膝前髕骨下“T”型切口術(shù)式內(nèi)固定治療脛骨近端骨折的臨床研究

侯著虎

(湖北省荊州市江陵縣人民醫(yī)院, 湖北 江陵, 434139)

?

膝前髕骨下“T”型切口術(shù)式內(nèi)固定治療脛骨近端骨折的臨床研究

侯著虎

(湖北省荊州市江陵縣人民醫(yī)院, 湖北 江陵, 434139)

關(guān)鍵詞:脛骨近端骨折; 傳統(tǒng)術(shù)式; T入路術(shù)式; 膝關(guān)節(jié); 療效

脛骨近端骨折是臨床常見的復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若治療不及時會引發(fā)切口感染、復(fù)位不良、骨折延遲愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴重影響患者膝關(guān)節(jié)正常功能[1]。膝關(guān)節(jié)近端骨折治療手術(shù)方法較多，但常見的內(nèi)側(cè)切口、外側(cè)切口以及AO切口均不能充分暴露骨折面，且對于嚴重骨折患者解剖復(fù)位難[2]。本院應(yīng)用膝前髕骨下“T”型切口術(shù)式內(nèi)固定，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月—2015年12月本院收治的脛骨近端骨折患者80例，納入標準: ① 年齡18～70歲; ② 首次發(fā)生脛骨近端骨折; ③ 均知情同意。排除標準: ① 合并嚴重心、腦、肝、腎等重要臟器功能不全患者; ② 脛骨遠端骨折患者; ③ 隨訪失敗患者; ④ 凝血功能異?；颊? ⑤ 手術(shù)操作不耐受患者; ⑥ 有手術(shù)史患者。采用隨機數(shù)字表法進行分組。觀察組40例，男29例，女11例，年齡18～67歲，平均(43.52±6.73)歲；骨折Schatzker分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型9例，Ⅳ型7例，Ⅴ型3 例。對照組40例，男10例，女30例，年齡21～70歲，平均(45.51±6.69)歲；骨折Schatzker分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例，Ⅴ型2 例。2組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2方法

2組患者入院后均進行相關(guān)影像學檢查，明確骨折分型，常規(guī)做患肢跟骨牽引、石膏托外固定。完善生化、肝腎以及心電圖等術(shù)前相關(guān)檢查后，給予手術(shù)耐受患者手術(shù)治療，麻醉方法選擇根據(jù)患者血氧飽和度和肺部實際情況選擇硬膜外麻醉或全麻。

對照組行傳統(tǒng)術(shù)式治療，包括縱向弧形或S形切口術(shù)式。麻醉成功后，于患肢髕旁做弧形切口，或在膝關(guān)節(jié)前做縱行中央直切口，切口方向均向脛骨遠端延伸。切口長度為12～13 cm，復(fù)位骨折，用1～3枚半螺紋松質(zhì)骨拉力螺釘將其固定，在C型臂X線機下確定骨折復(fù)位滿意和固定滿意后，清洗創(chuàng)面，常規(guī)放置負壓引流，將切口縫合，術(shù)畢。

觀察組行T入路術(shù)式，麻醉成功后取仰臥位，患肢綁縛止血帶，消毒鋪巾后，取膝關(guān)節(jié)前髕骨橫向切開皮膚組織，外側(cè)切口至腓骨小頭前沿，內(nèi)側(cè)切口至脛骨踝內(nèi)側(cè)副韌帶前沿，于橫切口中點垂直脛骨結(jié)節(jié)處做豎直切口，切口大小根據(jù)骨折情況而定。分層切口T型切口皮膚、淺深筋膜，縱向切口翻開復(fù)合皮瓣，分別切開髕韌帶兩側(cè)筋膜組織，并于脛骨結(jié)節(jié)髕韌帶附著點上方0.5 cm處將髕韌帶切斷，從脛骨結(jié)節(jié)部做縱向切口，將骨膜切開并剝離，剝離后將其翻向兩側(cè)。充分暴露出骨折近端后，膝關(guān)節(jié)屈15°，將關(guān)節(jié)囊和半月板微纖維橫向切開，對骨折斷端進行復(fù)位，并做內(nèi)固定處理。在C型臂X線機下確定骨折復(fù)位滿意和固定滿意后，清洗手術(shù)切口，常規(guī)放置負壓引流，將切口縫合，術(shù)畢。2組術(shù)后常規(guī)檢測各項生命體征，給予抗生素抗預(yù)防抗感染，并指導(dǎo)患者進行相關(guān)的康復(fù)訓練，逐漸恢復(fù)患肢功能。

1.3評價指標

記錄2組的手術(shù)指標，包括術(shù)中出血量、手術(shù)操作時間、術(shù)后住院時間；統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪1年，定期進行膝關(guān)節(jié)X線攝片，記錄骨折臨床愈合時間和骨性愈合時間。術(shù)后根據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)評分標準[3]判斷治療效果。優(yōu)：評分≥27分；良：評分在20～26分；中：評分在10～19分；差：評分在10分以下。

2結(jié)果

觀察組的術(shù)中出血量、手術(shù)操作時間、術(shù)后住院時間依次為(157.85±15.15) mL、(188.96±20.68) min、(15.87±3.31) d，對照組依次為(156.15±15.14) mL、(170.25±17.63) min、(16.12±2.15) d。觀察組手術(shù)操作時間顯著長于對照組(P<0.05)。觀察組的臨床愈合時間和骨性愈合時間為(41.68±4.02)、(186.77±28.49) d，均顯著短于對照組的(55.32±5.72)、(301.51±24.13) d(P<0.05)。對照組中優(yōu)20例，良11例，中6例，差3例，優(yōu)良率為77.50%；觀察組中優(yōu)26例，良12例，中2例，差0例，優(yōu)良率為95.00%。觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.05)。對照組中發(fā)生關(guān)節(jié)黏連4例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，關(guān)節(jié)僵硬2例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.50%；觀察組中發(fā)生關(guān)節(jié)黏連1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，關(guān)節(jié)僵硬1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3討論

脛骨近端骨折為臨床常見骨折，其發(fā)生率占全身各種骨折的44.83%，為復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床治療難度大，尤其是多方位脛骨近端骨折患者的治療更為困難[4]。采用石膏固定和骨牽引等常規(guī)治療方法，不僅固定時間比較長，影響膝關(guān)節(jié)功能，而且不能糾正脛骨近端關(guān)節(jié)面塌陷，維持良好的力線，預(yù)后效果差，可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬以及膝關(guān)節(jié)畸形等嚴重并發(fā)癥[5-6]。

近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進步和骨折內(nèi)固定材料的改進，對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，大多數(shù)學者[7]認為，若骨折移位在2 mm及以上，應(yīng)給予手術(shù)治療?？紤]膝關(guān)節(jié)解部位比較復(fù)雜，而脛骨近端骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)中充分暴露骨折斷端比較困難，且手術(shù)中是否觀察到骨折平整狀況和骨折線也是手術(shù)成功與否的重點。因此，選擇合適的手術(shù)入路對于患者膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)尤為重要。

以往采用傳統(tǒng)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨近端骨折，雖然可以使骨折斷端恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，但是手術(shù)暴露廣泛，對膝關(guān)節(jié)軟骨組織損傷較大，術(shù)后容易并發(fā)切口感染，并對膝關(guān)節(jié)預(yù)后功能有一定影響[10]。鄭永發(fā)、馬信龍等[11]采用切開復(fù)位治療脛骨近端骨折27例，有1例患者術(shù)后發(fā)生深度感染，有2例發(fā)生局部皮膚壞死，6例骨折畸形愈合，膝關(guān)節(jié)HSS評分優(yōu)良率為62.96%。在本研究中，對照組40例采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，術(shù)后合并癥發(fā)生率為22.50%，其中有4例患者術(shù)后合并關(guān)節(jié)粘連，3例合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，2例合并關(guān)節(jié)僵硬。膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達到了77.50%。提示傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

膝前髕骨下T型切口內(nèi)固定術(shù)式為當前治療脛骨近端骨折常見手術(shù)，其遵循了解剖學的原則，主要有以下優(yōu)點: ① 對血運影響小，且不影響小腿上段前房的血運無影響。在本研究中，觀察組術(shù)后無切口感染和皮膚壞死病例。② 術(shù)后疤痕小，可加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究中，觀察組術(shù)后合并癥發(fā)生率小，關(guān)節(jié)粘連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及關(guān)節(jié)僵硬各1例，發(fā)生率為7.50%。提示采用T型切口術(shù)式可有效減少術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)粘連發(fā)生率，可促進膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)。③ 骨折臨床愈合時間和骨性愈合時間短，手術(shù)采用T型切口，對皮膚組織損傷小，且保證手術(shù)視野的清晰，操作簡單，可最大限度地保護骨折端血運，提高手術(shù)效果。本研究中，觀察組骨折愈合時間均顯著短于對照組。④ 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，手術(shù)入路和操作方法較傳統(tǒng)手術(shù)更符合膝關(guān)節(jié)解剖學結(jié)構(gòu)，對膝關(guān)節(jié)組織損傷小，可加快膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究中，觀察組膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率達到了95.00%，與對照組的77.50%比較顯著提高。本研究結(jié)果與彭偉雄、張志等[12]研究結(jié)果基本一致，證實了膝前髕骨下T型切口術(shù)式內(nèi)固定治療脛骨近端骨折的療效。

參考文獻

[1]彭偉雄.脛骨近端骨折“T”入路術(shù)式對膝關(guān)節(jié)功能影響的臨床和解剖學研究[D].廣州醫(yī)學院, 2007.

[2]Ali AM, Saleh M, Eastell R, et al.Influence of bone quality on the strength of internal and external fixation of tibial plateau fractures.[J].Journal of orthopaedic research, 2014, 24(11): 2080-2086.

[3]顧夢臻, 梁朝革, 王奕, 等.鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2013, 28(10): 969-970.

[4]翟啟麟, 羅從風, 朱奕, 等.脛骨平臺后側(cè)骨折的診斷和治療進展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2013, 15(7): 615-618.

[5] 張勤, 莊衛(wèi)平, 劉進南, 等.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)雜脛骨近端骨折28例臨床觀察[J].重慶醫(yī)學, 2010, 39(17): 2340-2341.

[6] 羅奕, 劉靜, 揚春, 等.微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨近端骨折效果觀察[J].山東醫(yī)藥, 2011, 51(50): 79-80.

[7] Johnson E E, Timon S, Osuji C, et al.Surgical technique: Tscherne-Johnson extensile approach for tibial plateau fractures[J].Clinical Orthopaedics and Related Research, 2013, 471(9): 2760-2767.

[8] 陳愛寶, 龔琦, 宋建輝, 等.專家型脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨近端干骺端骨折22例療效觀察[J].海南醫(yī)學, 2012, 23(18): 57-58.

[9] 曾衛(wèi)平.前后聯(lián)合小切口入路治療復(fù)雜脛骨平臺伴后髁骨折臨床分析[J].海南醫(yī)學, 2011, 22(7): 11-13.

[10] Solomon LB, Stevenson AW, Lee YC, et al.Posterolateral and anterolateral approaches to unicondylar posterolateral tibial plateau fractures: A comparative study[J].Injury, 2013, 44(11): 1561-1568.

[11] 鄭永發(fā), 馬信龍, 張弢, 等.混合式外固定與內(nèi)固定治療脛骨近端復(fù)雜骨折的比較[J].中華骨科雜志, 2006, 26(8): 529-534.

[12] 彭偉雄, 張志, 梁潔紅, 等.脛骨近端骨折T入路術(shù)式對膝關(guān)節(jié)功能影響的隨機對照試驗[J].中國骨傷, 2008, 21(4): 264-266.

收稿日期:2016-01-15

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-110-02

DOI:10.7619/jcmp.201613035