基于博弈論的家庭醫(yī)生簽約制度發(fā)展探究

王怡丹

摘 要：隨著改革目標(biāo)“到2020年力爭每個(gè)家庭擁有一名合格簽約醫(yī)生”的提出，制度推廣更是被提上實(shí)踐日程。本文利用博弈論分析方法從理論層面探討家庭醫(yī)生簽約制度在醫(yī)患矛盾解決中的作用，結(jié)合制度背景與實(shí)施現(xiàn)狀，就該制度發(fā)展前景提出思考。

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生簽約制度；醫(yī)患矛盾；博弈論

一、家庭醫(yī)生簽約制度的含義

家庭醫(yī)生簽約制度是指通過簽約合同的方式，使每一戶家庭或者每一位居民都與一位具備家庭醫(yī)生資格的全科醫(yī)生建立長期穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，它不僅僅包括疾病的診治，更是一份全方位、全過程的健康護(hù)理契約。家庭醫(yī)生簽約制度是醫(yī)療行業(yè)分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)。家庭醫(yī)生是基層首診職能的承擔(dān)者，負(fù)責(zé)簽約居民日常疾病發(fā)生時(shí)的初次診斷，如需進(jìn)一步診療，再由家庭醫(yī)生聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診。這種分級(jí)模式能提高基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率，促進(jìn)醫(yī)療資源的均衡配置。

家庭醫(yī)生簽約制度的實(shí)施可以實(shí)現(xiàn)患者分流，不僅能減輕大醫(yī)院的就診壓力、給患者提供便利，也能促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)水平的不斷提高。

二、家庭醫(yī)生簽約制度能夠解決醫(yī)患矛盾中的道德風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)患雙方的信息不對稱性所引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)使得醫(yī)患矛盾時(shí)有發(fā)生。醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)為“誘導(dǎo)需求”，即通過“大處方”等措施誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的醫(yī)療項(xiàng)目，從中獲利。醫(yī)患雙方的行為可以看做一次性不完全信息動(dòng)態(tài)博弈，正是因?yàn)橐淮涡圆┺暮托畔⒉粚ΨQ的原因，才使得醫(yī)生在博弈中始終處于優(yōu)勢一方。

基于博弈論，下面將具體分析醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生原因和家庭醫(yī)生簽約制度形成的重復(fù)博弈優(yōu)勢?，F(xiàn)假設(shè)只有醫(yī)生和患者兩方博弈，醫(yī)生可以選擇盡責(zé)和不盡責(zé)，患者面對醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)，也只有配合和不配合兩種選擇。建立得益矩陣如表1，可以得到四種策略決策。假設(shè)患者接受治療的費(fèi)用為C，C也構(gòu)成醫(yī)生診治的工資收入；患者接受醫(yī)療診治獲得的健康收益為R，若選擇不配合而不接受醫(yī)療服務(wù)，那么他將承受A的疾病痛苦（假設(shè)能量化）。醫(yī)生盡責(zé)時(shí)所要消耗的各項(xiàng)成本為B1，不盡責(zé)時(shí)的成本為B2，B1>B2，并且醫(yī)生盡職時(shí)患者可以獲得額外收益為P，而醫(yī)生不盡責(zé)時(shí)醫(yī)生可以獲得額外收益（包括精力智力資源的節(jié)約和額外利益如商業(yè)回扣的獲得）為Q。根據(jù)以上假設(shè)，得益矩陣如下：

利用劃線法比較各項(xiàng)決策的優(yōu)劣。當(dāng)醫(yī)生選擇盡責(zé)時(shí)，患者配合時(shí)所獲的收益為R+P-C，將其與不配合時(shí)的-A比較，一定有R+P-C>-A，即只要患者接受治療之后的收益為正，則一定有上述結(jié)論。這一結(jié)果是確定的，接受治療之后患者的健康收益大大增加，這也是患者尋醫(yī)的根本目的，否則醫(yī)患關(guān)系便不會(huì)發(fā)生。當(dāng)醫(yī)生選擇不盡責(zé)的情況下，患者接受醫(yī)療診治同樣有健康狀況改善的收益，一般情況下，也一定有R-C>-A。除非當(dāng)醫(yī)生不盡責(zé)時(shí)患者獲得的健康收益極低，造成患者就診的純損失，這種損失甚至大于因疾病帶來的痛苦，即R-C<-A，此時(shí)患者選擇不配合治療，那么醫(yī)患關(guān)系就此終止，不再屬于分析范圍。這也便是這一動(dòng)態(tài)博弈中患者為何始終處于被動(dòng)地位的根本原因。

再看當(dāng)患者選擇配合的情況下，醫(yī)生會(huì)如何選擇呢？很明顯，由于B1>B2以及Q>0的前提條件，醫(yī)生會(huì)選擇不盡責(zé)，此時(shí)他不僅還能夠獲得與盡責(zé)時(shí)同樣的收益，還能節(jié)約精力、智力成本，甚至獲得額外的收益。所以最后的納什均衡決策為：醫(yī)生，患者（不盡責(zé)，配合）。在這種行為決策之下，醫(yī)生會(huì)將不盡責(zé)作為工作常態(tài)，而患者始終處于被動(dòng)不利地位。

而簽約醫(yī)生制度通過合同規(guī)定雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，實(shí)際上它將醫(yī)患關(guān)系的單次博弈轉(zhuǎn)化為長期的重復(fù)博弈，能夠有效地緩解醫(yī)患雙方的信息不對稱性，減少道德風(fēng)險(xiǎn)行為的發(fā)生。由于多次博弈，患者可以根據(jù)上一次博弈中醫(yī)生的決策隨時(shí)調(diào)整自身的行為，能夠促進(jìn)雙方博弈地位的平等化。并且長期交流使得醫(yī)生的盡責(zé)與否能夠更容易被察覺，患者的健康也能夠得到全方位的保障。具體來說，患者在第一次博弈時(shí)會(huì)采用觸發(fā)策略，如果醫(yī)生也采取觸發(fā)策略，那么這種相互妥協(xié)就會(huì)長期持續(xù)下去，雙方都能從中受益，一旦醫(yī)生違背觸發(fā)策略，那么患者可以在下一次博弈中采取報(bào)復(fù)行為，或者直接退出博弈，這將使醫(yī)生無法獲得預(yù)期收益，顯然這是一種非最優(yōu)的選擇，甚至兩敗俱傷。另外，簽約醫(yī)生實(shí)際上是病患信息的“收發(fā)室”，雙方基本不存在直接的金錢往來，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)?；稹⒑灱s居民付費(fèi)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)等渠道承擔(dān)，并且通過“患者自付比例”指標(biāo)限制家庭醫(yī)生開具《國家基本藥物目錄》之外的藥物，這能夠有效斷絕醫(yī)生尋求額外收入的途徑，能夠進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生的行為，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系走上正軌。可見，“合作博弈”才是未來醫(yī)患關(guān)系發(fā)展的方向。

三、制度實(shí)施背景與困境

2015年11月25日，備受關(guān)注的《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理和提升服務(wù)質(zhì)量的指導(dǎo)意見》突破性提出：“到2020年，力爭實(shí)現(xiàn)讓每個(gè)家庭擁有一名合格的簽約醫(yī)生，每個(gè)居民有一份電子化的健康檔案?！闭咭唤?jīng)發(fā)布就遭遇社會(huì)各方的激烈討論與質(zhì)疑，從試點(diǎn)結(jié)果看，家庭醫(yī)生制度的實(shí)施尚存在較多問題，要在五年內(nèi)完成改革可謂“任務(wù)艱巨”。

家庭醫(yī)生制度在歐美國家已經(jīng)十分成熟與普遍。比如英國，超過90%的居民受到社區(qū)全科醫(yī)生24小時(shí)的醫(yī)療保健服務(wù)，除急診外，均由家庭醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)診。在美國，除上所論，還建立起周密的家庭醫(yī)生培養(yǎng)制度、市場準(zhǔn)入制度和7年一周期的全部家庭醫(yī)生考核制度，一系列的配套措施相當(dāng)完善。

該制度在中國的實(shí)踐最早追溯到2012年在上海市17個(gè)區(qū)縣的試點(diǎn)。根據(jù)上海市長寧區(qū)江蘇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2012年10月至2013年7月的改革數(shù)據(jù)報(bào)告來看，改革成效較為顯著。在9個(gè)月的實(shí)踐中，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的覆蓋率達(dá)到42.99%，家庭醫(yī)生工作滿意率達(dá)97.25%。幾年來，制度紅利不斷延伸，為全國范圍內(nèi)的基本醫(yī)療服務(wù)改革提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)與借鑒。但隨著試點(diǎn)范圍的不斷擴(kuò)大以及各個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的差別經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，家庭醫(yī)生制度的實(shí)施困境也逐漸顯現(xiàn)，主要可以概括為：（1）資金支持匱乏。簽約后，工作量大大增加，而家庭醫(yī)生的收入依然受限于績效工資，財(cái)政也尚未進(jìn)行統(tǒng)一補(bǔ)貼或?qū)ｍ?xiàng)資金支持，使得有些試點(diǎn)地區(qū)出現(xiàn)“徒增工作量不見工資漲”的情況，影響簽約醫(yī)生的積極性。（2）社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺。家庭醫(yī)生的工作以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源為基礎(chǔ)，隨著簽約量增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的短缺狀況愈發(fā)嚴(yán)重。比如《目錄》中規(guī)定的藥物，并不能完全在社區(qū)醫(yī)療中滿足，這將直接導(dǎo)致患者對家庭醫(yī)生診治能力的質(zhì)疑，給本身就備受爭議的家庭醫(yī)生“社會(huì)信任度”的獲取增添阻礙。（3）全科醫(yī)生人數(shù)缺口大，水平低，建立長效的培養(yǎng)制度勢在必行。當(dāng)前的簽約醫(yī)生大多由社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來，只改形式而不變內(nèi)容，民眾笑稱“只簽不約”，導(dǎo)致家庭醫(yī)生簽約制度改革成為一紙空文。（4）配套制度和法律法規(guī)的缺失。家庭醫(yī)生尚無專門的法律保護(hù)，難以應(yīng)對頻繁出現(xiàn)的醫(yī)患沖突與訴訟風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致群體積極性不高。

可見，家庭醫(yī)生簽約制度的推進(jìn)絕不應(yīng)當(dāng)是制度“獨(dú)行俠”，配套措施的輔助與完善顯得尤為重要。一味追求改革速度，力求短短五年建立起完善的新制度是否顯得急功近利？改革步伐加快的同時(shí)更應(yīng)該注重政策的充實(shí)度與可行性，才能避免“空殼制度”現(xiàn)象的發(fā)生。只有在明確現(xiàn)存問題、制定正確方向的基礎(chǔ)上，政策的落實(shí)才能真正找到光明出路。

參考文獻(xiàn)：

[1] 吳軍，史慶.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付方式改革工作的思考[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013（28）.

[2] 葛衍.醫(yī)院人力資源配置問題初探[J].管理觀察，2012（24）.