內(nèi)970例惡性腫瘤病人進(jìn)行營養(yǎng)測量,結(jié)果顯示胃癌病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率為58.88%,繼肝癌、胰腺癌之后[2]。腸道準(zhǔn)備中導(dǎo)瀉藥物的使用,會加重應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后的恢復(fù)。鑒于大多數(shù)胃腫瘤病人術(shù)前均存在程度不等的營養(yǎng)不良現(xiàn)象,改善術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)尤為重要[3]。研究證實(shí),口服腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)乳劑創(chuàng)造腸道無渣條件,同樣能達(dá)到與禁食導(dǎo)瀉相同的腸道清潔效果,同時還能夠促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)[4]。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前口服腸內(nèi)營養(yǎng)能夠提升手術(shù)病人的營養(yǎng)狀態(tài)[5]。本研究采用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑輔助飲食的方式，將清腸與營養(yǎng)支持相結(jié)合,與聚乙二醇(PEG)導(dǎo)瀉方式比較,評價其對胃癌病人營養(yǎng)指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1對象通過樣本量計(jì)算,采用目的抽樣方法，選擇2012年6月—2013年3月上海市某三級甲等醫(yī)院胃腸外科病理診斷為胃癌病人80例,隨機(jī)分為PEG組和EN組各40例。PEG組：男27例,女13例；年齡57.6歲±5.4歲。EN組：男31例，女9例；年齡58.1歲±6.1歲。兩組病人年齡、體重、癌癥分期、手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病理診斷為胃癌病人,首次接受手術(shù)治療；②年齡18歲～65歲,愿意接受試驗(yàn)方案的病人；③意識清楚表達(dá)能力良好,能與研究者進(jìn)行有效的溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究中出現(xiàn)轉(zhuǎn)院或者轉(zhuǎn)科失去聯(lián)系以致資料收集不全者；②患有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病,現(xiàn)存在便秘的病人；③患有嚴(yán)重軀體疾病或者精神疾病病人；④同時參與類似研究者。該研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核,病人均簽訂知情同意書。

表1　兩組病人一般資料　例(%)

1.2腸道準(zhǔn)備方法EN組病人術(shù)前3 d進(jìn)食少渣流質(zhì)飲食且配合口服腸內(nèi)營養(yǎng)乳制劑(瑞代)1 000 mL/d,可加溫加熱自由服用,術(shù)前不進(jìn)行任何導(dǎo)瀉。PEG組病人術(shù)前3 d低渣流質(zhì)飲食,術(shù)前晚2 h內(nèi)口服由江西恒康集團(tuán)生產(chǎn)的PEG電解質(zhì)散2 000 mL進(jìn)行導(dǎo)瀉。兩組飲食均由醫(yī)院提供,術(shù)前2 h靜脈輸注抗生素,其他護(hù)理常規(guī)均相同。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1身體指標(biāo)包括體重指數(shù)(BMI)、上臂肌肉圍度(AMC)、握力值(GS)。AMC(mm)= AC(mm)-3.14 ×TSF(mm)。AC為上臂圍,使用同一卷尺測量上臂中點(diǎn)的周長,即上臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)的長度；TSF為皮褶厚度,使用同一個皮褶厚度測量儀(夾力為10 g/mm3)夾住上臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)伸側(cè)的皮膚, 連測3次,取其平均值，單位為mm。GS采用統(tǒng)一的Camry電子握力測量器,病人采取坐位,雙足自然置于地面,屈膝90°,囑病人利手最大握力快速用力擠壓電子測量儀,重復(fù)測量3次,每次測量相隔至少15 s,取平均值,單位為kg。手術(shù)前3 d及手術(shù)日08:00由研究者本人進(jìn)行測量。

1.3.2血液營養(yǎng)指標(biāo)于手術(shù)前3 d、手術(shù)日及術(shù)后2 d的08：00監(jiān)測血紅蛋白(HGB)、血清前白蛋白(PA)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn),重復(fù)測量部分采用重復(fù)測量方差分析。

2結(jié)果(見表2、表3)

表2　兩組病人身體指標(biāo)比較

表3　兩組病人血液營養(yǎng)指標(biāo)比較

3討論

3.1胃癌病人術(shù)前營養(yǎng)狀況不理想胃作為食物進(jìn)入腸道的中介場所,起著物理和化學(xué)消化的雙重作用,當(dāng)組織發(fā)生癌變時,其生理功能相應(yīng)發(fā)生變化：①腫瘤壓迫局部,發(fā)生胃排空障礙甚至梗阻,改變了胃腸的蠕動,造成物理消化的異常；②胃黏膜細(xì)胞正常功能的改變影響消化液分泌,減弱了化學(xué)消化作用；③腫瘤釋放惡病質(zhì)素作用于中樞負(fù)反饋于胃腸道,加重惡心、嘔吐和厭食的癥狀；④腫瘤因子的消耗,對脂肪、蛋白質(zhì)、糖類三大物質(zhì)的利用增加[6]。以上原因減少了營養(yǎng)物質(zhì)的攝入,加重了蛋白質(zhì)-能量的分解代謝,機(jī)體營養(yǎng)狀況及免疫功能發(fā)生了不同程度的變化,病人常伴有消瘦、貧血、低蛋白血癥等。國內(nèi)外學(xué)者對胃癌術(shù)前營養(yǎng)狀況的調(diào)查也支持上述觀點(diǎn)[7-8]。手術(shù)作為癌腫切除的首要治療方式,其創(chuàng)傷亦會造成機(jī)體消耗,影響術(shù)后恢復(fù)[9]，術(shù)前即進(jìn)行營養(yǎng)支持十分必要。

3.2腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇病人的預(yù)后與癌癥分期有關(guān),因此早診斷、早治療是胃癌的最佳途徑。病人由診斷到入院的時間較短,一經(jīng)入院便開始接受術(shù)前檢查進(jìn)入圍術(shù)期。因此,術(shù)前長時間的營養(yǎng)干預(yù)似乎并不可行。病人入院同時開始接受飲食指導(dǎo),并將其作為腸道準(zhǔn)備的一部分。因此,如何利用圍術(shù)期實(shí)施有效的營養(yǎng)干預(yù),改善或者提高胃癌病人的術(shù)前營養(yǎng)狀況,應(yīng)對即將面臨的手術(shù)創(chuàng)傷與應(yīng)激消耗,值得護(hù)理人員思考。腸道準(zhǔn)備中的飲食限制會造成病人能量、蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)素的攝入不足,對于術(shù)前本身就存在營養(yǎng)不良的腫瘤病人來說會加重營養(yǎng)缺乏,減弱機(jī)體防御感染、創(chuàng)傷的能力。由于術(shù)前各種干預(yù)措施的時間有限,而腸內(nèi)營養(yǎng)被認(rèn)為是較之于腸外營養(yǎng)更符合生理的一種營養(yǎng)支持方式[10],將術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)支持與圍術(shù)期的腸道準(zhǔn)備相結(jié)合,在病人接受腸道準(zhǔn)備的同時進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù),將清潔腸道與糾正術(shù)前營養(yǎng)的考量結(jié)合在一起,既可減輕手術(shù)對機(jī)體造成的應(yīng)激傷害，又不會影響手術(shù)對腸道清潔的要求[11],在臨床實(shí)踐中值得護(hù)理人員探討。

3.3腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輔助腸道準(zhǔn)備對身體指標(biāo)的影響有文獻(xiàn)報告指出，術(shù)前的腸內(nèi)營養(yǎng)能夠改善胃癌病人術(shù)后的免疫指標(biāo)[12-13]。本研究所選擇的腸內(nèi)營養(yǎng)乳制劑(瑞代)氣味良好,營養(yǎng)成分齊全,其含有膳食纖維,易吸收,滿足術(shù)中低渣的要求,同時能夠維護(hù)腸道黏膜的正常生理功能,維持腸道黏膜屏障的完整性,減少腸道細(xì)菌易位引起的腸源性感染[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前病人會發(fā)生體重減輕的現(xiàn)象,且BMI指數(shù)下降較為明顯；兩組病人術(shù)前3 d與手術(shù)日AMC比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能是由于干預(yù)時間短,身體指標(biāo)改變不明顯的原因造成；EN組病人術(shù)日晨的握力較PEG組高,由于GS較其他身體測量更敏感的反映病人的營養(yǎng)狀況[15],其結(jié)果可以表明,干預(yù)能夠減緩病人的身體消耗。

3.4腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輔助腸道準(zhǔn)備對血液營養(yǎng)指標(biāo)的影響本研究3次重復(fù)測量結(jié)果顯示,病人圍術(shù)期血清中各蛋白含量均出現(xiàn)連續(xù)下降現(xiàn)象,4種蛋白的下降最主要的原因是時間作用引起,即隨著飲食限制,手術(shù)中組織液大量的丟失,機(jī)體對大創(chuàng)傷的應(yīng)激消耗加重。EN組HGB降低情況較PEG組緩慢,該變化既存在時間因素也存在干預(yù)因素,同時存在時間與干預(yù)的協(xié)同因素,即EN組的干預(yù)能夠降低HGB降低的速率,這與王瑞等[13]研究相似,可能是由于HGB較為敏感。與其他相似研究結(jié)果不同的是PA、ABL、TP的改變并未出現(xiàn)與干預(yù)因素相關(guān)的有意義的結(jié)果,可能是由于干預(yù)時間較短,PA代謝較快,而ALB、TP的生成代謝較慢,短時測量不易反應(yīng)變化趨勢。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的使用能將短期術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)與腸道準(zhǔn)備結(jié)合在一起,且測量結(jié)果中部分營養(yǎng)指標(biāo)出現(xiàn)預(yù)期的良好結(jié)局,病人因常規(guī)腸道準(zhǔn)備帶來的不良反應(yīng)癥狀減輕,滿意度提高[4],該方法作為胃癌病人術(shù)前腸道準(zhǔn)備的新方式值得在臨床中應(yīng)用。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2014-03-04;修回日期:2015-12-26)

中圖分類號：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.03.038

文章編號：1009-6493(2016)01C-0363-03

作者簡介梁珊珊,護(hù)師，碩士研究生,單位：200092，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院；陳海燕(通訊作者)單位：200092，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院。