手十二井穴刺絡(luò)放血、薏苡仁鼻飼聯(lián)合亞低溫對重型顱腦創(chuàng)傷影響的臨床療效評價的初步研究

張靜莎郭 義耿連岐（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津，30093；天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津，300457）

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手十二井穴刺絡(luò)放血、薏苡仁鼻飼聯(lián)合亞低溫對重型顱腦創(chuàng)傷影響的臨床療效評價的初步研究

張靜莎1，2郭 義1耿連岐2
（1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津，300193；2天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津，300457）

摘要本研究采用循證醫(yī)學(xué)的思路和方法，遵循隨機(jī)對照試驗原則進(jìn)行設(shè)計，收集了56例急性重型顱腦創(chuàng)傷患者的病例，以觀察手十二井穴刺絡(luò)放血、薏苡仁鼻飼對重型顱腦創(chuàng)傷患者GCS評分的影響。我們的研究發(fā)現(xiàn)：手十二井穴放血、薏苡仁鼻飼有改善重型顱腦創(chuàng)傷患者意識狀態(tài)的作用趨勢，有升高sTBI患者收縮期血壓的作用趨勢。本研究在治療期間未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)和不良事件。

關(guān)鍵詞手十二井穴放血；薏苡仁鼻飼；重型顱腦創(chuàng)傷；GCS評分；PBSS評分

Clinical Evaluation of Treating Severe Traumatic Brain Injury by Pricking Blood on 12 Hand Well Acupoints and Nasal Feeding Coix Seed with Mild Hypothermia

Zhang Jingsha1，2，Guo Yi1，Geng Lianqi2
（1 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，2 Tianjin Binhai New Area Chinese Medicine Hospital）

Abstract Based on the evidence based medicinal methods and random control trial's principles，this study collected 56 cases of severe traumatic brain injury（TBI）patients and observed the GCS evaluation of the TBI patients after treated by pricking blood on 12 hand well acupoints and nasal feeding Coix Seed. It was found that the treatment had the tendency of improving the consciousness status of the patients and elevating patients'systolic blood pressure. No adverse reaction and events were found during the treatment.

Key Words Pricking blood on twelve hand well acupoints；Nasal feeding coixenolide；Sever traumatic brain injury；Glasgow Coma Scale；The Pittsburgh Brain Stem Score

顱腦創(chuàng)傷（Traumatic Brain Injury，TBI），是現(xiàn)代社會威脅人類生命的主要疾患之一，該病死亡率和致殘率相當(dāng)高，而重型顱腦創(chuàng)傷（Sever Traumatic Brain Injury，sTBI）的死亡率更高，約為24%～60%，其存活者中仍有30%～70%的患者成為嚴(yán)重殘疾，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，給社會造成很大負(fù)擔(dān)。TBI是由原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷組成的雙重?fù)p傷。原發(fā)性腦損傷最突出的表現(xiàn)就是創(chuàng)傷后昏迷，繼發(fā)性腦損傷常見的是腦水腫。腦水腫的主要危害是使顱內(nèi)壓增高，甚至引起腦移位和腦疝，是導(dǎo)致死亡和致殘的主要原因之一［1］。目前，西醫(yī)對于創(chuàng)傷后昏迷和繼發(fā)性腦水腫的治療方式主要是藥物保守治療，同時配合高壓氧和外科手術(shù)干預(yù)等。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，sTBI患者的臨床救治取得了一定的進(jìn)展，目前證實亞低溫治療可以降低顱內(nèi)壓，降低病死率，具有確切的腦保護(hù)作用，并可以改善預(yù)后［2-6］，但其救治效果仍不甚理想。

中醫(yī)藥是一座偉大的寶庫，在其中有不少具有急救作用的治療措施和腦保護(hù)功效的藥物。手十二井穴刺絡(luò)放血自古以來就是最常用的急救方法，薏苡仁具有利水滲濕的功效，因此本研究以亞低溫為基礎(chǔ)治療，將具有腦保護(hù)作用的井穴放血和薏苡仁運(yùn)用于重型顱腦創(chuàng)傷的救治中，以期充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，為中西醫(yī)結(jié)合救治sTBI患者提供新的思路。

1　研究方法

1. 1 研究對象 本研究的患者來自2011年4月至2012年4月期間武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦系科亞低溫治療中心（MHTC）重型顱腦創(chuàng)傷住院患者，且符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合重型顱腦損傷西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）年齡為15～65歲。3）受傷后24 h內(nèi)入院。

1. 3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）急性重型顱腦創(chuàng)傷患者伴有其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷；2）心肺肝腎等臟器功能衰竭者；3）孕婦及哺乳期婦女。

1. 4 隨機(jī)方法的產(chǎn)生 使用SARS軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，患者被納入后，由專人負(fù)責(zé)隨機(jī)方案的分配。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11. 5版本統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，實驗結(jié)果以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，各組間比較采用單因素方差分析，P＜0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　研究內(nèi)容

2. 1 分組給藥 將收集的急性重型顱腦創(chuàng)傷患者，隨機(jī)分為A1對照組：采用低溫治療＋常規(guī)治療；A2治療1組：亞低溫加薏苡仁鼻飼治療；A3治療2組：亞低溫加井穴刺絡(luò)放血；A4治療3組：亞低溫加薏苡仁鼻飼配合井穴放血。治療療程為1周。治療1組薏苡仁沖劑鼻飼給藥1次／d，連續(xù)7 d，根據(jù)中華藥典及前期動物實驗結(jié)果將薏苡仁的原藥用量定為60 g／d，兌水100 mL沖調(diào)鼻飼給藥。治療2組患者入院后24 h內(nèi)進(jìn)行第一次手十二井穴刺絡(luò)放血，進(jìn)入ICU后，常規(guī)治療基礎(chǔ)上，每日手十二井穴刺絡(luò)放血治療1次，連續(xù)7 d；治療3組治療時間和頻次同治療1、2組。

2. 2 井穴放血的標(biāo)準(zhǔn)化操作（Standard Operating Procedures，SOP） 1）消毒：醫(yī)者手消毒：針刺前醫(yī)者先用肥皂水將手洗刷干凈，再用75%的酒精棉球擦拭后，方可持針操作。針刺部位消毒：針刺部位局部皮膚用75%的酒精棉球擦拭消毒，擦拭時應(yīng)從中心向外繞圈消毒。2）操作：以同一型號的采血針刺井穴放血，先右手后左手，次序為：少商、商陽、中沖、關(guān)沖、少沖、少澤。井穴定位參照2008年世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)《針灸經(jīng)穴定位》的國際標(biāo)準(zhǔn)。針刺前先推按被刺穴位，使血液積聚于針刺部位，經(jīng)常規(guī)梢毒后，左手拇、食、中三指夾緊被刺部位或穴位，右手持針，對準(zhǔn)穴位迅速刺入規(guī)定深度（2 mm），隨即將針退出，輕輕擠壓針孔周圍，放血量最少2滴／穴（約0. 25 mL／穴），然后用消毒棉球或棉簽按壓針孔。

2. 3 結(jié)局指標(biāo)和觀察時點 1）生命體征：體溫、呼吸、心率、血壓。監(jiān)測1～7 d。2）顱腦功能狀態(tài)指標(biāo)：顱內(nèi)壓觀察1～7 d。3）Glasgow意識障礙量表（GCS）每天評價1次，連續(xù)7 d。

3　結(jié)果

3. 1 入組評估 本研究各組患者的年齡分布均衡，對研究結(jié)果沒有影響。入組前心率、血壓、呼吸、體溫等生命體征的基礎(chǔ)值及顱內(nèi)壓、GCS評分、PBSS評分各組分布均勻，各組間比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0. 05），各組間具有同等的可比條件。見表1。

表1　入組患者各指標(biāo)的基線值（±s）

表1　入組患者各指標(biāo)的基線值（±s）

分組　　年齡（歲）心率（次／分）舒張壓（mmHg）收縮壓（mmHg）對照組　44. 3±13. 04 89. 15±19. 08 76. 2±15. 58　 138. 9±16. 36薏苡仁組　37. 4±12. 88 94. 70±22. 46 78. 0±20. 69　 133. 1±25. 03井穴組　42. 5±7. 79　 87. 08±33. 06 68. 5±11. 21　 127. 3±21. 76薏苡仁井穴組39. 5±15. 74 92. 86±23. 42 83. 9±10. 25　 141. 4±18. 05分組　　呼吸（次／分）體溫（℃）顱內(nèi)壓（mmHg）　GCS評分PBSS 評分對照組　18. 62±47. 0 36. 6±0. 32 15. 88±8. 23 6. 31±1. 65 7. 50±1. 27薏苡仁組　18. 60±4. 60 36. 8±0. 40 13. 31±5. 78 6. 00±1. 94 8. 00±2. 24井穴組　16. 75±4. 92 36. 9±0. 28 14. 31±13. 58 5. 67±2. 15 7. 92±2. 43薏苡仁井穴組15. 21±4. 10 36. 9±0. 22 14. 86±6. 82 5. 79±1. 89 7. 54±1. 66

3. 2 第1天GCS評分差值比較（Δ1＝1-0） 在治療第1天雖然各組間比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0. 05），但是從圖上可以看出井穴放血組的GCS評分有高于對照組的趨勢，提示井穴放血有提高sTBI患者GCS評分的趨勢，說明井穴放血對sTBI患者有促醒作用。薏苡仁組尚未顯示治療作用，薏苡仁加井穴組尚未發(fā)現(xiàn)協(xié)同作用。見圖1。

表2　入院第1天不同干預(yù)措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ±s）

表2　入院第1天不同干預(yù)措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ±s）

組別　　例數(shù)　GCS 評分差值對照組16　0. 06±2. 407薏苡仁組　13　0. 15±0. 555井穴放血組　13　1. 08±1. 553薏苡仁＋井穴放血組14　0. 14±0. 535

圖1　入院第1天不同干預(yù)措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ±s）

3. 3 第2天GCS評分差值的比較（Δ2＝2-0）治療第2天，各組間比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0. 05），由圖上可以看出，井穴放血組的GCS評分仍有高于對照組的趨勢，提示井穴放血有改善sTBI患者意識狀態(tài)的作用趨勢。薏苡仁組和薏苡仁加井穴組尚未顯示出治療作用。見圖2。

表3　入院第2天不同干預(yù)措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ2±s）

表3　入院第2天不同干預(yù)措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ2±s）

組別　　例數(shù)　GCS 評分差值對照組16　0. 63±2. 407薏苡仁組　13　0. 38±0. 555井穴放血組　13　1. 69±1. 553薏苡仁＋井穴放血組14　0. 29±0. 535

圖2　入院第2天不同干預(yù)措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ2±s）

3. 4 第3天GCS評分差值的比較（Δ3＝3-0）治療第3天，各組間比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0. 05），但是井穴放血組的GCS評分仍顯示出了高于對照組的趨勢，提示井穴放血對sTBI患者的意識狀態(tài)有改善的作用趨勢。薏苡仁組和薏苡仁加井穴組尚未顯示出明顯的治療作用。見圖3。

表4　入院第3天不同干預(yù)措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ3±s）

表4　入院第3天不同干預(yù)措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ3±s）

組別　　例數(shù)　GCS 評分差值對照組16　1. 56±4. 690薏苡仁組　13　1. 62±1. 660井穴放血組　13　3. 17±2. 691薏苡仁＋井穴放血組　14　0. 43±1. 869組別　　（例數(shù)）　GCS 評分差值對照組　A1（16）1. 56±4. 690薏苡仁組　A2（13）　1. 62±1. 660井穴放血組　A3（13）　3. 17±2. 691薏苡仁＋井穴放血組　A4（14）0. 43±1. 869

圖3　入院第3天不同干預(yù)措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ3±s）

表5　入院第4天不同干預(yù)措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ4±s）

表5　入院第4天不同干預(yù)措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ4±s）

組別　　例數(shù)　GCS 評分差值對照組16　1. 13±4. 291薏苡仁組　13　2. 38±2. 468井穴放血組　13　4. 00±3. 104薏苡仁＋井穴放血組　14　1. 15±2. 154組別　?。ɡ龜?shù)）　GCS 評分差值對照組　A1（16）1. 13±4. 291薏苡仁組　A2（13）　2. 38±2. 468井穴放血組　A3（13）　4. 00±3. 104薏苡仁＋井穴放血組　A4（14）1. 15±2. 154

圖4　入院第4天不同干預(yù)措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ4±s）

表6　入院第5天不同干預(yù)措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ5±s）

表6　入院第5天不同干預(yù)措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ5±s）

組別　　例數(shù)　GCS 評分差值對照組16　1. 63±5. 303薏苡仁組　13　3. 08±2. 900井穴放血組　13　3. 23±4. 323薏苡仁＋井穴放血組　14　0. 86±2. 476組別　　（例數(shù)）　GCS 評分差值對照組　A1（16）1. 63±5. 303薏苡仁組　A2（13）　3. 08±2. 900井穴放血組　A3（13）　3. 23±4. 323薏苡仁＋井穴放血組　A4（14）0. 86±2. 476

圖5　入院第5天不同干預(yù)措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ5±s）

表7　入院第6天不同干預(yù)措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ6±s）

表7　入院第6天不同干預(yù)措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ6±s）

組別　　例數(shù)　GCS 評分差值對照組16　0. 88±5. 045薏苡仁組　13　2. 77±3. 919井穴放血組　13　3. 46±4. 313薏苡仁＋井穴放血組　14　0. 71±2. 644組別　?。ɡ龜?shù)）　GCS 評分差值對照組　A1（16）0. 88±5. 045薏苡仁組　A2（13）　2. 77±3. 919井穴放血組　A3（13）　3. 46±4. 313薏苡仁＋井穴放血組　A4（14）0. 71±2. 644

圖6　入院第6天不同干預(yù)措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ6±SD）

表8　入院第7天不同干預(yù)措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ7±s）

表8　入院第7天不同干預(yù)措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ7±s）

組別　　例數(shù)　GCS 評分差值對照組16　0. 63±5. 500薏苡仁組　13　3. 00±3. 851井穴放血組　13　2. 46±5. 348薏苡仁＋井穴放血組　14　1. 07±3. 025組別　　（例數(shù)）　GCS 評分差值對照組　A1（16）0. 63±5. 500薏苡仁組　A2（13）　3. 00±3. 851井穴放血組　A3（13）　2. 46±5. 348薏苡仁＋井穴放血組　A4（14）1. 07±3. 025

圖7　入院第7天不同干預(yù)措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δ7±s）

表9　入院后7 d不同干預(yù)措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δn±s）

表9　入院后7 d不同干預(yù)措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δn±s）

分組1 d　2 d　3 d　4 d　5 d　6 d　7 d A1　 0. 06±2. 407　 0. 63±2. 407　 1. 56±4. 690　 1. 13±4.291　 1. 63±5. 303　 0. 88±5. 045　 0. 63±5. 500 A2　 0. 15±0. 555　 0. 38±0. 555　 1. 62±1. 660　 2. 38±2. 468　 3. 08±2. 900　 2. 77±3. 919　 3. 00±3. 851 A3　 1. 08±1. 553　 1. 69±1. 553　 3. 17±2. 691　 4. 00±3. 104　 3. 23±4. 323　 3. 46±4. 313　 2. 46±5. 348 A4　 0. 14±0. 535　 0. 29±0. 535　 0. 43±1. 869　 1. 15±2.154　 0. 86±2. 476　 0. 71±2. 644　 1. 07±3. 025

圖8　入院后7 d不同干預(yù)措施對sTBI患者GCS評分差值的影響（Δn±SD）

4　結(jié)論

入組患者的生命體征在治療期間總體穩(wěn)定，各組患者沒有出現(xiàn)不良事件和不良反應(yīng)，提示各干預(yù)手段相對安全；手十二井穴放血、薏苡仁鼻飼有提高sTBI患者GCS評分的作用趨勢；各干預(yù)組的干預(yù)措施對重型顱腦創(chuàng)傷患者的體溫、心率、呼吸、舒張期血壓基本沒有影響；井穴加薏苡仁組在第2天、第7天時，收縮壓高于對照組，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0. 05），提示，井穴加薏苡仁有升高收縮期血壓的作用。

5　討論

5. 1 中醫(yī)對顱腦創(chuàng)傷的認(rèn)識 近年來有學(xué)者［7］提出顱腦水瘀互結(jié)是創(chuàng)傷后腦水腫的主要病機(jī)特點。中醫(yī)對顱腦創(chuàng)傷早有論述，在國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中［8］統(tǒng)稱為“頭部內(nèi)傷”。而現(xiàn)代對重型顱腦創(chuàng)傷的認(rèn)識多遵從古代文獻(xiàn)，如趙曉平等［9］認(rèn)為TBI的病機(jī)主要是氣血瘀滯、腦竅閉阻，病理基礎(chǔ)主要是瘀阻腦絡(luò)。中醫(yī)認(rèn)為，腦為元神之府，精氣之聚，諸陽之會，亦為髓海。一旦被外力撞擊，必致精傷髓搖，神志失守，清陽悶閉，氣郁暴厥，靈性喪失，出現(xiàn)氣機(jī)逆亂，陰陽失衡，血脈寮滯，苑于髓海，氣塞痰生，蒙蔽清竅，發(fā)為昏迷，即中醫(yī)骨傷科所謂的損傷昏厥［10］。

5. 2 中西醫(yī)結(jié)合的方法治療重型顱腦創(chuàng)傷 從中西醫(yī)結(jié)合角度治療顱腦損傷，能明顯緩解臨床癥狀，提高臨床療效；能明顯改善GCS評分和GOS預(yù)后分級評分，加快昏迷患者蘇醒，并在一定程度上降低傷殘率，改善患者的預(yù)后［11］。并且對顱腦創(chuàng)傷創(chuàng)傷性腦缺血有顯著的防治效果［12］。中藥在治療重型顱腦創(chuàng)傷方面發(fā)揮著重要的作用，急性期能促進(jìn)患者神志清醒，改善昏迷程度，縮短其昏迷時間；在預(yù)防并發(fā)癥方面也顯示出明顯的優(yōu)勢［13-15］。在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用活血化瘀類中藥注射液能提高中重型顱腦損傷患者的療效，起到能保護(hù)神經(jīng)元的作用［16-17］。井穴急救促醒是古代常用之法，對病程24 h內(nèi)的重型顱腦創(chuàng)傷昏迷患者具有較好的促醒作用［18-19］。其作用機(jī)理在于出惡血、通經(jīng)脈、調(diào)血?dú)?，改變?jīng)絡(luò)中氣血運(yùn)行不暢的病理變化，從而達(dá)到調(diào)整臟腑氣血功能的作用。

本次研究的不足主要體現(xiàn)在對病例觀察的時間不夠長，研究的病例數(shù)明顯偏少。將來，延長觀察時間，增大樣本例數(shù)或許組間差異會有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究入組患者的病情較危重，在研究中沒有記錄患者的病情進(jìn)展情況，這將在今后更深入的研究中得到補(bǔ)充。

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（2015 -06 -19收稿 責(zé)任編輯：張文婷）

中圖分類號：R246；R2-03

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10. 3969／j. issn. 1673 -7202. 2016. 03. 037

通信作者：耿連岐（1974. 06—），男，本科，副主任醫(yī)師，科室主任，研究方向：針灸臨床，E-mail：genglianqi＠163. com

作者簡介：張靜莎（1984. 12—），女，碩士研究生，主治醫(yī)師，住院醫(yī)師，研究方向：針灸臨床，E-mail：zhangjingsha＠126. com