高血壓性腦出血患者去骨瓣減壓術(shù)后超早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥及其預(yù)防措施

魏琳，韓敏，杜勇健，楊光誠

(濟(jì)南市第五人民醫(yī)院，濟(jì)南 250022)

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高血壓性腦出血患者去骨瓣減壓術(shù)后超早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥及其預(yù)防措施

魏琳，韓敏，杜勇健，楊光誠

(濟(jì)南市第五人民醫(yī)院，濟(jì)南 250022)

目的觀察高血壓性腦出血患者去骨瓣減壓術(shù)后超早期(4～6周)行顱骨修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥，并探討其預(yù)防措施。方法對55例高血壓性腦出血去骨瓣減壓術(shù)后超早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果2例術(shù)后出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)重新加壓包扎后痊愈；1例出現(xiàn)頭皮感染，給予傷口定期換藥，對癥應(yīng)用抗生素后，傷口愈合良好；1例因頭皮傷口張力過大，經(jīng)二次減張縫合后愈合滿意；余51例患者傷口均甲級愈合，患者無不良反應(yīng)。結(jié)論高血壓性腦出血去骨瓣減壓術(shù)后超早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥主要為皮下積液、頭皮感染、頭皮傷口張力過大，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、提高手術(shù)技巧、術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理及醫(yī)患溝通可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

高血壓性腦出血；去骨瓣減壓術(shù)；顱骨修補(bǔ)術(shù)；皮下積液；感染

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于50～70歲，突出的表現(xiàn)是顱內(nèi)小動(dòng)脈管壁發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性，以及局灶性出血、缺血和壞死，使血管壁強(qiáng)度下降，出現(xiàn)局限性擴(kuò)張，因情緒激動(dòng)、過度腦力和體力勞動(dòng)或其他因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)是高血壓性腦出血重要的外科治療方案，手術(shù)效果確切。但術(shù)后遺留顱骨缺損給患者身體和心理上帶來不利影響，因此及時(shí)修補(bǔ)顱骨缺損尤為重要。超早期顱骨修補(bǔ)術(shù)一般將顱骨缺損后修補(bǔ)時(shí)間限定在4～6周，只要患者一期手術(shù)神經(jīng)功能恢復(fù)良好，且無癲癇發(fā)作及腦積水，腦內(nèi)和術(shù)區(qū)局部無感染，腦組織不膨隆，均可接受顱骨修補(bǔ)術(shù)。本研究對55例高血壓性腦出血患者去骨瓣減壓術(shù)后超早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并總結(jié)術(shù)后并發(fā)癥及其預(yù)防措施。

1　資料分析

2013年1月～2015年1月濟(jì)南市第五人民醫(yī)院收治的高血壓性腦出血去骨瓣減壓術(shù)后遺留顱骨缺損患者55例，男32例，女23例；年齡33～69歲；缺損面積30～99 cm2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者全部因高血壓性腦出血入院，入院后行血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后4～6周；②顱骨缺損面積>4 cm×5 cm以上的幕上單側(cè)去骨瓣減壓患者；③術(shù)前顱內(nèi)壓不高、腦組織未膨出，頭顱CT提示患者無其他合并顱內(nèi)病變；④術(shù)前切口愈合良好，無切口及周圍頭皮感染；⑤術(shù)前利用CT三維重建技術(shù)精確地設(shè)計(jì)，預(yù)制出個(gè)性化的鈦網(wǎng)；⑥患者或家屬同意行此項(xiàng)手術(shù)。所有患者均于術(shù)后4～6周行顱骨修補(bǔ)術(shù)。本組55例患者均于2 h內(nèi)順利完成手術(shù)，無死亡病例。其中2例術(shù)后出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)重新加壓包扎后痊愈；1例出現(xiàn)頭皮感染，給予傷口定期換藥，靜脈對癥應(yīng)用抗生素后，傷口愈合良好，效果滿意；1例因頭皮傷口張力過大，經(jīng)二次減張縫合后愈合滿意；余51例患者傷口均甲級愈合，患者無不良反應(yīng)。

2　討論

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，致殘、致死率高，嚴(yán)重危害人類健康。高血壓性腦出血外科手術(shù)治療效果確切，但術(shù)后遺留顱骨缺損給患者身體和心理上帶來不利影響，因此及時(shí)修補(bǔ)顱骨缺損顯得尤為重要。對于患者及家屬而言，顱骨修補(bǔ)不僅僅是美容整形手術(shù)，對患者神經(jīng)功能康復(fù)亦有重要作用[1～3]。而對于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，眾多報(bào)道不一，以往經(jīng)驗(yàn)多認(rèn)為于一期術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行修補(bǔ)為宜，既可減少術(shù)后感染率，又可使患者有一個(gè)相對長的恢復(fù)期[4,5]。但是長時(shí)間的顱骨缺損可導(dǎo)致缺損區(qū)皮膚攣縮，在大弧度顱骨塑形后皮瓣相對較小，且切口難以縫合，極有可能局部頭皮血供不佳，缺血壞死，甚至導(dǎo)致切口裂開[6]。另一方面，延期修補(bǔ)會(huì)使患者遭受顱骨缺失導(dǎo)致的顱內(nèi)壓力不穩(wěn)、腦脊液循環(huán)障礙、腦灌注受損等一系列負(fù)面影響[7]。有研究[8,9]表明，超早期行顱骨修補(bǔ)有利于提高手術(shù)效率，并減少術(shù)中出血量。

術(shù)后出現(xiàn)頭皮感染或顱內(nèi)感染是超早期行顱骨修補(bǔ)的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要原因。術(shù)后手術(shù)切口一旦感染，難以愈合，只能取出鈦網(wǎng)，切除感染頭皮后方能愈合[10]。本組出現(xiàn)頭皮感染1例，我們有如下體會(huì)：①術(shù)前嚴(yán)格篩選患者，將不符合手術(shù)條件者排除，囑患者禁煙、禁酒，以減少對全身血管刺激而引起的術(shù)后術(shù)區(qū)組織缺血、瘀血；積極控制血糖，減少高血糖帶來的術(shù)后傷口愈合不佳。②術(shù)前將三維鈦網(wǎng)高壓蒸汽消毒，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，另可根據(jù)患者術(shù)后傷口愈合及全身狀況，適當(dāng)延長抗生素應(yīng)用時(shí)間，甚至可達(dá)2周以上[11,12]。③顱骨修補(bǔ)術(shù)的成敗與前期的去骨瓣減壓術(shù)息息相關(guān)，減少第1次開顱手術(shù)的并發(fā)癥，不但可縮短后者手術(shù)的手術(shù)間隔，也為后者提供便利。曹富裕等[13]認(rèn)為，去骨瓣減壓術(shù)時(shí)切除顳肌及損傷顳淺動(dòng)脈可能是二期顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)感染的危險(xiǎn)因素。因此，在高血壓性腦出血行超早期去骨瓣減壓術(shù)時(shí)，在達(dá)到減壓目的前提下，盡量減少顳肌下減壓及損傷顳淺動(dòng)脈的機(jī)會(huì)。④提高術(shù)者手術(shù)水平、縮短手術(shù)時(shí)間對于減少術(shù)后并發(fā)癥也有一定影響。有研究[14,15]表明，修補(bǔ)術(shù)后感染的發(fā)生與手術(shù)持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)。⑤術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理工作，注意改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，加快傷口愈合及抗感染能力，對于預(yù)防術(shù)后感染同樣必要。

術(shù)中操作不當(dāng)及術(shù)后護(hù)理包扎不妥是引起皮下積液的重要原因。本組出現(xiàn)皮下積液患者2例，為預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)皮下積液，我們有如下體會(huì)：①超早期顱骨修補(bǔ)因皮下新生肉芽組織及毛細(xì)血管破壞，導(dǎo)致出血量大，此時(shí)應(yīng)盡量采用物理方法止血，減少電凝鑷大面積燒灼，因其可致術(shù)后大量滲液，增加皮下積液形成機(jī)會(huì)，盡量采用銳性分離為主的方式。損傷硬膜可使術(shù)區(qū)積液發(fā)生，術(shù)中放置引流管可起到很好的引流作用，可降低積液發(fā)生的概率[13]。剝離皮瓣范圍應(yīng)足夠大，保證鈦網(wǎng)與缺損顱骨完整貼合，也可減輕縫合皮瓣時(shí)皮膚張力。本組1例患者因術(shù)中皮瓣分離范圍不足，致使縫合皮瓣時(shí)，中間位置張力過大，術(shù)后給予減張后二次縫合，恢復(fù)良好。②術(shù)中固定鈦網(wǎng)位置滿意后，將硬膜多點(diǎn)懸吊于鈦網(wǎng)上，不但可以封閉殘腔，減少術(shù)后積液發(fā)生，亦可避免術(shù)后腦組織塌陷，特別是對于高齡及缺損面積大的患者尤為重要。③術(shù)后術(shù)區(qū)加壓包扎，特別是對于面積較大的顱骨修補(bǔ)術(shù)后，需嚴(yán)密觀察，嚴(yán)防加壓力量過大導(dǎo)致頭皮壞死。本組2例皮下積液患者術(shù)后證實(shí)均因加壓過小所致，嚴(yán)格無菌條件下，重新加壓包扎，患者皮下積液均完全吸收。

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濟(jì)南市科技計(jì)劃項(xiàng)目(201503017)。

楊光誠(E-mail: ygc1968@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.15.024

R651.1

B

1002-266X(2016)15-0067-02

2015-10-12)