狂犬病防制工作中面臨的問題及對策

翟 真

狂犬病防制工作中面臨的問題及對策

翟 真

（太原市疾病預防控制中心，山西太原 030001）

狂犬病是由狂犬病毒侵犯了人體中樞神經(jīng)引起的人畜共患急性傳染病，其死亡人數(shù)居全國法定傳染病前位。在防治工作中面臨的主要問題有宣傳指導不夠、從業(yè)人員意識不足、感染人群素質(zhì)低下等。通過對近年來在接種門診進行狂犬病暴露后預防處置的897名接診人員以及9名狂犬病例進行了調(diào)查、分析、隨訪、評估，發(fā)現(xiàn)及時就診、狂犬病被動免疫制劑和疫苗聯(lián)合使用、加強疫苗管理、加強宣傳力度及加強對從業(yè)人員的培訓等對降低狂犬病死亡率，保護人民身體健康，起到了一定的積極作用。

狂犬??；防治工作；問題對策

狂犬病是由狂犬病毒侵犯了人體中樞神經(jīng)引起的人畜共患急性傳染病，當人體一旦發(fā)病，沒有有效的臨床治療方法，病死率達到100%，近年來、我國狂犬病疫情持續(xù)上升，狂犬病死亡人數(shù)居全國法定傳染病前位［1］。疫情防治形勢十分嚴峻，為了有效的做好狂犬病防治工作，我們作為太原市疾病預防控制中心狂犬病疫苗的主要接種點，對5年來在接種門診進行狂犬病暴露后預防處置的897名接診人員以及9名狂犬病例進行了調(diào)查、分析、隨訪、評估，總結了一定的經(jīng)驗，對降低狂犬病死亡率，保護人民身體健康，起到了一定的積極作用，現(xiàn)就狂犬病防制工作中面臨的主要問題和應采取的對策分析和討論如下。

1 狂犬病防制工作中面臨的主要問題

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平的提高，興趣多樣，為排遣寂寞等，圈養(yǎng)寵物逐年增加，而地方政府對養(yǎng)犬寵物管理不嚴，無嚴格規(guī)章制度、保管措施，常咬傷家人或他人，而免疫接種率降低。近年來，通過各方面的宣傳，對狂犬病的相關知識的認識雖然有所提高，但對狂犬病暴露后規(guī)范性的預防知識仍然欠缺，預防接種機構對狂犬病暴露缺乏必須細致的告知制度。

1.1宣傳指導不足

對從事獸醫(yī)動物管理和飼養(yǎng)人員，疫苗研究生產(chǎn)人員，野外工作人員，以及前往狂犬病地方性流行區(qū)的游人、養(yǎng)犬戶家人等沒有進行暴露前宣傳指導預防免疫，或雖進行過暴露前免疫，但繼續(xù)暴露于狂犬病危險的人員未進行定期檢查中和抗體，也未加強免疫，認為已進行過免疫，不需再加強，使暴露或繼續(xù)暴露于狂犬病危險的人員，得不到及時的免疫或免疫抗體降低，受到嚴重威脅。

1.2從業(yè)人員意識不足

接種人員首先對就診者的受傷現(xiàn)場沒有詳細詢問，如出血、被咬、抓傷污染等，沒有仔細觀察傷口情況，對暴露程度不能進行準確的分級，因而不能確定應采取的預防處置措施步驟，沒有執(zhí)行規(guī)范的暴露后處置流程。小的接種門診或是村接種點人員缺乏狂犬病防治基本知識和暴露后傷口處置技能，對傷口處置沒有足夠的重視，不能達到徹底沖洗和嚴格消毒處理，使狂犬病毒容易進入體內(nèi)，而造成暴露后免疫失敗。

接種人員對工作敷衍大意，未能將全程免疫重要性告訴就診者，未能詳細強調(diào)全程免疫的準確時間，禁忌癥，注意事項，所以不能保證足夠的抗狂犬病免疫，預防狂犬病效果得不到保證。

對Ⅲ級暴露者，傷口嚴重或有多處傷口，按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍，但接種人員未能根據(jù)傷口多少和大小判斷被動免疫制劑是否足夠，不懂如何將被動制劑稀釋到一定倍數(shù)，從而不能進行有效的傷口局部浸潤注射；接種人員也未能對此類暴露人員耐心講明，除盡快注射狂犬病疫苗外，必須同時注射狂犬病免疫球蛋白，以很快中和進入體內(nèi)的病毒，越早處理風險越小，否則僅打完疫苗還可發(fā)病。

1.3人員素質(zhì)低下

好多偏避地區(qū)的人群，文化素質(zhì)低，認為狂犬病只有犬咬傷才去預防免疫，而貓、鼠等其他動物咬傷不會得狂犬病，而不去免疫接種，或認為自己養(yǎng)的寵物不接觸外界，不用給犬等動物接種疫苗，也用不著被咬或抓后進行暴露后自身免疫。

暴露后人員由于有的文化素質(zhì)低，對狂犬病沒有充分的認識，麻痹大意，被咬傷后重視立刻就診處理傷口，而自行盲目止血，包扎傷口，未嚴格消毒徹底沖洗。對接種疫苗不及時，不嚴格按照程序；或因為一些過敏使用皮質(zhì)醇類激素、免疫抑制劑和抗瘧藥或身體不適等其他原因，認為接種夠了五針就可以了；過量飲酒，飲濃茶或咖啡，食用刺激性食物和劇烈運動或重體力勞動都可能會影響疫苗免疫應答，也可引起疫苗注射反應；未完成5針免疫程序，認為接種2～3針就可以了。不進行規(guī)范接種，不能有效對機體產(chǎn)生狂犬病的免疫力。

此外，由于我國有些生物制品廠家生產(chǎn)的人用狂犬病疫苗與國際先進的疫苗相比，在制品結果上還有一定的差距，主要是在疫苗效力、生產(chǎn)、質(zhì)量檢驗、保存運輸?shù)确矫娲嬖谠S多問題，因含佐劑，加上工藝的限制，抗原含量不足，推遲抗體產(chǎn)生的時間，佐劑疫苗一般在45天抗體達到100%，而潛伏期的時間大部分在1個月以內(nèi)，因此接種這樣的疫苗會造成有些患者咬傷后還未產(chǎn)生足量的抗體，就發(fā)病死亡了。

2 暴露免疫是基礎免疫、是一項重要舉措

2.1及時就診

保證被犬或可疑動物咬傷的人首先徹底處置暴露的傷口，給予接種人用狂犬病疫苗作為狂犬病防制的重點，盡量不使用廉價的疫苗防治狂犬病，因此類疫苗主要含佐劑，抗原量不足，而無佐劑的狂犬病疫苗一半的接種者在7天就可以產(chǎn)生抗體，14天抗體產(chǎn)生率達到100%，這對咬后治療意義特別重要。

2.2狂犬病被動免疫制劑和疫苗聯(lián)合使用

對Ⅲ級暴露者的單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷，已傷及真皮層和血管，肉眼可見出血、破損皮膚被舔，粘膜被動物體液污染，與家養(yǎng)動物親吻；小孩大便時肛門被舔及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染，立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬疫苗。

對Ⅱ級暴露者如裸露的皮膚被咬，無出血的輕微抓傷或擦傷，免疫功能低下，或Ⅱ級暴露位于頭面部者，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時，建議參照Ⅲ級暴露處置，使用被動免疫制劑［3］。

被動免疫制劑包括抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清，一般情況下，初次接種狂犬病疫苗后，體內(nèi)產(chǎn)生的抗狂犬病病毒中和抗體自第7d開始達到可檢測水平，10～14d體內(nèi)抗體滴度達到保護性水平。因此，疫苗接種的早期，體內(nèi)尚未產(chǎn)生足夠滴度的中和抗體?？袢”粍用庖咧苿┳⑸浜螅軌蛄⒓粗泻痛蟛糠謧诰植康牟《?，阻止病毒擴散并侵入神經(jīng)系統(tǒng)?？袢”粍用庖咧苿┑陌胨テ跒?4～21d，可為疫苗誘發(fā)主動免疫贏得時間，因此，狂犬病被動免疫制劑和疫苗聯(lián)合使用，可以最大限度地防止狂犬病的發(fā)生。

3 狂犬病具體防制策略

3.1加大宣傳力度

一個地區(qū)狂犬病防制要取得好的效果，很大程度上取決于這個地區(qū)的群眾對狂犬病的認識程度，狂犬病防制的宣傳教育好了，群眾會積極支持，并參與犬管理和主動要求對自己寵物進行預防免疫及人、獸狂犬病的監(jiān)測，暴露后自我意識也強，知道盡快地進行正確的傷口處理，進行血清和疫苗注射，基層醫(yī)務人員通過宣傳和再學習，提高他們的業(yè)務水平，正確進行人的犬傷處置和抗血清疫苗等的使用，世界衛(wèi)生組織援助發(fā)展中國家開展狂犬病防制時也特別重視這一點，要組織宣傳車下鄉(xiāng)宣傳、張貼、散發(fā)大量的宣傳畫和標語，在城市，可以采用電視，互聯(lián)網(wǎng)等，在農(nóng)村除電視、廣播外，還可以采用墻標，崖標，在中小學校上形象生動的狂犬病防治課，然后要求他們回家后對自己的父母和親朋好友進行宣傳，確是一條效果很好的經(jīng)驗。

3.2加強對動物的管理

各級地方行政部門加大對養(yǎng)犬寵物的管理制度，制定嚴格的管理措施，處罰辦法，突出抓犬只免疫這個中心環(huán)節(jié)，專人監(jiān)督管理，養(yǎng)犬必須免疫，不免疫就滅犬。

3.3加強對從業(yè)人員的培訓

對從事獸醫(yī)動物管理、飼養(yǎng)人員、圈養(yǎng)寵物，狂犬病疫苗生產(chǎn)研究及前往狂犬病地方性流行區(qū)的游人等進行必須的宣教指導，預防免疫接種和加強免疫，定期檢查抗體，強化對偏遠山區(qū)，文化素質(zhì)較低的人群，認為自家貓、犬、鼠等咬傷不會得狂犬病，而不去給動物和人分別進行免疫接種的管理。宣傳科學防制，不可盲目止血、包扎，徹底消毒清洗傷口的重要性。

3.4預防處置門診要求要規(guī)范

3.4.1硬件要求 要具備候診區(qū)、就診區(qū)、處置區(qū)、注射區(qū)、觀察區(qū)，獨立門診還應當具有搶救室，醫(yī)院附屬的暴露門診應設在距醫(yī)院搶救室較近處，門診還應具備檢查器械和傷口沖洗設備，其中冷鏈設備和必要的應急搶救藥品。

3.4.2人員要求 接種門診工作人員必須由衛(wèi)生行政部門資格認證的醫(yī)務人員擔任，具有高度責任心和良好的醫(yī)德，熟悉狂犬病暴露后處置工作相關知識，操作技能，具有應急搶救能力。

［1］ 賈志江.狂犬病流行病學分析及其綜合防制［J］.中國人獸共患病雜志，2000，（2）：106-107.

［2］ 王衛(wèi)平.張家界市狂犬病預防控制措施對策探討［J］.實用預防醫(yī)學，2009，16（5）：1658-1660.

［3］ 朱鳳云.狂犬病預防控制中存在的問題及對策［J］.河南預防醫(yī)學雜志，2007，（1）：26-28.

翟真（1963-），男，大學?？疲鞴茚t(yī)師，生物制品（疫苗）科科長。