后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)在輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用及手術(shù)技巧探討

徐　偉, 鄭奇?zhèn)?/p>

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院 泌尿外科, 安徽 馬鞍山, 243000)

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后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)在輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用及手術(shù)技巧探討

徐偉, 鄭奇?zhèn)?/p>

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院 泌尿外科, 安徽 馬鞍山, 243000)

關(guān)鍵詞:后腹腔鏡; 輸尿管切開(kāi)取石術(shù); 輸尿管上段結(jié)石; 手術(shù)技巧

對(duì)于輸尿管上段結(jié)石的治療, 傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)因創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)已逐漸被淘汰。目前，臨床上主要采用體外震波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)等方法進(jìn)行治療，效果令人滿(mǎn)意[1-3]。但對(duì)于結(jié)石體積較大、嵌頓性結(jié)石、合并息肉包裹者，上述治療方法效果欠佳。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)已成為微創(chuàng)治療輸尿管上段結(jié)石的重要手段之一[4]。本研究通過(guò)對(duì)39例輸尿管上段結(jié)石患者行后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

選取2011年1月—2015年6月馬鞍山市人民醫(yī)院泌尿外科收治的輸尿管上段結(jié)石患者39例，術(shù)前均經(jīng)B超、泌尿系平片+靜脈尿路造影(KUB+IVP)、輸尿管逆行造影、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)等確診，且結(jié)石長(zhǎng)徑1.2～3.5 cm, 其中男31例，女8例；平均年齡(49.6±12.8)歲；左側(cè)24例，右側(cè)15例。

所有患者均給予氣管插管，行全身麻醉，留置導(dǎo)尿后，夾閉尿管，手術(shù)取健側(cè)臥位。首先于患側(cè)12肋下腋后線處做一2.0 cm斜行小切口(A點(diǎn))，用長(zhǎng)血管鉗鈍性分離皮下、肌層及腰背筋膜，食指探入腹膜后間隙推開(kāi)腹膜，于腹膜后置入自制氣囊，注氣500 mL擴(kuò)張腹膜后間隙, 5 min后放氣并退出氣囊；在手指引導(dǎo)下，分別于髂嵴上2 cm(B點(diǎn))、平行于A點(diǎn)腋前線(C點(diǎn))取10 mm、5 mm小切口，于B點(diǎn)置入腹腔鏡；在腹腔鏡監(jiān)視下，清除腹膜外脂肪，確認(rèn)腎周筋膜、腰大肌、腹膜返折線等解剖結(jié)構(gòu)，切開(kāi)腎周筋膜，于腰大肌前分離腎周脂肪，并于腎下極處游離輸尿管，切開(kāi)結(jié)石處輸尿管，取出結(jié)石；置入DJ管，使DJ管一端位于腎盂內(nèi)，一端位于膀胱內(nèi)，放開(kāi)尿管，采用4-0或5-0可吸收線間斷縫合輸尿管切開(kāi)處，必要時(shí)使用速尿以觀察是否尿瘺；最后于B點(diǎn)置入腹膜后引流管，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后，行抗炎、止血、支持等常規(guī)治療。根據(jù)引流量，選擇合適時(shí)間拔除尿管，如無(wú)漏尿，拔除腹膜后引流管；如出現(xiàn)漏尿，再次留置尿管。常規(guī)復(fù)查KUB，并于術(shù)后1～3個(gè)月膀胱鏡下拔除DJ管。

2結(jié)果

本組39例均順利完成手術(shù)，其中1例由于輸尿管上段結(jié)石移位至腎盂，改為小切口輔助后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間(151.0±43.4) min, 術(shù)中出血量極少，無(wú)1例輸血；術(shù)后(4.6±2.0) d拔除導(dǎo)尿管，(6.1±2.0) d拔除腹膜后引流管，住院時(shí)間(7.7±2.3) d; 術(shù)后4例患者出現(xiàn)尿瘺，3例出現(xiàn)發(fā)熱。復(fù)查KUB示, 39例均無(wú)結(jié)石殘留，且術(shù)后3～6個(gè)月門(mén)診復(fù)查泌尿系彩超示，腎積水均較術(shù)前減輕。

3討論

目前，臨床上對(duì)于輸尿管上段結(jié)石的治療，多采用ESWL、URL、PCNL、開(kāi)放或腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。ESWL為輸尿管上段結(jié)石的首選，但對(duì)于結(jié)石>1.0 cm、結(jié)石質(zhì)硬、結(jié)石息肉包裹等，均不適合行ESWL；URL碎石過(guò)程中，結(jié)石碎片易進(jìn)入腎盂而形成殘石，且對(duì)于輸尿管扭曲、痙攣、結(jié)石遠(yuǎn)端有肉芽或息肉增生者，其應(yīng)用也受到一定局限; PCNL治療輸尿管上段結(jié)石成功率高，但并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)38.0%[5], 且感染性休克發(fā)生率亦較高[6]。

腹腔鏡治療輸尿管結(jié)石具有微創(chuàng)、高效的特點(diǎn)，其手術(shù)適應(yīng)證包括: ① 結(jié)石體積大、質(zhì)地硬、在輸尿管停留、嵌頓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(>8周)及周?chē)醒仔韵⑷獍? ② ESWL或URL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石; ③ 伴有輸尿管上段狹窄、嚴(yán)重迂曲或腎盂輸尿管連接處先天性狹窄等[7]。腹腔鏡治療輸尿管上段結(jié)石可經(jīng)腹腔途徑或后腹腔途徑，前者操作空間大、視野佳，便于縫合打結(jié)，但術(shù)中產(chǎn)生的膿液、尿液容易直接進(jìn)入腹腔而影響腹腔臟器及腸管，尤其是術(shù)后并發(fā)漏尿，不利于腸功能的恢復(fù)[8]; 后者對(duì)腹腔干擾小，不易污染腹腔，且發(fā)生漏尿也不易引發(fā)腹膜炎或腸粘連等并發(fā)癥[9-10]。因此，本研究采用后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石患者，結(jié)果顯示，所有患者均順利完成手術(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，與Huri等[11]研究結(jié)果相似。

為提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間，作者認(rèn)為在手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn): ① 尋找輸尿管及結(jié)石。在緊貼腰大肌表面處分離腎周脂肪，輸尿管通常位于腎下極與腰大肌之間，結(jié)石所在段輸尿管往往增粗，其上段輸尿管擴(kuò)張，脂肪黏連處常為結(jié)石所在位置，觸之有結(jié)石感，游離輸尿管時(shí)需防止結(jié)石返至腎盂[12-13]。② 放置DJ管。為確保DJ管準(zhǔn)確放置，術(shù)前應(yīng)排除遠(yuǎn)端輸尿管狹窄、多發(fā)結(jié)石和嚴(yán)重扭曲，常規(guī)行靜脈腎盂造影(IVP)或輸尿管逆行造影以了解輸尿管情況[14]。放置DJ管方法包括: ① 于DJ管側(cè)孔分別向兩端置入F10尿管導(dǎo)芯，先向膀胱端拔出下端導(dǎo)芯，可見(jiàn)有尿液流出，必要時(shí)經(jīng)尿管注入亞甲藍(lán)。如DJ管引流出藍(lán)色液體，說(shuō)明DJ管已進(jìn)入膀胱，再向上置入DJ管至腎盂。② 可在輸尿管切開(kāi)口向膀胱端置入斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入DJ管，拔出斑馬導(dǎo)絲后，再向上置入DJ管。如DJ管放置困難，術(shù)中可使用C臂機(jī)確認(rèn)，必要時(shí)行膀胱鏡及輸尿管鏡檢查以調(diào)整DJ管位置。③ 縫合輸尿管。使用10～15 cm的4-0或5-0可吸收縫線間斷縫合輸尿管，只需縫合漿肌層，不必縫合黏膜層，以保持輸尿管官腔通暢，避免術(shù)后狹窄。進(jìn)針時(shí)，應(yīng)提起外膜層，避免對(duì)輸尿管黏膜造成損傷；打結(jié)時(shí)，可采用夾針?lè)ù蚪Y(jié)，即血管鉗夾針外1/3處，利用針的自然弧度繞線更為方便，但應(yīng)密切觀察針尖的位置，以避免損傷其他組織。另外，采用打結(jié)器打結(jié)對(duì)可吸收線的消耗較大，通常適于初學(xué)者。縫合后，可使用速尿，根據(jù)尿瘺情況決定是否需要加針。

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收稿日期:2016-03-20

基金項(xiàng)目:中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專(zhuān)項(xiàng)資金(11525763)

中圖分類(lèi)號(hào):R 693

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)13-115-02

DOI:10.7619/jcmp.201613037