肝纖維化的藥物治療研究進(jìn)展*

胡　燁，張　國

·專家論壇·

肝纖維化的藥物治療研究進(jìn)展*

胡燁，張國

肝纖維化；肝星狀細(xì)胞；藥物治療

Anti-hepatic fibrosis therapyHu Ye，Zhang Guo.Department of Gastroenterology，People’s Hospital，Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021

【Key words】Liver fibrosis；Hepatic stellate cells；Therapy

肝纖維化是肝臟對于各種急慢性刺激的創(chuàng)傷修復(fù)反應(yīng)，持續(xù)的刺激可導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)和代謝異常，進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化，甚至肝癌。

1　肝纖維化的病因

能夠引起各種慢性肝病的因素均可導(dǎo)致肝纖維化的形成，常見的原因包括乙型或丙型肝炎病毒感染、肥胖、代謝性疾病、酗酒、寄生蟲感染、藥物或毒物中毒、自身免疫性肝病、膽汁淤積、靜脈阻塞等。此外，尚存在一些原因不明的肝纖維化。

2　肝纖維化的發(fā)生機(jī)制

肝纖維化的形成是一個(gè)復(fù)雜的過程，肝臟內(nèi)細(xì)胞-細(xì)胞、細(xì)胞-基質(zhì)、基質(zhì)-遞質(zhì)間相互作用，構(gòu)成了復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，參與了肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展。在細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)方面，大量證據(jù)表明活化的肝星狀細(xì)胞（Hepatic stellate sell，HSC）是肝組織中細(xì)胞外基質(zhì)（Extracellular matrix，ECM）的主要來源[1]。研究顯示轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β/Smad通路、MAPK通路、PPARγ通路、Leptin通路、Integrin通路、NF-κB通路、Ras/ERK通路、Hedgehog-Gli信號通路等與HSC活化存在密切聯(lián)系。HSC還可分泌基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）和基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子（TIMPs），影響肝內(nèi)ECM的沉積與降解，其中，MMPs是降解ECM最主要的酶類，而TIMPs為MMPS的特異性抑制劑。此外，Kupffer細(xì)胞作為肝纖維化形成過程中肝臟炎癥反應(yīng)的效應(yīng)細(xì)胞，通過分泌TGF、白介素-1（Interleukin-1，IL-1）、血小板衍生生長因子（Platelet derived growth factor，PDGF）和腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor，TNF）等一系列細(xì)胞因子參與HSC的活化，進(jìn)而影響肝纖維化的發(fā)生與發(fā)展。

3　肝纖維化的治療

特異性抗纖維化治療的藥物研發(fā)還處于初始階段[2]。目前，抗纖維化治療的主要策略包括病因治療、抗炎保肝、減少ECM形成和促進(jìn)ECM降解等。

3.1病因治療迄今為止，積極治療和控制肝臟疾病的原發(fā)致病因素仍是最有效的抗纖維化手段。

3.1.1慢性病毒性肝炎越來越多的證據(jù)表明，抗病毒治療可以逆轉(zhuǎn)肝纖維化、延緩并改善肝硬化。核苷（酸）類似物和α-干擾素是臨床主要的抗乙型肝炎病毒藥物。4006試驗(yàn)[3]、Marcellin P et al[4]的研究顯示，拉米夫定、恩替卡韋、替諾福韋酯等口服可以安全有效地抑制乙型肝炎病毒復(fù)制，并且長期抗病毒治療后肝組織學(xué)改善明顯。在慢性丙型肝炎方面，目前國內(nèi)主要是以聚乙二醇干擾素α-2b聯(lián)合利巴韋林治療。方玉才等[5]對64例慢性丙型肝炎患者接受該治療方案的療效觀察研究顯示，65%患者完全應(yīng)答，隨著炎癥改善，病毒RNA水平和肝纖維化指標(biāo)明顯下降。近年來，直接抗病毒藥物（Direct-acting antiviral agents，DAAs）的不同制劑陸續(xù)上市將抗丙型肝炎病毒治療帶入一個(gè)嶄新的時(shí)代。這些藥物單獨(dú)使用具有顯著的抗HCV治療作用，臨床上完全可以不再使用干擾素，而使用全口服的DAA組合，在短至8周的療程內(nèi)，對于慢性丙型肝炎患者的治愈率幾近百分之百[6]。目前，NS5B抑制劑索非布韋（Sofosbuvir）、NS5A抑制劑雷迪帕韋（Ledipasvir）、NS3/4A抑制劑思美匹韋（Simeprevir）和帕里匹韋（Paritaprevir）等已在美國正式批準(zhǔn)上市[7]。

3.1.2非酒精性脂肪性肝?。∟onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）NAFLD患者體質(zhì)量控制可改善肝纖維化[8]。對合并代謝綜合征者，他汀類降脂藥可改善肝功能[8]。

3.1.3酒精性肝病及其他戒酒是酒精性肝病的治療核心[9]。對于酒精性肝病患者，戒酒可改善肝組織學(xué)表現(xiàn)[10]，降低門靜脈壓力，并阻止其進(jìn)一步演變成肝硬化，從而提高患者的生存率[9]。此外，D-青霉胺聯(lián)合鋅鹽清除Wilson病患者體內(nèi)過量沉積的銅[11]、吡喹酮治療肝吸蟲病等對于延緩肝纖維化發(fā)展的意義也毋庸置疑。

3.2抗炎保肝在肝纖維化過程總是伴隨著炎癥反應(yīng)和宿主免疫反應(yīng)。因此，通過減輕炎癥或抑制宿主免疫反應(yīng)、保護(hù)肝細(xì)胞，可以有效避免刺激肝星狀細(xì)胞激活，從而阻止肝纖維化的發(fā)生[12]。目前，臨床常用的抗炎保肝類藥物大致可分為免疫調(diào)節(jié)類抗炎藥、修復(fù)肝細(xì)胞膜類、解毒類、抗氧化類和利膽類。就免疫調(diào)節(jié)類藥物而言，皮質(zhì)類固醇激素、甘草酸類制劑是臨床上常用藥。多年來，糖皮質(zhì)激素用于多種肝臟疾病的治療，尤其是自身免疫性肝病[13]。以多烯磷脂酰膽堿為代表的藥物能與肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜相融合，增加膜的完整性、穩(wěn)定性和流動(dòng)性，修復(fù)肝細(xì)胞膜，使受損肝功能和酶活性恢復(fù)正常，調(diào)節(jié)肝臟能量代謝，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。而還原性谷胱甘肽、硫普羅寧等解毒類藥物則通過參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝，激活多種酶，促進(jìn)三大物質(zhì)代謝，從而減輕和阻止損傷，促進(jìn)修復(fù)。水飛薊賓是通過抑制肉芽腫炎性反應(yīng)達(dá)到抗纖維化作用[14]。熊去氧膽酸（UDCA）作為治療原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）的一線用藥，能促進(jìn)膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)，不僅可以改善臨床癥狀、糾正肝功能異常，更能延緩肝纖維化進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量[15]。此外，肝細(xì)胞生長因子（Hepatocyte growth factor，HGF）[16]及其衍生物、胰島素樣生長因子、小分子細(xì)胞凋亡蛋白酶（Caspase）抑制劑以及法尼醇X受體（Farnesoid X receptor，F(xiàn)XR）激動(dòng)劑[17]等“肝細(xì)胞保護(hù)劑”，可以減少受損上皮細(xì)胞釋放的損傷信號，從而抑制炎癥和肝纖維化[1]。Dixon LJ et al[18]研究顯示，Caspase抑制劑能阻止肝細(xì)胞凋亡。近期，caspase廣譜抑制物IDN-6556、FXR激動(dòng)劑奧貝膽酸和PX20606用于治療非酒精性脂肪性肝病患者肝纖維化的臨床試驗(yàn)正在開展當(dāng)中[19，20]。

3.3減少ECM生成肝纖維化的發(fā)生與逆轉(zhuǎn)主要是ECM的產(chǎn)生、堆積及降解的過程，而肝星狀細(xì)胞是肝損傷時(shí)生成ECM的主要細(xì)胞來源。所以，抑制HSC的活化和增殖、阻斷應(yīng)答和促進(jìn)其凋亡以逆轉(zhuǎn)肝纖維化的進(jìn)程是抗肝纖維化研究的重點(diǎn)之一。氧化應(yīng)激是導(dǎo)致HSC活化的重要因素，抗氧化劑維生素E可以減少氧化應(yīng)激反應(yīng)而用于治療非酒精性脂肪性肝炎（Non-alcoholicsteatohepatitis，NASH）[21，22]。柚皮素、槲皮素、姜黃素、白藜蘆醇等抗氧化物能減少HSC激活，延緩纖維化進(jìn)展[23]，但其進(jìn)一步應(yīng)用于臨床仍需更多臨床數(shù)據(jù)。此外，大麻素G蛋白偶聯(lián)受體CB1拮抗劑利莫那班（Rimonabant）等[24]、CB2激活劑（HU-308、JWH 133、A-836339、BML-190、AM1241）等[2][25]、阿片類受體拮抗劑納曲酮（Naltrexone）[2]、干擾素γ、PPARγ受體激動(dòng)劑（羅格列酮、GFT-505、ZYH-1、吡格列酮等）[20]、脂聯(lián)素[26]等均可通過相關(guān)信號通路機(jī)制抑制HSC激活而延緩纖維化進(jìn)展，目前正在進(jìn)行相關(guān)的臨床試驗(yàn)。

TGF-β/Smad通路是影響HSC應(yīng)答的重要途徑[27，28]。在阻斷HSC應(yīng)答方面，TGF-β1能刺激活化的HSC合成Ⅰ型膠原纖維及其他基質(zhì)組分[29]。因此，促進(jìn)Smad7表達(dá)[30]、抑制TGF-β1的過表達(dá)及其活性[31]已成為抗纖維化治療的重要靶點(diǎn)。用于治療特發(fā)性肺纖維化的抗TGF-β抗體Fresolimumab具有潛在的抗肝纖維化作用[2]。肝星狀細(xì)胞分泌的血管緊張素Ⅱ與1型受體結(jié)合，進(jìn)而由JAK2介導(dǎo)其細(xì)胞內(nèi)效應(yīng)[32]。阻斷RAS能抑制活化的HSC的增殖、膠原合成、減少TGF-β表達(dá)。近期，氯沙坦被進(jìn)一步用到了改善肝纖維化的臨床試驗(yàn)觀察[20]。此外，研究顯示肝硬化患者內(nèi)皮素（ET）-1及其受體呈高水平表達(dá)[1]。選擇性ET-1受體拮抗劑阿曲生坦（Atrasentan）能減輕嚙齒類動(dòng)物肝纖維化并改善門脈高壓[1，20]。

NK細(xì)胞作為固有免疫的重要組成部分，對活化的HSC有殺傷作用。增強(qiáng)NK細(xì)胞的免疫監(jiān)視作用并激活其清除殺傷作用的下游通路在促進(jìn)HSC凋亡，減輕肝纖維化中扮演重要角色。酪氨酸激酶受體參與PDGF、TGF-α等細(xì)胞因子對肝纖維化發(fā)展過程的作用[33]。研究顯示，酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼能有效延緩肝纖維化進(jìn)展并能促進(jìn)肝細(xì)胞再生，誘導(dǎo)HSC凋亡[34]。以此為靶點(diǎn)研發(fā)抗纖維化藥物十分吸引人，而Rho/Rac和ROCK2等下游介質(zhì)亦可作為抗纖維化治療的又一靶點(diǎn)[35]。

3.4促進(jìn)ECM降解MMPs是肝臟ECM的主要降解酶，通過上調(diào)MMPs活性或下調(diào)TIMPs活性，有助于促進(jìn)肝纖維化的逆轉(zhuǎn)[36]。動(dòng)物模型研究顯示抗賴氨酰氧化酶2單克隆抗體靶向治療可增加膠原降解[37]。吡非尼酮是目前批準(zhǔn)上市的用于治療特發(fā)性肺纖維化藥物，可加強(qiáng)基質(zhì)降解，在動(dòng)物模型中有抗肝纖維化作用[38]。

3.5基因治療和分子靶向治療肝臟特異性和目標(biāo)選擇性是理想抗纖維化治療的兩個(gè)關(guān)鍵要素。近年來出現(xiàn)的以TGF-β1、瘦素、PDGF、CTGF、γ干擾素等為靶點(diǎn)的基因治療為抗纖維化治療開辟了一個(gè)新的領(lǐng)域[39]。此外，以p38α/p38γ為靶點(diǎn)的F-351、NOX1/NOX4抑制劑GKT-137831、組織蛋白酶B抑制劑VBY-376、線粒體抗氧化劑MitoQ等小分子靶向治療藥物用于治療非酒精性脂肪性肝病肝纖維化的臨床試驗(yàn)也在開展中[20]。

3.6中藥治療作為中藥制劑的扶正化瘀片/膠囊治療肝纖維化有較好的臨床療效[40]。近期美國Ⅱ期臨床試驗(yàn)報(bào)告表明，扶正化瘀片治療難治性慢性丙型肝炎肝纖維化患者有良好的安全性和藥物耐受性，顯示其具有減輕肝組織纖維化程度的可喜作用。此外，安絡(luò)化纖丸用于治療慢性病毒性肝炎[41，42]、高脂性脂肪肝[43]、酒精性脂肪肝[44]、血吸蟲病[45]等可延緩纖維化進(jìn)展，改善血清肝纖維化指標(biāo)。復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合熊去氧膽酸可明顯改善早中期PBC患者肝功能、肝纖維化指標(biāo)及臨床癥狀和體征[46]。

[1]Lee YA，Wallace MC，F(xiàn)riedman SL.Pathobiology of liver fibrosis:a translational success story.Gut，2015，64（5）:830-841.

[2]Schuppan D，Kim YO.Evolving therapies for liver fibrosis.J Clin Invest，2013，123（5）:1887-1901.

[3]許蓓，徐國光，郭清，等.拉米夫定在重度肝纖維化慢乙肝患者中的長期應(yīng)用療效—NUCB4006十年隨訪研究.中華傳染病雜志，2010，28（11）:656-661.

[4]Marcellin P，Gane E，Buti M，et al.Regression of cirrhosis duringtreatmentwithtenofovirdisoproxilfumarateforchronic hepatitisB:a5-yearopen-labelfollow-upstudy.Lancet， 2013，381（9865）:468-475.

[5]方玉才，王秋莢，潘統(tǒng)檜，等.67例慢性丙型肝炎治療過程及隨訪中血清ALT、病毒載量及肝纖維化指標(biāo)的變化.中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2014，28（6）:461-463.

[6]成軍.慢性丙型肝炎治療的過去、現(xiàn)在和未來.中國肝臟病雜志，2015，7（1）:4-5.

[7]Lam BP，Jeffers T，Younoszai Z，et al.The changing landscape of hepatitis C virus therapy:focus on interferon-free treatment. Therap Adv Gastroenterol，2015，8（5）:298-312.

[8]Arab JP，Candia R，Zapata R，et al.Management of nonalcoholic fatty liver disease:an evidence-based clinical practice review. World J Gastroenterol，2014，20（34）:12182-12201.

[9]Korean Association for the Study of the Liver.KASL clinical practice guidelines:management of alcoholic liver disease.Clin Mol Hepatol，2013，19（3）:216-254.

[10]Miranda-MendezA，Lugo-BaruquiA，Armendariz-BorundaJ. Molecular basis and current treatment for alcoholic liver disease. Int J Environ Res Public Health，2010，7（5）:1872-1888.

[11]Chang H，Xu A，Chen Z，et al.Long-term effects of a combination of D-penicillamine and zinc salts in the treatment of Wilson's disease in children.Exp Ther Med，2013，5（4）:1129-1132.

[12]王美玲.肝纖維化治療研究進(jìn)展.實(shí)用肝臟病雜志，2013，16（4）:369-371.

[13]Casal Moura M，Liberal R，Cardoso H，et al.Management of autoimmune hepatitis:Focus on pharmacologic treatments beyond corticosteroids.World J Hepatol，2014，6（6）:410-418.

[14]Mata-Santos HA，Lino FG，Rocha CC，et al.Silymarin treatment reducesgranulomaandhepaticfibrosisinexperimental schistosomiasis.Parasitol Res，2010，107（6）:1429-1434.

[15]Zhang Y，Li S，He L，et al.Combination therapy of fenofibrate andursodeoxycholicacidinpatientswithprimarybiliary cirrhosiswhorespondincompletelytoUDCAmonotherapy:a meta-analysis.Drug Des Devel Ther，2015，9:2757-2766.

[16]KimMD，KimSS，ChaHY，etal.Therapeuticeffectof hepatocyte growthfactor-secreting mesenchymal stem cells in a rat model of liver fibrosis.Exp Mol Med，2014，46:e110.

[17]Mudaliar S，Henry RR，Sanyal AJ，et al.Efficacy and safety of the farnesoid X receptor agonist obeticholic acid in patients withtype2diabetesandnonalcoholicfattyliverdisease. Gastroenterology，2013，145（3）:574-582 e571.

[18]DixonLJ，BerkM，ThapaliyaS，etal.Caspase-1-mediated regulation of fibrogenesis in diet-induced steatohepatitis.Lab Invest，2012，92（5）:713-723.

[19]Elpek GO.Cellular and molecular mechanisms in the pathogenesisofliverfibrosis:Anupdate.WorldJGastroenterol，2014，20（23）:7260-7276.

[20]Nanthakumar CB，Hatley RJ，Lemma S，et al.Dissecting fibrosis:therapeuticinsights from thesmall-moleculetoolbox.Nat Rev Drug Discov，2015，14（10）:693-720.

[21]Marquardt D，Williams JA，Kucerka N，et al.Tocopherol activitycorrelates with its location in a membrane:a new perspective on the antioxidant vitamin E.J Am Chem Soc，2013，135（20）: 7523-7533.

[22]Sanyal AJ，Chalasani N，Kowdley KV，et al.Pioglitazone，vitamin E，or placebo for nonalcoholic steatohepatitis.N Engl J Med，2010，362（18）:1675-1685.

[23]Casas-Grajales S，Muriel P.Antioxidants in liver health.World J Gastrointest Pharmacol Ther，2015，6（3）:59-72.

[24]Jorgacevic B，Mladenovic D，Ninkovic M，et al.Rimonabant improves oxidative/nitrosative stress in mice with nonalcoholic fatty liver disease.Oxid Med Cell Longev，2015，2015:842108.

[25]Mallat A，Teixeira-Clerc F，Lotersztajn S.Cannabinoid signaling and liver therapeutics.J Hepatol，2013，59（4）:891-896.

[26]Handy JA，F(xiàn)u PP，Kumar P，et al.Adiponectin inhibits leptin signalling via multiple mechanisms to exert protective effects against hepatic fibrosis.Biochem J，2011，440（3）:385-395.

[27]Lu N，Liu Y，Tang A，et al.Hepatocyte-specific ablation of PP2A catalytic subunit alpha attenuates liver fibrosis progression via TGF-beta1/Smad signaling.Biomed Res Int，2015，2015:794862.

[28]Qu Y，Zong L，Xu M，et al.Effects of 18alpha-glycyrrhizin on TGF-beta1/Smadsignalingpathwayinratswithcarbon tetrachloride-inducedliverfibrosis.IntJClinExpPathol，2015，8（2）:1292-1301.

[29]Liu C，Yuan X，Tao L，et al.Xia-yu-xue decoction（XYXD）reducescarbontetrachloride（CCl4）-inducedliverfibrosis through inhibition hepatic stellate cell activation by targeting NF-kappaBandTGF-beta1signalingpathways.BMC Complement Altern Med，2015，15:201.

[30]Wang B，Li W，Chen Y，et al.Coexpression of Smad7 and UPA attenuates carbon tetrachloride-induced rat liver fibrosis.Med Sci Monit，2012，18（10）:BR394-401.

[31]Shen M，Chen K，Lu J，et al.Protective effect of astaxanthin on liver fibrosis through modulation of TGF-beta1 expression and autophagy.Mediators Inflamm，2014，2014:954502.

[32]Granzow M，Schierwagen R，Klein S，et al.Angiotensin-II type 1 receptor-mediatedJanuskinase2activationinducesliver fibrosis.Hepatology，2014，60（1）:334-348.

[33]Hong F，Chou H，F(xiàn)iel MI，et al.Antifibrotic activity of sorafenib in experimental hepatic fibrosis:refinement of inhibitory targets， dosing，and window of efficacy in vivo.Dig Dis Sci，2013，58（1）:257-264.

[34]Kuo WL，Yu MC，Lee JF，et al.Imatinib mesylate improves liver regeneration and attenuates liver fibrogenesis in CCL4-treated mice.J Gastrointest Surg，2012，16（2）:361-369.

[35]Choi SS，Sicklick JK，Ma Q，et al.Sustained activation of Rac1 in hepatic stellate cells promotes liver injury and fibrosis in mice.Hepatology，2006，44（5）:1267-1277.

[36]Parsons CJ，Bradford BU，Pan CQ，et al.Antifibrotic effects of a tissue inhibitor of metalloproteinase-1 antibody on established liver fibrosis in rats.Hepatology，2004，40（5）:1106-1115.

[37]Barry-Hamilton V，Spangler R，Marshall D，et al.Allosteric inhibition of lysyl oxidase-like-2 impedes the development of a pathologic microenvironment.Nat Med，2010，16（9）:1009-1017.

[38]李萍，楊秋輝，王俊嶺，等.吡菲尼酮對牛血清蛋白誘導(dǎo)的肝纖維化大鼠肝損害的保護(hù)作用觀察.實(shí)用肝臟病雜志，2015，18（1）:63-66.

[39]Salazar-MontesAM，Hernandez-OrtegaLD，Lucano-Landeros MS，et al.Newgene therapystrategies forhepaticfibrosis. World J Gastroenterol，2015，21（13）:3813-3825.

[40]王壽明，何樂成，李鑫，等.兩種常用抗肝纖維化中成藥臨床療效的比較.肝臟，2014，19（5）:332-334.

[41]李凌燕.彩色多普勒超聲評價(jià)安絡(luò)化纖丸治療慢性乙型肝炎的療效研究.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2015，25（4）:236-238.

[42]王堂明，邱波.安絡(luò)化纖丸對慢性乙型肝炎和肝硬化患者血清肝纖維化指標(biāo)的影響.實(shí)用肝臟病雜志，2005，8（1）:49-50.

[43]靖旭，婁海燕，馮一民，等.安絡(luò)化纖丸對大鼠高脂性脂肪肝的治療作用.中國生化藥物雜志，2012，33（6）:717-720.

[44]相妍笑，婁海燕，王菊英，等.安絡(luò)化纖丸預(yù)防大鼠酒精性脂肪肝形成的作用.中國生化藥物雜志，2012，33（5）:537-543.

[45]黃海燕，焦艾國，黃鐵軍，等.安絡(luò)化纖丸聯(lián)合C-干擾素對血吸蟲肝纖維化鼠T IMP-1及TGF-B1的影響.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（1）:30-34.

[46]張珊珊，李婭，徐峰.熊去氧膽酸聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片治療早中期原發(fā)性膽汁性肝硬化的臨床療效.世界華人消化雜志，2015，23（26）:4251-4255.

（收稿：2015-11-09）

（本文編輯:陳從新）

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.01.003

*國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（No.81360077/30960145/ 81172260）

530021南寧市廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科

胡燁，22歲，廣西醫(yī)科大學(xué)七年制碩士研究生

張國，E-mail:zhangguogx@hotmail.com