單孔全胸腔鏡手術(shù)在胸部腫瘤治療中的應(yīng)用

劉陽(yáng)，張為迪，劉希斌，宋平平，孫健，張百江

(1濟(jì)南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，濟(jì)南250022；2山東省腫瘤醫(yī)院)

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單孔全胸腔鏡手術(shù)在胸部腫瘤治療中的應(yīng)用

劉陽(yáng)1,2，張為迪2，劉希斌2，宋平平2，孫健2，張百江2

(1濟(jì)南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，濟(jì)南250022；2山東省腫瘤醫(yī)院)

摘要：目的觀察單孔全胸腔鏡手術(shù)(cVATS)在胸部腫瘤治療中的應(yīng)用效果。方法選取胸部腫瘤患者82例，均采用單孔cVATS治療，記錄手術(shù)情況。結(jié)果患者手術(shù)均順利完成，中轉(zhuǎn)開胸3例，無手術(shù)死亡，術(shù)后無支氣管胸膜瘺、肺栓塞、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；手術(shù)時(shí)間(95.9±48.6) min，術(shù)中出血量 (86.7±53.6)mL，術(shù)后視覺模擬評(píng)分(2.54±0.9)分，胸腔閉式引流時(shí)間 (2.80±0.86) d，術(shù)后住院時(shí)間(5.77±0.86) d。結(jié)論在胸部腫瘤治療中應(yīng)用單孔cVATS安全、可行。

關(guān)鍵詞：胸部腫瘤；肺癌；胸腔鏡；根治術(shù)

研究表明，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)只需數(shù)個(gè)小切口，術(shù)中無需牽拉肋骨、創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后瘢痕小、全身炎癥反應(yīng)輕、疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、胸壁肌肉活動(dòng)不受明顯影響，且不增加住院費(fèi)用[1～4]。而單孔全胸腔鏡手術(shù)(cVATS)更具微創(chuàng)特點(diǎn)，可最大程度滿足患者對(duì)于手術(shù)切口的美觀度要求。2014年3月～2015 年5月，我們采用單孔cVATS治療胸部腫瘤患者82例。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇同期收治的胸部腫瘤患者82例，男48例，女34例；年齡28～77歲，平均58.5歲；術(shù)前均行胸部及頭部強(qiáng)化CT、腹部 B 超、心電圖、肺功能、全身骨掃描或者PET-CT等檢查。其中后縱隔腫瘤6例、前縱隔腫瘤5例、肺部腫瘤71例。

1.2手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，對(duì)于有合并癥患者積極對(duì)癥治療。術(shù)前常規(guī)霧化吸入3～6 d，清除呼吸道分泌物，解除支氣管痙攣。本組均采用雙腔氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合全身麻醉。縱隔腫瘤患者取健側(cè)臥位，并根據(jù)腫瘤位置調(diào)整手術(shù)床傾斜度及切口位置；肺部腫瘤患者取健側(cè)折刀臥位，健肺通氣。術(shù)者站于患者前側(cè)，扶鏡手一般站于患者背側(cè)。右中肺葉切除，術(shù)者與扶鏡手均站于患者前側(cè)，術(shù)者站于靠頭端。下肺葉切除，扶鏡手大部分時(shí)間站于術(shù)者同側(cè)靠患者頭側(cè)。根據(jù)病變位置取腋前線或腋中線第4或第5肋間為手術(shù)操作孔，根據(jù)病變性質(zhì)及大小設(shè)定長(zhǎng)3～5 cm切口，切口選擇肋骨上緣。用卵圓鉗分開肌肉、肋間肌并刺破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，觀察胸腔內(nèi)有無廣泛致密粘連，確定病變部位、與周圍器官毗鄰關(guān)系，肺門解剖及縱隔淋巴結(jié)腫大情況。放入切口保護(hù)套，套下放入吸痰管外接吸引裝置輔助抽吸術(shù)中產(chǎn)生煙霧，置入套管及胸腔鏡。

縱隔腫瘤患者，沿腫瘤基底部切開縱隔胸膜，電凝或超聲刀切斷腫瘤周圍滋養(yǎng)血管，鈍性分離后完整切除腫瘤，胸腺瘤患者常規(guī)清掃胸腺及周邊脂肪組織，均放入保護(hù)袋取出。對(duì)于診斷不明確的肺周圍型病變先行肺楔形切除，送快速病理檢查，如為良性病變則結(jié)束手術(shù)。術(shù)中強(qiáng)調(diào)充分探查，通常用卵圓鉗平推進(jìn)行探查，必要時(shí)手指探查腫塊以確定部位。術(shù)前診斷不明確、病變位于中央、無法行肺楔形切除或者術(shù)前病理證實(shí)為肺癌，則直接行肺葉切除術(shù)；高齡或肺功能較差不能耐受肺葉切除者，行楔形切除或者肺段切除。肺葉切除術(shù)中，對(duì)于血管、支氣管及發(fā)育不佳的肺裂采用腔鏡切割縫合器，對(duì)于較小且易處理的血管可用Hem-o-lock、鈦夾或絲線結(jié)扎。對(duì)于肺癌患者，常規(guī)行肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃。術(shù)前1～2 h及術(shù)后48 h內(nèi)常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素。術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，撤泵6 h行視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估。鼓勵(lì)患者充分咳嗽、排痰，盡早下床活動(dòng)等。術(shù)后復(fù)查胸部正側(cè)位片顯示患側(cè)肺復(fù)張良好并全天引流量<200 mL時(shí)，拔除胸腔閉式引流管。

2結(jié)果

術(shù)后病理診斷前縱隔腫瘤5例分別為胸腺瘤4例、支氣管囊腫1例，后縱隔腫瘤6例分別為畸胎瘤2例、心包囊腫2,神經(jīng)鞘瘤1例、支氣管囊腫1例，肺部良性腫瘤13例(錯(cuò)構(gòu)瘤5例，硬化性血管瘤3例,炎性假瘤2例，肺膿腫2例，結(jié)核球1例)，肺癌58例(肺癌楔形切除22例，肺癌肺段切除6例，肺癌肺葉切除30例)。全組手術(shù)順利完成，中轉(zhuǎn)開胸3例(胸腔致密粘連2例，左肺下葉癌侵犯左肺上葉舌段1例)，無手術(shù)死亡，術(shù)后無支氣管胸膜瘺、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間(95.9±48.6) min，術(shù)中出血 (86.7±53.6) mL，術(shù)后VAS(2.54±0.9)分，胸腔閉式引流時(shí)間 (2.80±0.86) d ，術(shù)后住院時(shí)間(5.77±0.86) d。

3討論

2011 年 6 月，臨床等首次報(bào)道利用單孔cVATS行肺葉切除術(shù)，其后逐步用于右全肺切除術(shù)、肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃術(shù)[5～12]。從本組數(shù)據(jù)的初步結(jié)果來看，單孔cVATS在治療和診斷胸部腫瘤上是可行的。

單孔cVATS的主要優(yōu)點(diǎn)：①將傳統(tǒng)的3～4個(gè)手術(shù)切口變成一個(gè)長(zhǎng)3～5 cm的手術(shù)切口，創(chuàng)傷更小、瘢痕更?。虎?術(shù)中創(chuàng)傷及生理干擾最小，患者痛苦少；③患者術(shù)后恢復(fù)快，縮短引流管留置時(shí)間及總住院時(shí)間，減少總的住院費(fèi)用；④視野與器械保持在同一矢狀面及投射面，既保留了視覺縱深，又易判斷操作距離，類似于傳統(tǒng)開胸操作[13]。但是，單孔cVATS仍存在許多缺陷及不足。例如，腔鏡及所有操作器械均從一個(gè)口進(jìn)出，肺暴露欠佳，增加了手術(shù)操作的難度，且取出時(shí)易造成標(biāo)本擠壓影響病理科診斷；初學(xué)者需具有前期胸腔鏡的臨床經(jīng)驗(yàn)，且學(xué)習(xí)曲線周期長(zhǎng)；需要術(shù)者對(duì)器械及相關(guān)解剖相當(dāng)熟悉，能與扶鏡手配合默契。因此，單孔cVATS病例的選擇尤其重要，要根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、水平選擇病例。

隨著外科醫(yī)生技術(shù)的提高及器械的改進(jìn)，單孔cVATS的手術(shù)適應(yīng)證將不斷擴(kuò)大；肺部良性腫瘤及周圍型肺癌是單孔cVATS最佳適應(yīng)證，適于初學(xué)者；對(duì)器械及相關(guān)解剖熟悉后，可逐漸進(jìn)行更為復(fù)雜的手術(shù)。在不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間的同時(shí)能夠使用單孔進(jìn)行的要盡量使用單孔，盡量避免增加切口以減少對(duì)患者的創(chuàng)傷以及對(duì)免疫功能的干擾。因此，對(duì)于不同層次、經(jīng)驗(yàn)水平的外科醫(yī)師，如何正確的選擇獲益病例非常重要。

參考文獻(xiàn)：

[1] Marty-Ané CH, Canaud L, Solovei L, et al. Video-assisted thoracoscopic lobectomy: an unavoidable trend? A retrospective single-institution series of 410 cases[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2013,17(1):36-43.

[2] Rocco G, Martucci N, La Manna C, et al. Ten-year experience on 644 patients undergoing single-port (uniportal) video-assisted thoracoscopic surgery[J]. Ann Thorac Surg, 2013,96(2):434-438.

[3] 車國(guó)衛(wèi),梅龍勇,梅建東,等.單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療肺部疾病158例臨床分析[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2)：116-119.

[4] Kuritzky AM, Ryder BA, Ng T. Long-term survival outcomes of video- assisted thoraci c surgery (VATS) lobectomy after transitioning from open lobectomy[J]． Ann Surg Oncol, 2013,20(8):2734-2740．

[5] Bertolaccini L, Rocco G, Viti A, et al. Geometrical characteristics of uniportal VATS[J]. J Thorac Dis,2013,5(Suppl 3):214-216.

[6] Migliore M. Efficacy and safety of single-trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease[J]. J Thoracic Cardiovasc Surg, 2003,126(5):1618-1623.

[7] Rocco G,Martin-Ucar A, Passera E. Uniportal VATS wedge pulmonary resections[J]. Ann Thorac Surg, 2004,77(2): 726-728.

[8] Gonzalez D. Evolving thoracic surgery: from open surgery to single port thoracoscopic surgery and future robotic[ J] . Chin J Cancer Res, 2013,25(1) : 4-6.

[9] Chen CH, Lee SY, Chang H. Technical aspects of single-port thoracoscopic surgery for lobectomy[J]. J Cardiothorac Surg, 2012(7):50.

[10] Gonzalez-Rivas D, de la Torre M, Fernandez R. Single-incision video-assisted thoracoscopic right pneumonectomy[J] . Surg Endosc, 2012,26(7):2078-2079

[11] Gonzalez-Rivas D, Delgado M, Fieira E, et al. Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy with pulmonary artery reconstruction[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2013,17(5):889-891.

[12] 丁凱，周曉燕，呂劍，等.完全電視胸腔鏡手術(shù)在胸部疾病治療中后應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2015,55(1):101-103.

[13] 劉倫旭,劉成武,朱云柯,等.胸腔鏡無抓持整塊縱隔淋巴結(jié)切除[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2015,22(1):1-3.

(收稿日期：2015-10-11)

中圖分類號(hào)：R734

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)10-0072-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.032

通信作者：張為迪(E-mail: weidizh@hotmail.com)

基金項(xiàng)目：山東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(ZR2013HL046)。