影像引導(dǎo)射頻消融術(shù)在腫瘤治療中的應(yīng)用進(jìn)展

李猛，李志艷，于曉玲(中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 00853;中國人民解放軍第30醫(yī)院)

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影像引導(dǎo)射頻消融術(shù)在腫瘤治療中的應(yīng)用進(jìn)展

李猛1,2，李志艷2，于曉玲1(1中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853;2中國人民解放軍第302醫(yī)院)

摘要：影像引導(dǎo)腫瘤射頻消融術(shù)已廣泛用于臨床，尤其在肝腫瘤治療方面取得確切療效，已成為繼手術(shù)切除、肝移植后又一根治性治療手段。隨著射頻消融設(shè)備及影像醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，拓展了射頻消融術(shù)臨床應(yīng)用范圍，在腎及腎上腺腫瘤、肺腫瘤、乳腺腫瘤和甲狀腺腫瘤等系統(tǒng)應(yīng)用方面亦取得較滿意療效。但作為局部治療手段，如何實現(xiàn)與其他治療手段如放射治療、化學(xué)治療、生物治療和基因治療等有機(jī)結(jié)合，最大限度發(fā)揮療效，提高其遠(yuǎn)期療效，仍有待探討。

關(guān)鍵詞：腫瘤；肝腫瘤；腎腫瘤；甲狀腺腫瘤；乳腺腫瘤；肺腫瘤；射頻消融術(shù)；影像學(xué)

影像引導(dǎo)射頻消融術(shù)(RFA)作為微創(chuàng)治療手段，同傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快和可重復(fù)治療等諸多優(yōu)點，成為臨床腫瘤局部治療重要手段和研究熱點。隨著RFA設(shè)備及影像醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，拓展了RFA臨床應(yīng)用范圍，在腎及腎上腺腫瘤、肺腫瘤、乳腺腫瘤和甲狀腺腫瘤等系統(tǒng)應(yīng)用方面亦取得較滿意療效。但作為局部治療手段，如何實現(xiàn)與其他治療手段如放射治療、化學(xué)治療、生物治療和基因治療等有機(jī)結(jié)合，最大限度發(fā)揮療效，提高其遠(yuǎn)期療效，仍有待探討?，F(xiàn)對影像引導(dǎo)RFA在臨床腫瘤治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展綜述如下。

1RFA治療腫瘤的原理及特點

RFA屬于局部治療，是目前國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的腫瘤熱消融治療手段。其治療原理為影像學(xué)(超聲、CT或MRI)引導(dǎo)下將RFA電極針插入腫瘤組織，通過電極將交變射頻波(460～500 kHz)引入腫瘤組織，使電極周圍組織中的離子和極性大分子振蕩撞擊摩擦生熱，將腫瘤區(qū)加熱至有效治療溫度范圍并維持一定時間以殺滅腫瘤細(xì)胞。細(xì)胞不可逆損傷依賴于時間和溫度，溫度在45～50 ℃之間可致細(xì)胞酶及膜通道變性，溫度達(dá)到55～100 ℃會導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白變性、血管充血并致不可逆細(xì)胞損傷。RFA電極中心溫度可達(dá)90～100 ℃，并向周圍組織傳遞，最終導(dǎo)致腫瘤組織蛋白質(zhì)凝固、變性以及細(xì)胞核固縮、碎裂與溶解而發(fā)生不可逆壞死[1]。此外，高溫造成的微血管和小動脈閉塞導(dǎo)致局部組織缺血性損傷，壞死組織最終通過分裂和吞噬被吸收進(jìn)而轉(zhuǎn)化為缺血性瘢痕組織，壞死物質(zhì)吸收作為內(nèi)源性制熱物，可激發(fā)機(jī)體免疫功能，進(jìn)而提高機(jī)體免疫力。RFA特點：一是直接作用于腫瘤組織，具有高效快速的優(yōu)勢；二是治療范圍局限于腫瘤及其周圍組織，對機(jī)體影響小，可反復(fù)使用。

2RFA在肝腫瘤治療中的應(yīng)用

作為肝腫瘤局部治療重要手段，RFA對小肝癌療效已得到充分認(rèn)可，同手術(shù)切除、肝移植并列為三大根治性治療手段。如今，不同類型消融針已應(yīng)用于臨床，包括內(nèi)置冷循環(huán)消融針、多彈頭集束消融針及組合消融針等，擴(kuò)展了RFA應(yīng)用范圍。超聲以實時、無放射性輻射等優(yōu)點，成為首選引導(dǎo)方式；但對肥胖患者，或腫瘤鄰近膈肌等超聲難以清晰顯示，可采用CT或MR引導(dǎo)；有研究將融合影像導(dǎo)航技術(shù)引入臨床，增強(qiáng)了對小腫瘤及困難部位腫瘤治療精準(zhǔn)性，拓寬了肝腫瘤RFA適應(yīng)證。 對直徑<5 cm肝癌，隨機(jī)對照臨床研究顯示，患者總生存率與手術(shù)切除相比無統(tǒng)計學(xué)差異，RFA并發(fā)癥更少[2]。Zhou等[3]通過Meta分析顯示，對直徑>3 cm腫瘤，手術(shù)切除患者生存率高于RFA；對直徑<3 cm腫瘤，療效與RFA相當(dāng)。陳敏山等[2]證實RFA療效與手術(shù)相近，特別對腫瘤直徑<3 cm小肝癌，RFA近期療效優(yōu)于手術(shù)切除，可達(dá)到根治性效果。并發(fā)癥方面，RFA相比手術(shù)更具優(yōu)勢，文獻(xiàn)報道[4]嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率2%～5.7%，病死率<1%，嚴(yán)重并發(fā)癥主要有肝膿腫、針道種植轉(zhuǎn)移、皮膚燒傷、膽管損傷和相鄰臟器熱損傷等。

對腫瘤較大(直徑>3 cm)、富血供及鄰近大血管肝癌，多采用RFA聯(lián)合治療，最常見的是聯(lián)合肝動脈化療栓塞(TACE)。研究顯示，碘油或藥物微球栓塞可減少局部血管造成的“熱沉效應(yīng)”，此外化療藥物亦可提高腫瘤殺傷效果[5]。有學(xué)者[6]則采用索拉非尼聯(lián)合RFA治療肝癌，取得較好療效。

隨著RFA設(shè)備和治療技術(shù)的發(fā)展，RFA已開始應(yīng)用于直徑>5cm肝腫瘤治療，而對位于鄰近胃腸、膈肌等部位肝腫瘤，可采用人工胸腹水或聯(lián)合其他治療以獲得較好療效[4]。

3RFA腎臟及腎上腺腫瘤治療中的應(yīng)用

手術(shù)切除是腎細(xì)胞癌治療金標(biāo)準(zhǔn)，但并發(fā)癥高。影像引導(dǎo)RFA是早期腎細(xì)胞癌治療手段之一，尤其適合年齡大或合并其他疾病患者；相比手術(shù)，RFA有并發(fā)癥少、保留腎功能、患者耐受好、恢復(fù)快等優(yōu)點[7]。Carrafiello等[8]采用RFA治療26例不適合手術(shù)腎細(xì)胞癌患者，平均年齡79歲，技術(shù)成功率和技術(shù)有效率分別達(dá)到100%、92.6%，無并發(fā)癥發(fā)生，18例治療當(dāng)天出院，相比手術(shù)可明顯縮短住院時間。Pieper等[9]對38例單發(fā)腎腫瘤行RFA，技術(shù)成功率為95%，2例發(fā)生腸穿孔和血胸，其3年、7年總生存率分別為73.4%和50.3%。Wah等[10]對200個腎腫瘤進(jìn)行治療，腫瘤直徑1～5.6 cm，技術(shù)成功率98.5%，平均隨訪46.1個月，5年總生存率和無瘤生存率分別為75.8%、93.5%；嚴(yán)重并發(fā)癥包括尿路損傷6例、腎盂皮膚瘺1例、急性腎小管壞死1例和膿腫2例，該研究認(rèn)為腫瘤直徑<3 cm及腫瘤外向生長是影響療效的兩個獨立因素。Cooper等[11]對RFA和手術(shù)切除對比研究，證實RFA是安全有效治療手段，且并發(fā)癥發(fā)生率低于手術(shù)，影響腎腫瘤RFA療效因素包括腫瘤大小、位置、消融時間和組織阻抗等，對直徑<3 cm腫瘤可實現(xiàn)一次性完全滅活，而對3～3.5cm腫瘤則需要多次消融，且腫瘤大小是RFA治療后局部復(fù)發(fā)重要預(yù)后因素。Cooper等[11]認(rèn)為外生型腎腫瘤療效要優(yōu)于中央型，后者主要因較大血管“熱沉效應(yīng)”導(dǎo)致消融不徹底，對此類腫瘤可先行栓塞再行RFA。

腎上腺腫瘤傳統(tǒng)治療以手術(shù)為主，但創(chuàng)傷較大，且部分患者因年齡、伴有其他疾病等原因不適行手術(shù)治療。近年有報道將RFA應(yīng)用于臨床治療，Szejnfeld等[12]治療11例良性功能性腎上腺腺瘤，10例得到完全消融，1例因緊鄰下腔靜脈而導(dǎo)致不完全消融，治療后患者基礎(chǔ)醛固酮水平得到顯著降低，收縮壓、舒張壓及平均血壓治療后1周顯著降低并在隨后隨訪中保持穩(wěn)定。Hasegawa等[13]對35例腎上腺轉(zhuǎn)移癌行RFA，輕微和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率分別為44%、8.3%，完全滅活率94%，隨訪期內(nèi)，8例發(fā)生局部腫瘤進(jìn)展，患者1、3和5年總生存率分別為75%、34%和30%。RFA對腎上腺腫瘤療效尚需大樣本、多中心臨床研究進(jìn)一步證實。

4RFA在甲狀腺腫瘤治療中的應(yīng)用

手術(shù)是治療甲狀腺腫瘤重要手段，但術(shù)后創(chuàng)傷較大、復(fù)發(fā)率高、甲狀腺功能損傷嚴(yán)重、患者需終身服藥、手術(shù)切口影響美觀等缺點。藥物治療僅對部分患者有效，且停藥后極易復(fù)發(fā)。RFA作為新治療方法，已廣泛用于甲狀腺腫瘤臨床治療。2012年，韓國甲狀腺放射學(xué)會推薦RFA作為良性甲狀腺腫瘤和甲狀腺復(fù)發(fā)癌治療手段，并建議“經(jīng)峽部穿刺法”和“移動消融技術(shù)”來保證技術(shù)安全性和有效性[14]。

Ugurlu等[15]對65個良性甲狀腺腫瘤行前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)，治療后患者吞咽困難、頸部包塊及異物感、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等癥狀均減輕或消失，6個月隨訪，結(jié)節(jié)平均縮小74%；少部分患者有疼痛感。Jang等[16]對PEI治療不理想20例囊性為主結(jié)節(jié)行RFA，治療后癥狀平均評分由4.8降至1.1，認(rèn)為RFA可作為PEI治療不理想囊性結(jié)節(jié)的替代治療手段。Park等[17]對16例無手術(shù)指征的復(fù)發(fā)性甲狀腺癌行RFA，平均直徑2.9 cm(0.7～4.8 cm)，治療后6例消融完全，9例消融不完全，1例失敗，消融不完全和失敗主要由于患者難以忍受疼痛、病灶嚴(yán)重鈣化或大血管包繞病灶。RFA在治療復(fù)發(fā)性甲狀腺癌方面，Shin等[18]對文獻(xiàn)進(jìn)行分析，指出超聲引導(dǎo)RFA治療復(fù)發(fā)性甲狀腺癌安全、有效，尤其適合手術(shù)高風(fēng)險或不能耐受手術(shù)患者，治療成功率75%～91.6%，局部腫瘤復(fù)發(fā)率0～25%；并發(fā)癥主要為治療區(qū)疼痛，另有皮膚燒傷、聲音改變等，而RFA造成的治療區(qū)疼痛數(shù)小時可緩解，亦可通過降低發(fā)射功率和深層次局部麻醉緩解。Kim等[19]研究表明，對直徑<2 cm復(fù)發(fā)性甲狀腺癌行RFA并與手術(shù)進(jìn)行對照，1年無瘤生存率兩組分別為96.0%和92.6%，3年無瘤生存率分別為92.2%和92.2%，兩組聲音嘶啞發(fā)生率分別為7.3%和9.0%，兩組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。

Wang等[20]采用超聲引導(dǎo)RFA治療8例共20個甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，治療后即刻超聲造影顯示所有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)得到完全消融，平均隨訪9.4個月，5個淋巴結(jié)消失，4個較前縮小80%，9個縮小50～80%，2個縮小少于50%；筆者認(rèn)為超聲引導(dǎo)RFA是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有效、安全治療手段。

并發(fā)癥方面，Baek等[21]通過多中心包括1 459例良性甲狀腺腫瘤研究顯示，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%；嚴(yán)重并發(fā)癥包括聲音改變15例、臂叢神經(jīng)損傷1例、腫瘤破裂3例和永久性甲狀腺機(jī)能減退1例；輕微并發(fā)癥包括血腫15例、皮膚燒傷4例、嘔吐9例。

5RFA在乳腺腫瘤治療中的應(yīng)用

RFA作為新的微創(chuàng)治療手段，主要應(yīng)用于小的局限性乳腺腫瘤，該手段具有疤痕小、最大范圍保留乳腺組織等優(yōu)點，獲得美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床[22]。Yamamoto等[23]對29例T1期乳腺癌行前瞻性研究，顯示完全消融率92.3%；并發(fā)癥方面，3例出現(xiàn)皮膚燒傷，1例出現(xiàn)慢性肉芽腫性乳腺炎。Waaijer等[24]采用新型單針雙極射頻治療系統(tǒng)，對15例乳腺癌進(jìn)行治療，證實RFA對直徑≤2 cm浸潤性乳腺癌是安全、有效的。Yoshinaga等[25]對14例浸潤性導(dǎo)管癌行超聲引導(dǎo)RFA，腫瘤直徑0.6～2.0 cm，中位隨訪39.9個月，所有病灶消融完全且無復(fù)發(fā)。Medina-Franco等[26]進(jìn)行多中心Ⅱ期臨床研究，超聲引導(dǎo)下RFA 25例，病灶直徑0.9～3.8 cm，平均消融時間11 min，19個病灶完全滅活，無并發(fā)癥發(fā)生；完全消融率方面，直徑<2 cm組為92.8%顯著高于直徑>2 cm組54.5%。

6RFA在肺腫瘤治療中的應(yīng)用

外科是治療早期肺癌首選手段，但僅有20%～30%肺癌患者適合手術(shù)，局部消融已成為肺腫瘤臨床治療重要手段，相比其他治療，RFA有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快、操作相對簡單、適用范圍廣等優(yōu)勢。臨床研究表明，對早期無手術(shù)指征的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)，RFA治療后患者1、3和5年生存率分別為90%、70%和50%，病死率小于2%[27]。Duppy等[28]對54例不能行手術(shù)的IA期NSCLC行RFA，治療后患者肺功能試驗未受到影響，其1、2年生存率分別為86.3%、69.8%，局部腫瘤進(jìn)展率分別為31.1%、40.2%。并發(fā)癥方面，Kashima等[29]對420例肺腫瘤1 000次RFA行回顧性分析，病死率0.4%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率9.8%，包括無菌性胸膜炎(2.3%)、肺炎(1.8%)、肺膿腫(1.6%)、出血(1.6%)、氣胸(1.6%)種植轉(zhuǎn)移(0.1%)和膈肌損傷(0.1%)。雖然RFA在治療肺腫瘤臨床療效方面取得較滿意結(jié)果，但相比手術(shù)、立體定向放射治療等手段，其有效性和安全性仍需大樣本、多中心隨機(jī)對照研究進(jìn)行證實。

7RFA在脊柱轉(zhuǎn)移癌治療中的應(yīng)用

Anchala等[30]對92例128個脊柱轉(zhuǎn)移瘤行RFA，技術(shù)成功率100%，無并發(fā)癥及熱損傷發(fā)生，研究證實患者治療后1周、1個月和6個月VAS疼痛評分明顯降低；認(rèn)為RFA是治療脊柱轉(zhuǎn)移癌安全、有效治療手段，可應(yīng)用于減輕患者痛苦。

綜上所述，影像引導(dǎo)RFA作為一種局部治療手段，在肝、腎等臟器腫瘤治療方面已取得確切臨床療效，并有良好的應(yīng)用前景。但如何根據(jù)腫瘤形態(tài)及大小，實現(xiàn)一次性整體滅活瘤灶而不過度損毀周邊肝組織；如何與多種影像學(xué)相結(jié)合，做到精確布針和精準(zhǔn)消融；RFA作為局部治療手段，如何實現(xiàn)與其他治療手段如放射治療、化學(xué)治療、生物治療和基因治療等有機(jī)結(jié)合，最大限度發(fā)揮療效，提高其遠(yuǎn)期療效。上述諸多問題仍有待解決。

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(收稿日期：2015-08-20)

中圖分類號：R730.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1002-266X(2016)13-0102-04

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.040

通信作者：李志艷(E-mail：lzyyuer@sina.com)

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目(81471680)。