肝門部膽管癌患者112例根治性切除術后的管理*

西安交通大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科(西安 710061)

孫亞利 姚英民 于 良

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·臨床護理·

肝門部膽管癌患者112例根治性切除術后的管理*

西安交通大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科(西安 710061)

孫亞利 姚英民 于 良

本文回顧分析我科2005年1～6月實施根治性外科手術切除的112例肝門部膽管癌患者的手術后并發(fā)癥和管理措施,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本研究共納入肝門部膽管癌患者112例，其中男76例，女36例，年齡31～70歲，中位年齡為55歲。所有入組患者均有程度不等的梗阻性黃疸及肝功能損害。入組患者根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學檢查確診，且所有患者均經(jīng)術后病理切片檢查證實為肝門部膽管癌。

2 治療方法 患者入院后首先對其進行腫瘤位置、大小評估及一般狀況評估，根據(jù)具體病情確定治療及圍手術期管理方案。手術方法：左半肝切除術+膽腸吻合術58例，右半肝切除術+膽腸吻合術41例，肝方葉切除術+膽腸吻合術13例。術前接受經(jīng)皮肝穿刺膽道引流減黃治療的標準為總膽紅素大于5 mg/dl,本組病例中共有28例接受術前減黃治療。

3 術后管理

3.1 基礎管理：患者術后麻醉清醒后入住重癥監(jiān)護病房、吸氧、監(jiān)測生命體征,密切觀察病情變化,進行自理能力評分,根據(jù)評分結果采取相應的管理措施。為預防患者術后出現(xiàn)呼吸道感染的發(fā)生,呼吸道管理在患者術后的護理過程中顯得尤為重要,術后均給予預防性的霧化吸入,并定時協(xié)助患者翻身、拍背,指導患者呼吸功能鍛煉,鼓勵患者深呼吸,進行有效排痰,自理能力差不能配合的患者應用排痰儀協(xié)助排痰。此外,還須對患者術后進行深靜脈血栓的預防指導,不能配合的患者應用氣壓泵協(xié)助。定期復查肝腎功能、電解質、血常規(guī)、凝血酶原時間、血氣分析等,動態(tài)觀察患者的病情變化,發(fā)現(xiàn)問題及早處理?；颊咝g后由于病情的影響短期內不能正常進食,給予胃腸外營養(yǎng)治療,術后4～5 d啟動腸內營養(yǎng),隨著病情的恢復,逐漸過渡到經(jīng)口進食。

3.2 各種引流管的管理：術后按我院住院患者導管脫落風險評估表進行動態(tài)評估患者引流管脫管存在的危險因子,評分大于或等于8分,應采取有效的預防措施。術后腹腔引流管引出大量鮮紅或暗紅色腹腔液體,1 h內超過100 ml或24 h超過500 ml,則應考慮患者是否存在術后腹腔內的活動性出血；如果腹腔引流管的引流液顏色呈膽汁樣改變,則極有可能為膽漏發(fā)生；如果腹腔引流管的引流液呈淡黃色,且量較多,24 h內超過500 ml,應該考慮病人可能白蛋白水平低,進而導致腹水產(chǎn)生。患者術后的T形管放置時間一般較長，應注意妥善固定并教會患者對引流管自護的方法，以防止活動時出現(xiàn)T管脫出,還應每日觀察引流液的量及性狀等。U形管對于肝門部膽管癌患者相當重要，可起到膽道減壓，減輕黃疸的內引流作用；術后管理時應該給予體外二次高舉平臺法固定，防止脫落；此外還要注意保持U型管引流的通暢，注意觀察引流液的顏色及性質等情況；對于引流量減少或無引流，應配合醫(yī)生行U形管沖洗，必要時進行造影檢查。

3.3 并發(fā)癥的觀察與管理： ①感染：術后感染主要包括切口感染、肺部感染和腹腔感染。本組病例中，共發(fā)生切口感染2例，肺部感染1例，腹腔感染3例。術中切口污染，術后出現(xiàn)膽汁瘺等情況均有可能引起繼發(fā)性的切口感染；術后應注意切口是否出現(xiàn)紅腫熱痛等表現(xiàn)及是否有炎癥分泌物滲出，一旦考慮出現(xiàn)切口感染應盡量做到通暢引流,加強換藥,并合理的應用抗生素治療。肺部感染也是常見的術后并發(fā)癥之一，術后應盡量讓患者深呼吸，及時將痰液咳出，并合理使用抗生素等藥物治療。腹腔感染常表現(xiàn)為患者腹腔引流管引出膿性液體，并常常伴有體溫升高及白細胞計數(shù)增加；引流不暢、機體免疫功能下降是發(fā)生此類并發(fā)癥的主要原因；管理中應保持腹腔引流管通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性狀及引流量等；此外，還應注意患者的術后營養(yǎng)狀態(tài)，在禁食期間可給予全胃腸外營養(yǎng)以補充熱量和蛋白質，以增加患者的免疫力。②胸腔積液：術后患者出現(xiàn)的腹水經(jīng)膈肌的缺損進而進入胸腔后導致胸水形成；術后炎性刺激導致胸水形成；術后低蛋白血癥導致胸水形成；術后患者出現(xiàn)肺部感染也可導致胸腔積液?；颊咝g后血壓平穩(wěn)后采取半坐臥位,使用霧化吸入,訓練深呼吸、指導其有效咳痰等；并注意有無氣促、胸悶及體溫波動,觀察患者術后的病情變化,如出現(xiàn)血氧飽和度進行性下降、呼吸困難,應考慮患者是否出現(xiàn)胸腔積液。對已經(jīng)確認產(chǎn)生了胸腔積液患者,如對積液量少,可以不作常規(guī)胸腔穿刺,但對于積液較多的患者,常需反復多次穿刺抽液。③膽漏：患者術后出現(xiàn)膽漏的原因與術中膽腸吻合的條件、手術者的操作情況、患者術后肝功能和一般營養(yǎng)狀況、是否存在繼發(fā)感染等情況均有密切關系[1]。術后管理時，應密切觀察患者引流液的量以及性狀等各種指標,并保持引流管通暢,及時觀察腹部出現(xiàn)的各種癥狀及體征,如患者出現(xiàn)突發(fā)的劇烈腹痛,應考慮有膽漏的可能。如患者出現(xiàn)膽漏,應給予保持引流管通暢,防治感染等處理。④出血：肝門部膽管癌患者術后出血主要包括消化道出血和腹腔出血。由于根治性切除的手術創(chuàng)傷較大，導致機體處于應激狀態(tài)，加上膽鹽破壞胃黏膜屏障,容易發(fā)生胃黏膜糜爛及出血[2]。術后應嚴密監(jiān)測患者血壓及脈搏情況,密切觀察胃內容物的顏色和性質。如果發(fā)現(xiàn)患者胃管引流出新鮮的血性液,則應考慮是否存在活動性出血,應立即予以處理?；颊吒骨怀鲅闹饕蛞话銥槟懙莱鲅蛘吣懩c吻合口出血,如患者引流管引出血性膽汁液體,則應考慮是否存在有膽道出血或膽腸吻合口出血，可予以保守處理，如病情繼續(xù)進展，則應該果斷剖腹探查止血。⑤其他并發(fā)癥的觀察和管理：肝門部膽管癌的患者因常常合并有肝功能損害及低蛋白血癥等，導致手術后患者極易出現(xiàn)肝功能不全進而引起患者的肝功能衰竭，是患者在住院期間死亡的主要原因之一[3]。在本研究中,死亡的1例病例就是因為消化道出血合并了肝功能衰竭。因此,應注意觀察患者的一般狀況,慎用有損肝功能的藥物。

4 結 果 全組術后111例恢復出院,術后出現(xiàn)并發(fā)癥共 22 例,包括切口感染2例,肺部感染1例,腹腔感染3例，胸腔積液7例,腹腔出血2例,消化道出血2例,膽漏2例,膽道感染1例,切口感染合并胸腔積液1例,消化道出血合并肝功能衰竭1例。全組術后1例于手術后死亡,死亡原因為消化道出血合并肝功能衰竭。

討 論

目前,肝門部膽管癌患者的總體生存率仍然較低[4]。隨著手術技巧及圍手術期管理技術的改進和提高,根治性切除患者的長期生存率雖然得到了一定程度的改善，但肝門部膽管癌根治性切除手術的整體效果仍然不能夠令人滿意。考慮到肝門部膽管癌根治性切除術的手術風險高,并發(fā)癥較多。因此,臨床管理中應對肝門部膽管癌實施根治性外科切除手術的患者強調個體化的診療管理方案，并在臨床管理實踐中盡可能平衡管理治療效果與手術并發(fā)癥的發(fā)生[4]。在當前的診療及并發(fā)癥管理實踐中,肝門部膽管癌患者行外科根治性切除手術的發(fā)展方向及理念應該是追求腫瘤高切除率的同時盡可能的降低手術并發(fā)癥發(fā)生率,并提高患者的生存質量。在臨床實施工作中,通過積極有效的識別患者術后各種并發(fā)癥的發(fā)生,并通過監(jiān)測手術后各項指標的變化,盡早預測患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，是當前臨床圍手術期管理工作中值得進一步研究的課題。

[1] Molina V, Sampson J, Ferrer J,etal. Klatskin tumor: Diagnosis, preoperative evaluation and surgical considerations[J]. Cir Esp, 2015, 93(9):552-560.

[2] Yan Y, Lu N, Tian W,etal. Evolution of surgery for Klatskin tumor demonstrates improved outcome: a single center analysis[J]. Tumori, 2014, 100(6): e250-256.

[3] Poruk KE, Pawlik TM, Weiss MJ. Perioperative Management of Hilar Cholangiocarcinoma[J]. J Gastrointest Surg, 2015, 19(10):1889-1899.

[4] 鄭艷華,馬興濤,程慶保,等.肝門部膽管癌行計劃性肝切除術的術前護理[J].解放軍護理雜志,2012,29(9):41-45.

(收稿：2016-02-28)

*國家自然科學基金資助項目(81071897)

膽管腫瘤 膽道外科手術 手術后醫(yī)護

R473.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.076