黑熱病47例流行病學及臨床特征分析

陳安弟，余 珍，游 敏，黃 麗，胥雪艷

(四川省茂縣人民醫(yī)院感染科，四川茂縣623200)

黑熱病或稱內臟利什曼病，是由杜氏利什曼原蟲經白蛉傳播的人畜共患慢性寄生蟲病。臨床特征為長期不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、進行性肝脾腫大和全血細胞減少等，病原學檢查骨髓涂片可見利杜體。四川茂縣黑熱病流行區(qū)類型屬犬源型或稱山丘型，主要傳染源為病犬，傳播媒介為近野棲的中華白蛉，是嚴重危害茂縣人民群眾身體健康的寄生蟲病之一[1]。近幾年來，由于流行區(qū)養(yǎng)犬數(shù)量增多，人口流動頻繁，不斷有新感染病例發(fā)生，黑熱病發(fā)病回升趨勢較為明顯[2]。為了提高對黑熱病病例的臨床診斷率，減少漏診誤診，現(xiàn)將我院收治的47例黑熱病例流行病學與臨床資料整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005～2010年我院收治的47例黑熱病患者，全部根據流行病學史(流行季節(jié)、流行區(qū)居住史)、臨床癥狀、體征，結合病原學或血清學rk39免疫層析試條[3]檢查進行診斷。

1.2 分析方法 收集整理47例黑熱病患者的流行病學資料(外出情況、流行區(qū)居住時間、發(fā)病情況等)及臨床特點，并進行描述性分析。

1.3 治療 檢出的病例給予葡萄糖酸銻鈉注射液(600 mg/支)，按公斤體重計算，總劑量：20 kg以下為220～240 mg/kg，20～40 kg為200～220 mg/kg，40 kg以上為180～200 mg/kg，療程為8～15 d給予治療[4]。

2 結果

2.1 流行病學特征 ①發(fā)病區(qū)域：47例中，茂縣本地病例19例，黑水縣疫區(qū)27例，非疫區(qū)松潘縣1例，分別占收治病例的40.43%、57.44%和2.13%。本地19例分別為雅都鄉(xiāng)12例、維城鄉(xiāng)2例、曲谷鄉(xiāng)2例、洼底鄉(xiāng)2例和白溪鄉(xiāng)1例，以雅都鄉(xiāng)病例居多，占收治本地病例的63.16%。②發(fā)病季節(jié)：47例全年各月均有發(fā)病，1 ～12 月分別發(fā)病 2、3、10、11、5、3、1、3、2、1、3 和 3 例，以 2 ～6 月居多，占發(fā)病的68.09%(32/47)。③性別與年齡：47例病例中，男26例、女21例，性別比為1.24∶1;發(fā)病年齡：男性為9個月至48歲，女性11個月至56歲，16歲及以下占發(fā)病數(shù)的80.85%，16歲以上為19.15%，見表1。

表1 47例黑熱病患者年齡、性別分布情況

2.2 臨床特征 ①病程與誤診：經47例病例資料統(tǒng)計，病程在1個月內的2例，1～6個月的分別為7、12、19、1、2、1 例，8 個月和1 年以上的各1 例。發(fā)病至確診時間病程在6個月內的占95.75%(45/47)，病程9至2年。47例病例首次就診均誤診(100%)，第二次就診誤診36例(76.60%)，第三次就診誤診17例(36.17%)，第四次及以上就診誤診者6例(12.77%)。②臨床表現(xiàn)：47例癥狀和體征見表2。主要癥狀為全部病例均有發(fā)熱(可伴寒戰(zhàn))，發(fā)熱?？勺孕芯徑?，體溫可達39℃以上，多為反復不規(guī)則發(fā)熱，少數(shù)病例體溫呈雙峰熱，弛張熱或間歇熱型;納差、食欲不振、咳嗽、腹脹、消瘦、惡心、畏寒和腹瀉的比例相對較大。主要體征為貧血(100%)和脾腫大(95.74%)，脾腫大一般在發(fā)熱1～2周后出現(xiàn)，隨病程進展，脾腫大發(fā)展很快;脾腫大病例的10.64%伴有肝腫大，見表2。

表2 47例黑熱病患者的主要癥狀與體征

2.3 實驗室檢查

2.3.1 骨髓穿刺和rk39免疫層析試條檢查 47例病例骨髓穿刺檢查18例，檢出利什曼原蟲的10例，陰性8例，檢出率為55.56%。47例rk39免疫層析試條檢測全部陽性(100.00%)。2種方法均檢出陽性10例;骨髓穿刺陰性而單一顯示rk39試紙條陽性2例，另有35例僅做rk39試紙條檢測為陽性。

2.3.2 輔助檢查 ①血常規(guī)檢查：47例病例血常規(guī)報告中，全血細胞減少42例(89.63%);紅細胞、白細胞和血小板中一項或兩項指標不正常者47例。白細胞的減少主要是中性粒細胞的數(shù)量明顯減少。淋巴細胞和單核細胞的絕對數(shù)下降，但因中性粒細胞的下降幅度較大，故顯得淋巴細胞和單核細胞的比例相對增高，嗜酸性細胞增加(病情嚴重者減少)，見表3。②血漿蛋白檢查[5]：47例血漿蛋白報告檢查白蛋白(A)計數(shù)降低，球蛋白(G)計數(shù)增高，A/G(正常值為1.20～2.50∶1)＜1.20的有27例(57.45%);1.2～2.5的有20例(42.55%)。③超聲波檢查：47例均脾臟腫大(包括脾切除1例)，以脾中度、重度腫大者居多，占脾腫大的80.85%，見表4。

表3 47例黑熱病患者外周血實驗室檢查結果

表4 47例黑熱病患者B超檢查結果

2.4 治療 在治療黑熱病病例中首先治療并發(fā)癥，待相關癥狀控制后，再按照參考文獻[4]提供的治療方法，按公斤體重計算葡萄糖酸銻鈉用藥劑量和靜脈緩推或滴注的給藥方法，47例患者均在一個療程治愈，經隨訪無復發(fā)。

3 討論

茂縣黑熱病流行區(qū)主要分布在與黑水縣和汶川縣疫區(qū)相毗鄰的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。茂縣當?shù)?9例患者分布在5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，以雅都鄉(xiāng)患者居多(占63.16%)，顯示雅都鄉(xiāng)是茂縣黑熱病的高發(fā)病地區(qū)。47例患者男性比女性多，發(fā)病以學齡兒童和學齡前幼兒較多，與文獻報道[6]一致。黑熱病一年四季均可出現(xiàn)，但必須經過一個傳播季節(jié)，本組47例發(fā)病以2～6月相對居多，占全年發(fā)病的68.09%(32/47)。

47例中，首診多誤診為“感冒”，復診多懷疑為血液系統(tǒng)疾病或感染或發(fā)熱待診而延誤診斷和治療。由于黑熱病的潛伏期長短不一，大多數(shù)病例逐漸緩慢起病，很難獲得可靠的具體發(fā)病日期，對47例病例資料統(tǒng)計，發(fā)病至確診時間在6個月內的占95.75%(45/47)，病程9天至2年，首次就診誤診率100%。全部病例早期癥狀都有發(fā)熱是主要臨床特點，其熱型多為不規(guī)則發(fā)熱，體溫最高可達41℃，經抗感染治療無明顯效果;其次為納差、食欲不振、咳嗽、腹脹和消瘦等。主要體征為貧血和脾腫大，貧血和脾腫率分別占全部病例的100.00%、95.74%。脾臟出現(xiàn)腫大的日期難以確定，一般在發(fā)熱持續(xù)1～2周后即可捫及，年齡越小脾腫大出現(xiàn)越早，在發(fā)病半個月之內脾腫大可捫及至肋緣下3㎝，發(fā)病1個月之后脾腫大至肋緣下達5～6㎝即可平臍，脾腫發(fā)展很快，病程越長脾臟腫大越明顯;脾腫大伴肝腫大者占10.64%，肝腫大一般在肋緣下2～3㎝，少數(shù)患者在劍突下可捫及3～4㎝;其次為淋巴結腫大、皮膚色素沉著、肝區(qū)壓痛、浮腫和黃疸等。

依據病例實驗室檢查資料分析，47例病例血象檢查示血紅蛋白與白細胞降低明顯，分別占91.49%和91.49%，白細胞的減少主要是中性粒細胞的數(shù)量明顯減少。全血細胞減少占89.63%，降低程度與病程時間長短有關。表明絕大多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的貧血癥狀，全血細胞減少，尤其是白細胞減少仍是黑熱病的主要臨床特征之一。隨病情進展，肝功能均有不同程度損害，出現(xiàn)白蛋白計數(shù)降低和球蛋白計數(shù)增高癥狀，導致白球比(A/G)降低，A/G小于1.20∶1的病例數(shù)為27人，占57.45%，顯示白球蛋白倒置，出現(xiàn)高球蛋白血癥亦是黑熱病的主要臨床特征之一。超聲波檢查顯示脾臟腫大占100.00%，脾腫程度以中度和重度腫大者居多，占80.85%，表明病例發(fā)病時間長，與捫診結果基本一致。

在47例黑熱病患者中，骨髓穿刺檢查查見利什曼原蟲10例，rk39免疫層析試條檢測陽性47例;單一顯示rk39試紙條陽性37例，經銻劑治療后患者癥狀體征消失，隨訪均治愈，表明都是黑熱病，顯示rk39試紙條在診斷黑熱病的靈敏性上比進行骨髓穿刺更具有優(yōu)勢。骨髓穿刺和rk39試紙條分析，骨髓穿刺檢出率低于rk39試紙條原因，一是患者發(fā)病早期利什曼原蟲密度很低，在鏡檢過程中易漏檢，二是醫(yī)療單位檢驗人員對利什曼原蟲形態(tài)缺乏認識而遺漏。

綜上所述，在疫區(qū)黑熱病發(fā)病以16歲及以下患者較多，為此各級醫(yī)療機構應密切關注該類人群出現(xiàn)癥狀的人員并及時進行診治。黑熱病病例主要臨床特點表現(xiàn)為反復不規(guī)則發(fā)熱、貧血、脾腫大、白細胞減少為主的全血細胞減少及血漿球蛋白增高。根據流行病學史、臨床表現(xiàn)以及寄生蟲學檢查或血清學檢測符合本病即可診斷[7]。病原學檢查未找到原蟲，可采用rk39試紙條檢測作為輔助診斷，有助于避免漏診。黑熱病患者預后取決于是否早期診斷和及時治療，未經有效治療的患者病死率可高達95%。由于在患者的實際診治中，醫(yī)務人員常不能結合流行病學史和缺乏診治經驗，盡早做病原學或血清學檢查是誤診漏診主要原因。隨著經濟發(fā)展和人員流動頻繁，人畜共患慢性傳染病有了新的流行病學特點，因此醫(yī)務人員應該對來自流行區(qū)的患者加強對本病的診斷意識和提高診治水平，掌握黑熱病的流行病學資料、臨床特點，結合實驗室檢查，盡早給予骨髓檢查病原利什曼原蟲或敏感的血清學檢測是避免漏診誤診的關鍵。

[1]張富南.四川省黑熱病流行和防治現(xiàn)狀[J].寄生蟲病與感染性疾病，2006，4(3):126-128.

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[3]張富南，肖寧，陳漪瀾.rk39免疫層析試紙條檢測黑熱病效果評價[J]. 中國熱帶醫(yī)學雜志，2008，8(5):710-711.

[4]張富南，張麗萍.四川省黑熱病復發(fā)和死亡病例原因分析[J].預防醫(yī)學情報雜志，2010，26(12):961-965.

[5]彭文偉.傳染病學[M].第6版 .北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

[6]吳遠祥，陳敏.兒童黑熱病治療的幾個問題[J].實用寄生蟲病雜志，1994，2(4):40-41.

[7]張富南，張麗萍.四川省犬源性黑熱病臨床特征與診斷方法探討[J].寄生蟲病與感染性疾病雜志，2010，8(3):118-122.