膝骨關節(jié)炎非全膝置換手術治療研究進展

荊立忠，潘登，楊久山

(1山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南250014；2 濟南市中醫(yī)醫(yī)院)

?

膝骨關節(jié)炎非全膝置換手術治療研究進展

荊立忠1，潘登2，楊久山1

(1山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南250014；2 濟南市中醫(yī)醫(yī)院)

摘要：近年來，膝骨關節(jié)炎發(fā)病率增加，嚴重者需行手術治療。全膝置換術效果確切，但昂貴的價格限制了其應用，臨床常采用脛骨高位截骨術、關節(jié)鏡下清理術、腓骨近端截骨術治療。這些術式操作相對簡單、費用相對低廉、效果較好，但均有各自的局限及適應證，孰優(yōu)孰劣并無定論，目前主張不同術式聯(lián)合應用。

關鍵詞：骨關節(jié)炎；膝關節(jié)；脛骨高位截骨術；關節(jié)鏡下清理術；腓骨近端截骨術

隨著人口老齡化的加快，骨關節(jié)炎(OA)發(fā)病率增加。對保守治療效果欠佳者主張手術治療，全膝置換術效果確切，但昂貴的價格限制了其應用。現(xiàn)對臨床應用的非全膝置換手術方法作一綜述。

1脛骨高位截骨術(HTO)

HTO治療膝關節(jié)OA，具有操作相對簡單、費用相對低廉，被大量臨床醫(yī)師接受的優(yōu)點。正常的下肢力線，內、外側脛骨股骨關節(jié)分別承擔身體負荷的60%及40%左右。當膝關節(jié)內翻時，膝內側脛骨股骨關節(jié)面負重明顯加大，長期將嚴重破壞關節(jié)軟骨，進而加劇OA癥狀。HTO即通過矯正異常下肢力線，將異常通過內側間室的受力點轉移至關節(jié)面相對完好的外側間室，從而降低患者的疼痛癥狀。

HTO主要有外側閉合高位截骨術(CWO)及內側開放高位截骨術(OWO)。CWO采用兩次截骨，其弊端一是截除骨塊大小難以控制，二是負重后骨皮質的嵌壓可導致術后截骨角度的改變。OWO則采用單次截骨，內固定器械維持截骨角度，術后角度回縮可能性明顯降低；且無腓總神經麻痹、下肢短縮等并發(fā)癥，操作簡便，被越來越多的學者所接受。

以往多數(shù)學者認為，OWO有較高不愈合或延遲愈合率而行自體骨或異體骨移植。Bode等[1]發(fā)現(xiàn)，OWO中不植骨的骨性愈合時間及術后臨床效果與植骨對照組無明顯差異。El-Assal等[2]則認為，當截骨高度≤14 mm時截骨間隙可不植骨。我們近幾年對部分OWO患者也未植骨，發(fā)現(xiàn)術后最長半年截骨間隙均完全愈合，2年均未訴明顯不適。此種改進將該術式進一步簡化，并降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

對于同時患有前交叉韌帶斷裂和膝內翻畸形OA者，手術治療方法爭議較多。以往多建議保守治療，或分兩次手術。由于前交叉韌帶斷裂導致的慢性前向松弛也可能導致脛股關節(jié)OA及膝內翻畸形，對此類患者單獨行前交叉韌帶重建有助于恢復膝關節(jié)前向穩(wěn)定，但并不能有效阻止OA進展。前交叉韌帶重建及HTO同時進行，可明顯改善內側間室壓力，延緩OA進展。Trojani等[3]對29例患者術后隨訪6年，28例膝關節(jié)穩(wěn)定，23例恢復了較高的運動能力，21例疼痛明顯緩解。學者們普遍認為，HTO短中期療效較滿意，但遠期效果不一致。術前影像學膝關節(jié)外側間室間隙在負重位基本正常前提下，內側間隙越接近正常，術后患者癥狀減輕越明顯。但是，年齡>56歲、術后最大屈膝角度<120°、嚴重的骨軟骨損傷等，都會使HTO效果大打折扣。

2關節(jié)鏡下清理術(AD)

AD治療膝關節(jié)OA，其優(yōu)點在于創(chuàng)傷小、視野清晰、操作精確，避免了開放手術的各種并發(fā)癥。依據清理程度分為有限清理和廣泛清理，前者包括關節(jié)沖洗、炎性滑膜組織清除、半月板修補成形、退變軟骨修整、游離體取出，后者則在前者基礎上聯(lián)合骨贅打磨。梁斌等[4]發(fā)現(xiàn)，無論是廣泛清理還是有限清理，術后患者癥狀都明顯改善，但廣泛清理者疼痛減輕更明顯。但也有作者主張行有限清理[5]，認為兩者在療效和療效維持時間等方面并無顯著差異。在手術過程中，我們并不將所有骨贅都充分打磨，而是根據半月板是否被推擠出關節(jié)間隙決定是否打磨股骨髁側壁骨贅。其目的是將半月板復位至關節(jié)間隙，以恢復半月板的緩沖作用。

Moriya等[6]提出了關節(jié)鏡下內側關節(jié)間室松解治療內翻型OA的理念，認為該術式通過松解內側副韌帶及內側關節(jié)囊，減小了膝關節(jié)內翻力矩及在伸直過程中的外旋阻力，進而緩解膝關節(jié)內側間室壓力?；感銍萚7]采用該術式聯(lián)合內側滑膜切除治療OA，患者疼痛減輕至少4年以上。

Steadman等[8]對嚴重OA患者行AD，隨訪2年71%的患者活動范圍明顯改善。而Moseley等[9]對嚴重OA患者分別行AD和安慰療法治療，認為前者并無優(yōu)勢。之后，一些學者[10, 11]也提出了類似的質疑。Aaron等[12]隨訪34個月，輕中度OA患者90%明顯改善，而嚴重OA僅25%改善。Barlow等[10]對數(shù)篇文獻進行回顧總結，認為對嚴重OA患者不建議行AD。

3腓骨近端截骨術(PFO)

一般認為，膝關節(jié)內側間隙變窄及內翻畸形是由于膝關節(jié)外側關節(jié)囊、 韌帶等松弛所致。張英澤等[13]則認為，外側腓骨支撐導致疏松退變的脛骨平臺內外側不均勻沉降是繼發(fā)膝關節(jié)力線內移、膝內翻畸形的決定性因素，即“膝關節(jié)不均勻沉降”理論。并且，PFO后由于膝關節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶等軟組織的再平衡，使脛骨相對股骨輕度外展、外旋，脛骨內側平臺承擔負荷向外側轉移，膝關節(jié)內側間隙增寬，脛骨內側平臺較高負荷面積減小，使得膝關節(jié)疼痛顯著減輕。

在沉降原理基礎上，楊延江等[14]提出了“弓弦理論”假說,從PFO術后下肢機械軸重新排列角度闡述了此術式緩解癥狀的可能性。以此理論為依據，張英澤僅用PFO治療膝內翻性OA患者110例，術后隨訪2～16年證實其效果良好。馬衛(wèi)華等[15]發(fā)現(xiàn)，與術前相比，PFO術后第 2 天、2周腓骨小頭向下移位明顯，且膝關節(jié)內側間隙逐漸增寬。馬同敏等[16]認為，單純PFO是治療嚴重膝關節(jié)OA的有效方法，相比其他術式可顯著減少下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，且手術操作簡單、創(chuàng)傷小，術后可即刻負重行走。陳偉等[17]對比了不同術式治療膝關節(jié)OA的療效，認為PFO可獲得與HTO及膝關節(jié)置換術相似的效果。

膝關節(jié)OA治療方法多樣，孰優(yōu)孰劣并無定論。各種術式均有自己的局限以及適應證，目前不同術式聯(lián)合治療膝關節(jié)OA被越來越多學者接受認可。例如，關節(jié)鏡可盡可能清理關節(jié)內病變，結合HTO或PFO均可提高手術療效。但鑒于膝關節(jié)OA的疾病性質，不管應用何種術式，其只是減輕患者疼痛癥狀而非根治。因此，對于膝關節(jié)OA的發(fā)病機制、病理改變和臨床治療仍需深入研究。

參考文獻：

[1] Bode G, von Heyden J, Pestka J, et al. Prospective 5-year survival rate data following open-wedge valgus high tibial osteotomy[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2015,23(7):1949-1955.

[2] El-Assal MA, Khalifa YE, Abdel-Hamid MM, et al. Opening-wedge high tibial osteotomy without bone graft[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2010,18(7):961-966.

[3] Trojani C, Elhor H, Carles M, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction combined with valgus high tibial osteotomy allows return to sports[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2014,100(2):209-212.

[4] 梁斌,聶喜增,王青月,等.關節(jié)鏡下骨贅清理治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者的療效[J].中國老年學雜志,2013,33(22):5551-5553.

[5] 李傳和,沈銳,楊美中,等.關節(jié)鏡下有限化清理治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎[J].臨床骨科雜志,2014,17(3): 248.

[6] Moriya H, Sasho T, Sano S, et al. Arthroscopic posteromedial release for osteoarthritic knees with flexion contracture[J]. Arthroscopy, 2004,20(10):1030-1039.

[7] 桓秀國,喬偉松,張曉南.老年骨性關節(jié)炎膝關節(jié)內側間室關節(jié)鏡內側松解治療的療效[J].中國老年學雜志,2012,32(2): 286-288.

[8] Steadman JR, Ramappa AJ, Maxwell RB, et al. An arthroscopic treatment regimen for osteoarthritis of the knee[J]. Arthroscopy, 2007,23(9):948-955.

[9] Moseley JB, O′Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee[J]. N Engl J Med, 2002,347(2):81-88.

[10] Barlow T, Downham C, Griffin D. Arthroscopy in knee osteoarthritis: a systematic review of the literature[J]. Acta Orthop Belg, 2015,81(1):1-8.

[11] Thorlund J B, Juhl CB, Roos EM, et al. Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms[J]. BMJ, 2015(350):2747.

[12] Aaron RK, Skolnick AH, Reinert SE, et al. Arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee[J]. J Bone Joint Surg Am, 2006, 88(5):936-943.

[13] 張英澤,李存祥,李冀東,等.不均勻沉降在膝關節(jié)退變及內翻過程中機制的研究[J].河北醫(yī)科大學學報,2014,35(2):218-219.

[14] 楊延江,鄭占樂,李坤,等. 腓骨高位截骨治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的解剖學研究[J].河北醫(yī)科大學學報,2014,35(6):724-725.

[15] 馬衛(wèi)華,張樹棟,王詩軍,等.腓骨高位截骨治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎機理探討[J].中華關節(jié)外科雜志(電子版),2015,4(3):421-422.

[16] 馬同敏,張持晨,楊輝,等.腓骨近端段切術治療嚴重膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效的隊列研究[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2015,30(6):595-598.

[17] 陳偉,陳百成,王飛,等.應用不同方法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的對比研究[J].河北醫(yī)科大學學報,2015,36(5): 600-602.

·經驗交流·

(收稿日期：2015-12-20)

中圖分類號：R687.42

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2016)10-0105-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.047