指固有動脈靜脈化在斷指再植中的應(yīng)用

王福星，葉建華，唐桂陽，王鵬，劉雄華，田家勇，賴鋒文，蔡明帝

（1.中國人民解放軍第196醫(yī)院 創(chuàng)骨中心，廣東 湛江 524034；2.陽江博愛醫(yī)院 手足外科，廣東 陽江 529500）

斷指再植及復(fù)合組織瓣再植中，由于損傷較重或指靜脈纖細(xì)等原因，常遇到無靜脈可供吻合的情況，臨床一般采用再植指側(cè)切口或甲床放血等方法來解決再植指的靜脈回流問題。但由于“放血”療法具有較多不確定因素，因此需謹(jǐn)慎選用。2012年3月-2014年9月，我院對22例30指斷指及14例16塊復(fù)合組織瓣行再植術(shù)，術(shù)中均予一側(cè)指固有動脈靜脈化，以解決靜脈回流問題。術(shù)后斷指順利成活，均未發(fā)生靜脈回流障礙，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組36例46指，男29例35指，女7例11指；年齡9～20歲。遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)、甲根部以近離斷30指，復(fù)合組織瓣離斷或利用廢棄的復(fù)合組織瓣16塊（復(fù)合組織瓣是指手指的掌側(cè)面，可包含指骨、指間關(guān)節(jié)、伸屈肌腱）。近端不超過掌指關(guān)節(jié)橫紋，遠(yuǎn)端不超過甲根部，兩側(cè)一般不超過側(cè)中線。斷指再植組：示指19指，中指7指，環(huán)指3指，小指1指。復(fù)合組織瓣再植組：⑴原位再植：示指4指，中指2指，環(huán)指1指；⑵異位再植組：修復(fù)手指掌側(cè)創(chuàng)面：示指4指；修復(fù)指背創(chuàng)面：示、環(huán)指各2指，小指1指。

1.2　手術(shù)方法

斷指再植組：單指可選擇指根麻醉，多指則盡可能選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。按照斷指再植步驟，找出可供吻合的血管，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處往往需要關(guān)節(jié)融合。視具體情況，盡可能吻合優(yōu)勢側(cè)動脈，另一側(cè)遠(yuǎn)端動脈與近端掌側(cè)靜脈吻合。盡量結(jié)扎近端創(chuàng)面活動性出血點，縫合雙側(cè)指神經(jīng)，寬松縫合皮膚。

復(fù)合組織瓣再植組：盡可能選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。⑴原位再植：如復(fù)合組織瓣帶有骨塊、肌腱，視情況選用單根或交叉克氏針固定指骨；如為小塊指骨，可選擇細(xì)鋼絲捆扎，縫合肌腱。其他步驟與方法同前組。⑵異位再植：傷者多個手指受傷，個別手指大部分毀損，已無再植條件。選用廢棄、但損傷較輕、基本完整的復(fù)合組織瓣修復(fù)其他指的創(chuàng)面。徹底清創(chuàng)，將復(fù)合組織瓣修剪成與受區(qū)創(chuàng)面形狀及大小相似狀。修復(fù)指背創(chuàng)面：將復(fù)合組織瓣一側(cè)動脈的近端與受區(qū)一側(cè)指固有動脈吻合，組織瓣另一側(cè)動脈的近端與受區(qū)近端的指背靜脈吻合。組織瓣遠(yuǎn)端兩條動脈的斷端均予結(jié)扎。修復(fù)掌側(cè)創(chuàng)面：當(dāng)遠(yuǎn)端指體無血運時，盡可能選用優(yōu)勢側(cè)動脈，受區(qū)動脈的遠(yuǎn)、近端均予吻合，遠(yuǎn)端指體血運良好的情況下，一側(cè)動脈近端吻合即可，兩側(cè)動脈遠(yuǎn)端均結(jié)扎，近端與受區(qū)的掌側(cè)靜脈吻合。剪除多余組織，以防卡壓血管，避開吻合過的血管，置引流條。術(shù)后的治療與護理同普通再植術(shù)。

2　結(jié)果

3　討論

在遠(yuǎn)側(cè)指關(guān)節(jié)附近的斷指再植中，有些指背靜脈相當(dāng)纖細(xì)，吻合起來非常困難。甲根部的斷指再植，已無指背靜脈可吻合，掌側(cè)靜脈管壁菲薄且緊貼真皮下，解剖困難，尤以遠(yuǎn)端為甚[1]。一般情況下，都是吻接一側(cè)或兩側(cè)動脈，術(shù)后切口或甲床放血。由于出血量有時較多，每天要多次更換敷料，也有患者因長時間“放血”而導(dǎo)致失血性貧血。

護士因為既要觀察血運又要“放血”，增大了工作量。有時因刮得太深，手指即使成活，甲床也已壞死，最終還要截指。所以完全靠“放血”療法來解決再植指的靜脈回流問題，不確定因素太多，需謹(jǐn)慎選用。

綜上所述，在斷指或復(fù)合組織瓣再植中，如無適合的靜脈可供吻合，利用動脈靜脈化以解決靜脈回流問題，是非常不錯的術(shù)式[2-6]。

參考文獻(xiàn)：