A1滑車松解術(shù)治療小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎

姜宇，郭源

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

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A1滑車松解術(shù)治療小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎

姜宇，郭源

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

目的 觀察A1滑車松解術(shù)治療小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎的臨床效果。方法 采用A1滑車松解術(shù)治療拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎患兒83例(共97指)。術(shù)后2周觀察切口愈合情況及患指屈伸活動(dòng)，隨訪1年時(shí)間觀察復(fù)發(fā)情況及神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后2周，80例(94指)患指切口Ⅰ期愈合(失訪3例)，其中93指主動(dòng)伸屈活動(dòng)正常，1指輕微屈曲畸形，后經(jīng)功能鍛煉及支具治療后完全恢復(fù)。術(shù)后1年，80例(94指)均未出現(xiàn)小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎復(fù)發(fā)，無(wú)神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥。術(shù)后2～3年，80例(94指)患指屈曲畸形完全恢復(fù),主動(dòng)伸屈活動(dòng)正常。結(jié)論A1滑車松解術(shù)治療小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎效果滿意。

拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎；腱鞘炎；A1滑車松解術(shù)

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎,又稱扳機(jī)指或彈響指,是骨科常見(jiàn)病和多發(fā)病,多由于屈指肌腱纖維鞘起始部滑動(dòng)障礙所致。小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎并不常見(jiàn)，患兒的就診年齡通常在2歲左右，主要臨床表現(xiàn)為拇指屈曲畸形、指間關(guān)節(jié)伸直受限及可觸及的結(jié)節(jié)，常不伴彈響及疼痛。查體多可觸及屈拇長(zhǎng)肌腱(FPL)上結(jié)節(jié)突起，該結(jié)節(jié)稱為“Notta結(jié)節(jié)”[1]。臨床對(duì)小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎的治療方法有局部按摩、熱敷等保守治療方法及手術(shù)治療兩種，但兩種治療方法的臨床療效尚存在一定爭(zhēng)議[2]，有學(xué)者[3，4]認(rèn)為保守治療特別是單獨(dú)或配合主動(dòng)屈伸鍛煉的支具治療是治療小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎的有效方法。但也有學(xué)者[5]認(rèn)為，患兒順應(yīng)性低及隨訪時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎的保守治療效果不佳。近年來(lái)越來(lái)越多學(xué)者[6～8]推薦A1滑車松解術(shù)治療小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎。我們采用A1滑車松解術(shù)治療小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎患兒83例，效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年3月～2014年3月間北京積水潭醫(yī)院小兒骨科收治的拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎患兒83例(共97指)，其中男31例、女52例，年齡16～98個(gè)月，平均31個(gè)月；患指共97指，其中右側(cè)45例(54.2%)、左側(cè)24例(28.9%)、雙側(cè)14例(16.9%)；所有拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者術(shù)前均先行保守治療，行局部按摩、熱敷,每日早、中、晚3 次被動(dòng)伸、屈拇指, 30 min/次。夜間用夾板或支具固定患指。3～6個(gè)月后門診隨訪確認(rèn)保守治療無(wú)效，出現(xiàn)拇指的固定屈曲畸形(Watanabe 3期)。

1.2 A1滑車松解術(shù)方法 83例患兒均行全身麻醉，平臥位，常規(guī)消毒鋪單，取患側(cè)拇指掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)橫紋橫行切口約0.8～1.0 cm，逐層切口皮膚及皮下組織，注意保護(hù)指神經(jīng)及指動(dòng)脈，鈍性分離皮下組織顯露拇長(zhǎng)屈肌的A1滑車，銳性切開(kāi)A1滑車，如出現(xiàn)A1滑車增厚鞘壁則部分切除增厚鞘壁，輕柔緩慢屈伸患指頭，如拇指指間關(guān)節(jié)過(guò)伸、屈伸無(wú)阻擋及彈跳感則手術(shù)結(jié)束，否則應(yīng)再次進(jìn)行A1滑車切割。止血后縫合切口，術(shù)后無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后用支具、石膏托或膠帶固定拇指于伸直位, 術(shù)后24 h進(jìn)行主被動(dòng)伸屈患指功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià)方法 術(shù)后2周復(fù)查切口愈合情況及患指屈伸活動(dòng)情況。術(shù)后1年觀察小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎復(fù)發(fā)情況(1年內(nèi)患指小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎再次發(fā)病視為復(fù)發(fā))和手術(shù)并發(fā)癥(神經(jīng)血管損傷)。術(shù)后2～3年觀察小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎屈曲畸形恢復(fù)情況和主動(dòng)伸屈活動(dòng)情況。

2 結(jié)果

術(shù)后2周，80例(94指)患指切口Ⅰ期愈合(失訪3例)，其中93指主動(dòng)伸屈活動(dòng)正常，1指輕微屈曲畸形，后經(jīng)功能鍛煉及支具治療后完全恢復(fù)。術(shù)后1年，80例(94指)均未出現(xiàn)小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎復(fù)發(fā)，無(wú)神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥。術(shù)后2～3年，80例(94指)患指屈曲畸形完全恢復(fù),主動(dòng)伸屈活動(dòng)正常。

3 討論

指屈肌腱狹窄性腱鞘炎在小兒中并不常見(jiàn)，其中拇指受累最常見(jiàn)。Weiby[9]報(bào)告134 例164 指兒童先天性扳機(jī)指患者, 拇指占93 %。小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎報(bào)道的發(fā)病率為0.05%～0.3%[10]，約有25%的患兒對(duì)側(cè)同樣受累[11]。本研究中，83例(共97指)拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎患兒雙側(cè)受累發(fā)病率為16.9%，與以往報(bào)道一致。小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎病因?qū)W至今仍不明確，以往研究認(rèn)為有以下可能：①小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎是一種先天性疾病，可遺傳性發(fā)病。既往流行病調(diào)查[7]顯示存在雙胞胎、母子均雙側(cè)發(fā)病的情況，提示該病可能存在一定遺傳傾向。②小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎是一種外傷源性、獲得性疾病，常被誤診為拇指骨折或拇指掌指關(guān)節(jié)脫位[5]?；純撼錾轶w均未發(fā)現(xiàn)扳機(jī)拇畸形，且出生6個(gè)月之內(nèi)均未出現(xiàn)癥狀，說(shuō)明該病可能與幼時(shí)輕微外傷有關(guān) 。既往研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎的病理是宮內(nèi)或出生后生長(zhǎng)期間纖維組織(成肌纖維細(xì)胞)的增生所導(dǎo)致[12]。但小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者手術(shù)切取的A1滑車及Notta結(jié)節(jié)病理分析可見(jiàn)大量成熟膠原及成纖維細(xì)胞，并無(wú)炎性及退行性改變[13]。目前多數(shù)學(xué)者不再認(rèn)為小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎為先天性疾病，而認(rèn)為其是一種獲得性疾病[7]。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度可將小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎分為0～3期。0期：僅僅可觸及拇指掌指關(guān)節(jié)處結(jié)節(jié)，無(wú)活動(dòng)受限；1期：拇指指間關(guān)節(jié)可自主屈伸活動(dòng)，但伴有彈響；2期：拇指指間關(guān)節(jié)固定于屈曲位，但可被動(dòng)屈伸并伴彈響；3期：拇指指間關(guān)節(jié)固定于屈曲位，且不能被動(dòng)屈伸。分期越高其保守治療效果越差，因此應(yīng)根據(jù)患兒病情分期選擇相應(yīng)治療方案[13]。

小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎部分病例可自行痊愈，但是有些需經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間。Shah等[14]報(bào)道71例小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎中63%無(wú)需干預(yù)能自愈，自愈中位時(shí)間48個(gè)月。

目前關(guān)于小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎的治療方法仍充滿爭(zhēng)議。一部分學(xué)者認(rèn)為觀察、保守治療效果良好，屈伸鍛煉的有效率為77%～89%[15]，理療、被動(dòng)伸直鍛煉及支具固定被認(rèn)為能有助于緩解癥狀、增加指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，但單獨(dú)還是聯(lián)合應(yīng)用治療方法目前尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范[16]。但部分學(xué)者不主張保守治療, 因保守治療常導(dǎo)致患兒失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，最終出現(xiàn)病理性掌指關(guān)節(jié)炎。有報(bào)道[16]稱年齡≥3歲的患兒保守治療無(wú)效后再行手術(shù)治療，可導(dǎo)致患兒發(fā)生掌指關(guān)節(jié)殘留、永久性屈曲畸形的風(fēng)險(xiǎn)增加。但是另有報(bào)道[17]認(rèn)為患者年齡與手術(shù)效果無(wú)關(guān)。Watanabe等[18]認(rèn)為出生后觀察3年并不會(huì)影響患兒手術(shù)效果, 但患兒3 歲后手術(shù)前仍需經(jīng)過(guò)數(shù)個(gè)月矯正屈曲畸形的保守治療。Dunsmuir等[19]認(rèn)為即使年齡大于3歲的患兒仍可先行保守治療，若保守治療無(wú)效可再行手術(shù)治療，可完全矯正屈曲畸形。Ogino[2]建議對(duì)于5歲后癥狀無(wú)緩解的患者仍可手術(shù)松解。手術(shù)有開(kāi)放或經(jīng)皮松解A1滑車術(shù)兩種方式。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)通常在全身麻醉下作平行于掌指關(guān)節(jié)橫紋的平行切口。在A1滑車水平鈍性分離以免傷及指血管神經(jīng)束。顯露A1滑車后，銳性切開(kāi)，但勿切開(kāi)近側(cè)的交叉滑車以防止弓弦畸形。Notta結(jié)節(jié)術(shù)中可觸及但無(wú)需切除。手術(shù)治療失敗的主要原因是A1滑車松解不充分[20]。本研究中，我們?cè)趥鹘y(tǒng)手術(shù)單純松解A1滑車的同時(shí)切除部分增厚的鞘壁，以預(yù)防術(shù)后肌肉粘連。本研究中只有1例3歲以后接受手術(shù)的患兒術(shù)后殘留輕微屈曲畸形，后經(jīng)功能鍛煉、支具治療后痊愈，整體治療效果滿意。神經(jīng)血管束損傷是常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，但由于患兒年齡小，無(wú)法準(zhǔn)確表述術(shù)后患指感覺(jué)障礙情況，3歲以下的患兒很難判斷有無(wú)血管神經(jīng)損傷。即往報(bào)道[13]也較少涉及該并發(fā)癥，本研究中所有隨訪病例均無(wú)血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥。

綜上所述，A1滑車松解術(shù)治療小兒拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎效果滿意。

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