微型解剖鎖定板聯(lián)合on-table技術(shù)治療MasonⅢ型橈骨頭骨折

曲新強(qiáng)，刁雷鵬，趙　剛，王五洲，王劍利

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微型解剖鎖定板聯(lián)合on-table技術(shù)治療MasonⅢ型橈骨頭骨折

曲新強(qiáng)，刁雷鵬，趙剛，王五洲，王劍利

[關(guān)鍵詞]on-table技術(shù)；解剖鎖定板；MasonⅢ型；橈骨頭；骨折

對(duì)于橈骨頭骨折中的MasonⅢ型，傳統(tǒng)的橈骨頭切除術(shù)易造成肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、腕部疼痛、肌力減退、橈骨近端移位等并發(fā)癥，現(xiàn)多采用內(nèi)固定重建或假體置換的方法治療，而假體置換存在價(jià)格昂貴，遠(yuǎn)期效果不確定等因素。筆者所在科應(yīng)用ontable技術(shù)聯(lián)合微型解剖鎖定板治療MasonⅢ型橈骨頭骨折取得較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年12月—2015 年1月筆者所在科收治17例橈骨頭MasonⅢ型骨折患者。其中男11例，女6例；年齡23～65歲，平均37歲。受傷原因：高處墜落傷3例，車(chē)禍損傷5例，摔傷9例。所有患者均在傷后1 w內(nèi)予以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，隨訪時(shí)間為12～26個(gè)月（平均18個(gè)月）。

1.2手術(shù)方法入選17例患者均采用臂叢麻醉，患者取仰臥位，上肢外展放置可透視手術(shù)方桌，常規(guī)消毒患肢，氣囊止血帶壓力30 kPa。手術(shù)切口均為標(biāo)準(zhǔn)Kocher入路，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、淺深筋膜，前臂充分旋前，盡量躲避骨間背神經(jīng)，避免損傷。切開(kāi)環(huán)狀韌帶，即可暴露橈骨頭及其頸部，為顯露充分，可部分切斷旋后??；將橈骨頭安全區(qū)骨折塊以0.8mm克氏針提前鉆孔標(biāo)記后，取出橈骨頭骨折塊，包括與橈骨近端有少量殘存組織相連的骨折塊；取出后將橈骨頭所有骨折塊放置在手術(shù)臺(tái)上，精確解剖復(fù)位，非常小骨折塊可去除，0.8mm克氏針臨時(shí)固定后，橈骨頭微型解剖鎖定板放置在提前標(biāo)記的后外側(cè)安全區(qū)，以鎖定螺釘固定牢固橈骨頭與解剖板，直視下通過(guò)鋼板將橈骨頭與橈骨干解剖復(fù)位并牢固固定，C臂透視，見(jiàn)解剖板及骨折位置良好，沖洗切口，放置負(fù)壓引流管，縫合關(guān)節(jié)囊，如果有側(cè)副韌帶損傷同時(shí)修復(fù)，關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后使用襯墊較柔軟的上臂后托固定肘關(guān)節(jié)于伸直位，可以減輕腫脹[1]；早期功能鍛煉，收縮肌肉、肩關(guān)節(jié)抬舉，石膏托固定3 d后，開(kāi)始肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉；術(shù)后2 w開(kāi)始主動(dòng)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，前臂旋前、肘關(guān)節(jié)屈曲90°可拆卸的后方支具至多使用3～4 w；術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素48h，口服吲哚美辛3 w；引流量＜30 ml/d后拔除引流管。

1.4療效評(píng)價(jià)按照Broberg和Morrey的肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)患者肘關(guān)節(jié)及前臂的屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度、穩(wěn)定性、肌肉力量、主觀疼痛情況，滿分為100分，95～100分為優(yōu)，80～94分為良，60～79分為一般，0～59分為差。同時(shí)隨訪橈骨頭骨折愈合情況、有無(wú)壞死，有無(wú)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化等并發(fā)癥。

2　結(jié)果

本組17例均獲得隨訪，平均86分（65～100分）。肘關(guān)節(jié)屈曲平均110°（92～135°），伸直平均15° （0～25°），旋前平均55°（20～75°），旋后平均51°（15～75°）。其中優(yōu)11例，良4例，一般2例，優(yōu)良率88.2％。1例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)異位骨化，1例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3　討論

橈骨頭骨折占成人肘部骨折的17％～19％，在成人骨折中占1.7％～5.4％[3]。Mason分型為臨床上最為常用的橈骨頭骨折分型方法，依據(jù)骨折移位程度將橈骨頭骨折分為4型，其中Ⅲ型為橈骨頭粉碎性骨折。橈骨頭的完整性對(duì)維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有重要作用[4]。橈骨頭具有傳導(dǎo)肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱應(yīng)力、維持肘關(guān)節(jié)、前臂骨間膜及下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用。在肘關(guān)節(jié)較復(fù)雜損傷時(shí)，多同時(shí)伴有不同程度的側(cè)副韌帶[5，6]、骨間膜的損傷。李武等報(bào)道l0例MasonⅢ型骨折中的7例前臂骨間膜損傷，3例為中央束斷裂，4例為膜部損傷[7]；傳統(tǒng)方法多傾向于將橈骨頭切除，與橈骨頭內(nèi)固定相比較，橈骨頭切除早期肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但手術(shù)保留橈骨頭的遠(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定及功能好于橈骨頭切除者[8]。切除后出現(xiàn)很多問(wèn)題，諸如下尺橈關(guān)節(jié)不同程度脫位、腕三角纖維軟骨盤(pán)的損傷、腕關(guān)節(jié)疼痛及無(wú)力、前臂旋轉(zhuǎn)和肘關(guān)節(jié)屈曲功能障礙、肘關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定、提攜角增加、遠(yuǎn)期的尺神經(jīng)癥狀等，故現(xiàn)多不采用橈骨頭切除術(shù)，盡量行內(nèi)固定保留或者假體置換；假體置換早起的肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分與內(nèi)固定無(wú)明顯差異，但假體價(jià)格昂貴，術(shù)后假體松動(dòng)、下沉、磨損、組織相容性、與周?chē)P(guān)節(jié)不匹配等問(wèn)題易出現(xiàn)[9]。

橈骨頭骨折MasonⅢ型屬于關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，關(guān)節(jié)面移位＞2mm，理應(yīng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)解剖位置，而在肘關(guān)節(jié)部位切開(kāi)暴露橈骨頭因有橈神經(jīng)深支及前側(cè)血管神經(jīng)限制，開(kāi)窗小，暴露有限，操作空間狹小，于該部位連帶軟組織及相關(guān)骨塊解剖復(fù)位相當(dāng)困難，如果簡(jiǎn)單的固定治療往往關(guān)節(jié)面不平整，造成后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，前臂旋轉(zhuǎn)功能?chē)?yán)重障礙[10]；而解剖鎖定板在近關(guān)節(jié)骨折中有其獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。

On-table重建技術(shù)臨床報(bào)道較少，Businger報(bào)道應(yīng)用On-table重建技術(shù)治療橈骨頭MasonⅢ型骨折取得了較好的臨床療效[11]，國(guó)內(nèi)也有相關(guān)技術(shù)應(yīng)用報(bào)告[12，13]。on-table技術(shù)聯(lián)合微型解剖鎖定板操作要點(diǎn)：（1）采用Kocher入路，自肘肌與尺側(cè)腕伸肌之間進(jìn)入，將前臂放置在可透視手術(shù)臺(tái)上，充分旋前使得骨間背神經(jīng)遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)，切開(kāi)環(huán)狀韌帶和部分旋后肌，充分暴露橈骨頭和橈骨頸；（2）暴露骨折部位后，首先標(biāo)記橈骨頭及頸部安放微型鎖定解剖板的“安全區(qū)”骨塊及部位，以便后期橈骨頭復(fù)位后解剖板放置在正確的位置及易于解剖復(fù)位頭頸部，避免反復(fù)操作造成不必要的損傷、骨量丟失等，致使骨折塊及頸部無(wú)法解剖復(fù)位；（3）術(shù)中完全取出橈骨頭所有骨折塊，包括與周?chē)杏胁糠周浗M織或者少量骨質(zhì)相連的骨折塊，因骨折塊小、易碎裂及改變形狀，切勿暴力操作；（4）將取出的骨折塊在手術(shù)臺(tái)上直視下解剖復(fù)位，較小骨折塊可結(jié)合0.8mm克氏針臨時(shí)固定，或者Herbert釘進(jìn)行埋頭固定小骨折塊，一次成功，避免多次復(fù)位及穿針，導(dǎo)致骨塊碎裂；然后以鎖定螺釘將微型鎖定解剖板牢固固定在已解剖復(fù)位的橈骨頭安全區(qū)；（5）將橈骨頭及已經(jīng)固定為一體的微型鎖定解剖板放置入手術(shù)切口內(nèi)，沿前期標(biāo)記線將解剖板固定在橈骨遠(yuǎn)端主干，達(dá)到解剖復(fù)位并牢固固定；（6）如有側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊、環(huán)狀韌帶損傷時(shí)，應(yīng)同時(shí)給予修復(fù)；（7）術(shù)中徹底止血，沖洗干凈，減少術(shù)后可能出現(xiàn)的異位骨化發(fā)生。

筆者應(yīng)用on-table技術(shù)可達(dá)到橈骨頭的解剖復(fù)位，聯(lián)合微型解剖鎖定板行牢固內(nèi)固定，術(shù)后早期活動(dòng)，以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)伸屈和前臂旋轉(zhuǎn)功能。術(shù)后給予預(yù)防并發(fā)癥、定期指導(dǎo)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)及前臂的功能鍛煉。本組結(jié)果顯示，入選病例所有骨折均愈合，術(shù)后功能恢復(fù)總體良好，僅1例出現(xiàn)異位骨化，1例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

筆者認(rèn)為On-table重建技術(shù)聯(lián)合微型解剖鎖定板治療MasonⅢ型橈骨頭骨折有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)：（1）On-table使手術(shù)操作范圍從狹小的肘關(guān)節(jié)腔內(nèi)擴(kuò)大到手術(shù)臺(tái)面上，利于術(shù)者操作及復(fù)位器械的應(yīng)用，節(jié)省手術(shù)復(fù)位時(shí)間，減少術(shù)中出血，有效減少術(shù)后感染、異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生概率；（2）可精準(zhǔn)的解剖復(fù)位骨折斷端，重建平整的橈骨頭頂部及周緣關(guān)節(jié)面；（3）多枚鎖定螺釘相互交叉固定，可牢固地固定相應(yīng)骨折斷端；（4）微型解剖鎖定板因其外形設(shè)計(jì)符合解剖形態(tài)，可以將橈骨頭、頸重建完整的解剖形態(tài)，甚至可以將粉碎嚴(yán)重的骨塊進(jìn)行復(fù)位固定；（5）相比普通預(yù)彎鋼板，鎖定板及鎖定螺釘因能給予關(guān)節(jié)面以持久牢固的支撐和固定，能避免因骨質(zhì)吸收導(dǎo)致的螺釘松動(dòng)、脫出，從而達(dá)到早期鍛煉的目的，獲得更好的預(yù)后。

綜上所述，采用on-table技術(shù)聯(lián)合微型解剖鎖定板治療MasonⅢ型橈骨頭骨折可獲得良好的臨床療效，但若骨折粉碎嚴(yán)重難以復(fù)位固定，可考慮行橈骨頭置換術(shù)。

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[2015-11-14收稿，2015-12-12修回]

[本文編輯：宋敏]

[中圖分類號(hào)]R683.41

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.015

[作者單位]261021山東濰坊，解放軍89醫(yī)院創(chuàng)傷骨四科（曲新強(qiáng)，刁雷鵬，趙剛，王五洲，王劍利）