成熟期白內(nèi)障超聲乳化術(shù)60例體會(huì)

武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院眼科(西安710054)

張 超 高 緯 唐 紅 秦 萍 賈 麗 米生健

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成熟期白內(nèi)障超聲乳化術(shù)60例體會(huì)

武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院眼科(西安710054)

張 超 高 緯 唐 紅 秦 萍 賈 麗 米生健

白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)已經(jīng)廣泛在臨床開展,但是成熟期白內(nèi)障的超乳手術(shù)仍然具有一定困難?，F(xiàn)將我院2010年1月至2015年6月60例成熟期白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)體會(huì)總結(jié)如下。

臨床資料

1 一般資料 成熟期白內(nèi)障患者60例,其中男38例,女22例。年齡最大83歲,最小68歲,平均74±9歲。其中年齡相關(guān)性白內(nèi)障56例,并發(fā)性白內(nèi)障4例。晶體按LOCSII分級(jí): III級(jí)核48例,IV級(jí)核9例,V級(jí)核3例。合并全身疾病患者53例(88.3%),其中高血壓36例(60%),糖尿病23例(38.3%),高度近視4例(6.7%),腎功能衰竭1例(1.7%),冠心病3例(5%)。術(shù)前最佳校正視力：手動(dòng)～0.2之間。

2 方 法 手術(shù)在表面麻醉下進(jìn)行,顳上方做3.0 mm鞏膜隧道切口,在3：00位角膜做1.5 mm輔助側(cè)穿孔。在主切口注入粘彈劑,再用1 ml注射器從主切口進(jìn)入前房,穿刺進(jìn)入晶體前囊膜,抽吸乳化的晶體皮質(zhì)后再次向前房補(bǔ)充粘彈劑,用撕囊鑷起瓣行連續(xù)環(huán)形撕囊。起瓣困難者改用截囊針在上方10：00～1：00點(diǎn)位行“C”行截囊，C字口向下,再用撕囊鑷?yán)^續(xù)撕囊。若撕囊過程中發(fā)現(xiàn)囊膜有撕裂跡象,改用球內(nèi)剪剪除囊膜,再用撕囊鑷?yán)^續(xù)完成撕囊。對(duì)于完整的連續(xù)環(huán)行撕囊患者常規(guī)行囊袋內(nèi)超聲乳化手術(shù)；若未完成連續(xù)環(huán)行撕囊則改變超聲參數(shù),降低灌注壓(瓶高50～60 cmH2O)、降低流量，實(shí)施囊膜上超生。將晶體皮質(zhì)清除干凈后植入人工晶體，抽吸粘彈劑，水密切口。

3 結(jié) 果 ①連續(xù)環(huán)行撕囊情況：60例成熟期白內(nèi)障患者完成連續(xù)環(huán)行撕囊11例(18.3%)，其余患者均采用“C”字形截囊+剪切完成撕囊。②術(shù)后視力恢復(fù)情況：術(shù)后最佳矯正視力：0.1～0.2者5例,0.2～0.5患者19例,0.5以上患者36例。③術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況：術(shù)中未發(fā)生晶體核墜入玻璃體腔；術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂3例(5.0%),行前部玻璃體切割處理,一期植入人工晶體于睫狀溝內(nèi)。術(shù)后發(fā)生角膜水腫10例(16.7%)。其中7例術(shù)后1～2 d完全恢復(fù),3例3～5 d恢復(fù)。無角膜內(nèi)皮失代償發(fā)生。

討 論

成熟期白內(nèi)障手術(shù)對(duì)于臨床醫(yī)生比較棘手，其主要原因是不能保證一個(gè)完整的連續(xù)環(huán)形撕囊，繼而導(dǎo)致超聲過程中發(fā)生晶體后囊膜破裂、懸韌帶斷裂、晶體核墜入玻璃體腔等嚴(yán)重并發(fā)癥。國(guó)外研究報(bào)道成熟期白內(nèi)障前囊撕裂的發(fā)生率為0.8%～5%[1],其中有48%的前囊撕裂最終擴(kuò)大到后囊,而19%的囊口破裂需要進(jìn)行前部玻璃體切割處理。而我們報(bào)道的前囊撕裂的發(fā)生率較高,可能與我們沒有進(jìn)行前囊膜染色處理有關(guān)。分析成熟期白內(nèi)障撕囊困難主要原因：①晶體皮質(zhì)呈白色,導(dǎo)致眼底紅光反射不佳；②乳化的晶體皮質(zhì)溢出囊袋影響手術(shù)視野和術(shù)者操作；③晶體皮質(zhì)液化囊袋內(nèi)靜水壓較高,可導(dǎo)致囊袋向周邊撕裂；④未行前囊膜染色處理,更增加了操作的困難。國(guó)內(nèi)有報(bào)道對(duì)于成熟期白內(nèi)障采用精細(xì)截囊術(shù)[2]、“U”形截囊方法[3]以及梯形截囊技術(shù)[4]等處理前囊，都具有一定的臨床實(shí)用價(jià)值。

我們采取在撕囊前用1 ml注射器刺入晶體皮質(zhì),針頭斜面向下來抽吸液化的晶體皮質(zhì),降低囊袋張力,防止起瓣時(shí)囊膜發(fā)生撕裂。另外要不斷補(bǔ)充粘彈劑,對(duì)抗囊袋內(nèi)靜水壓力,使得囊袋表面平展,利于控制撕囊方向。粘彈劑還可以推開溢出囊袋內(nèi)的皮質(zhì),更好的暴露出手術(shù)視野。對(duì)于撕囊起瓣困難,無法完成連續(xù)環(huán)行撕囊患者嘗試在上方主切口進(jìn)入截囊針,平行于主切口做“C”字形(C字口向下)截囊,此時(shí)“C”字形截開的囊膜比較容易抓起,再用撕囊鑷進(jìn)行連續(xù)撕囊。若撕囊過程中發(fā)現(xiàn)囊膜有放射狀撕裂跡象,及時(shí)停止撕囊,改用囊膜剪剪除囊膜,改變撕囊軌跡,避免囊膜放射狀撕裂至晶體赤道部并波及晶體懸韌帶。

根據(jù)撕囊情況選擇不同的超聲乳化模式。完整的連續(xù)環(huán)形撕囊可以進(jìn)行水分層以及轉(zhuǎn)核,采用囊袋內(nèi)超聲。當(dāng)撕囊不連續(xù),發(fā)生小的撕裂口時(shí),避免進(jìn)行轉(zhuǎn)核,防止后囊膜撕裂,同時(shí)采用囊膜上超聲乳化術(shù),降低灌注壓、減少流量,減少囊袋撕裂、后囊膜破裂和術(shù)中對(duì)晶體懸韌帶牽拉而導(dǎo)致的晶體脫位等并發(fā)癥。囊膜上超聲采用乳化針頭斜面向下的超聲乳化劈核術(shù)，用最低能量、最大效率完成超聲,減少超聲對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響。當(dāng)順利完成超乳,可以按照原計(jì)劃囊袋內(nèi)植入人工晶體。需要注意的是,當(dāng)植入三片式人工晶體時(shí),避免向撕裂的象限施加偏心作用力,防止囊膜進(jìn)一步撕裂；當(dāng)植入一片式人工晶體時(shí),使晶體袢垂直于撕裂方向90°植入，可以避免囊膜進(jìn)一步撕裂。術(shù)后人工晶體位置良好,無偏移發(fā)生。

綜上所述,開展成熟期白內(nèi)障的超乳手術(shù)要明確困難,注意撕囊特點(diǎn),制定安全手術(shù)策略,仍然可以作到安全性高、恢復(fù)快、效果好。

[1] Marque FF, Marque DM, Osber RH,etal.Fate of anterior capsule tears during cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg,2011,32(10):1638-1642.

[2] 高澤明,李文英.精細(xì)截囊術(shù)在皮質(zhì)液化白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].河北醫(yī)藥雜志,2011,11(33)：1699.

[3] 周 華,嚴(yán)蓓莉,黃葉平.“U”形截囊方法在過熟期白內(nèi)障摘除術(shù)中的應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥雜志,2011,3(46)：258.

[4] 孫小林,邱躍生,吳 琛,等.梯形截囊技術(shù)在白色白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,19(25):3290.

(收稿：2016-02-24)

白內(nèi)障/外科學(xué) 超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)/方法

R776.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.075