結(jié)腸造口回縮繼發(fā)皮膚黏膜分離合并手術(shù)切口裂開1例護(hù)理

劉會玲，劉海燕

?

結(jié)腸造口回縮繼發(fā)皮膚黏膜分離合并手術(shù)切口裂開1例護(hù)理

劉會玲，劉海燕

［關(guān)鍵詞］造口回縮；皮膚黏膜分離；手術(shù)切口裂開；濕性愈合

［作者單位］266071山東青島，解放軍401醫(yī)院泌尿外科（劉會玲），護(hù)理部（劉海燕）

造口回縮是造口術(shù)后主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在腸造口并發(fā)癥中占1.5%～10%［1］。Arumugan等［2］將造口回縮定義為造口位于腹部皮膚表面0.5 cm及以下，部分需要通過手術(shù)處理，造口重建。造口回縮發(fā)展至皮膚表層下面時(shí)，可繼發(fā)造口周圍皮膚黏膜分離，嚴(yán)重時(shí)排泄物滲漏可導(dǎo)致腸造口周圍感染，甚至引起腹腔內(nèi)感染［3］。而手術(shù)切口上開設(shè)造口容易引起切口感染，影響切口愈合［4］。筆者所在科收治了1例直腸癌術(shù)后1年并發(fā)腸梗阻行橫結(jié)腸造口術(shù)的患者，術(shù)后出現(xiàn)腸造口嚴(yán)重回縮，繼發(fā)造口周圍皮膚黏膜全周分離合并手術(shù)切口裂開等并發(fā)癥。通過選用合適的造口用品及新型敷料換藥，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料患者，男，40歲。直腸癌術(shù)后1年，因“肛門停止排便伴腹脹20 d，停止排氣11 d，于2014－11－05門診以”直腸癌術(shù)后，腸梗阻”收入院。意識清，T 37℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 144/89 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。經(jīng)保守治療無效，急診在全麻下行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，中上腹縱向切口，造口位于切口上，造口開口低于切口皮膚平面。術(shù)后第4天出現(xiàn)造口嚴(yán)重回縮，底盤滲漏，給予更換造口袋。術(shù)后第6天出院。出院后造口袋仍滲漏，粘貼不住，第2天即來造口門診就診。移除造口底盤發(fā)現(xiàn)造口嚴(yán)重回縮，造口下方手術(shù)切口裂開。造口排便通暢，為成形軟便，纖維素多，3次/d。患者無發(fā)熱，有糖尿病史1年，長期服用降糖藥物空腹血糖控制在5.0～9.0 mmol/L。慢性肝炎病史3年。

1.2造口及傷口情況患者見中上腹部有一縱向切口，長約7 cm，切口中央開設(shè)一橫結(jié)腸造口，造口呈圓形，直徑3 cm，造口乳頭內(nèi)陷于腹部皮膚表面下1.7 cm，皮膚表面看不到腸黏膜，呈嚴(yán)重回縮狀態(tài)，腸黏膜與腹部皮膚全周分離，與皮膚之間形成新的開放性傷口，探查基底部與腹腔不相通。腸黏膜紅潤，血液循環(huán)良好。造口上方切口已愈合，造口下方切口裂開，縫線部分脫落，大小2.2cm×1.2cm× 0.5 cm，基底25%黃色，75%紅色，滲液量中等，無異味；探查周圍無潛行和竇道，切口周圍皮膚輕度紅腫，按壓有輕微疼痛，無波動感。

1.3結(jié)果選用新型抗菌敷料和濕性愈合敷料進(jìn)行換藥處理，對合切口同時(shí)用新型敷料粘貼，2周后切口愈合，皮膚黏膜分離愈合。對回縮的造口選用了凸面造口底盤和佩戴專用腰帶，2周后造口黏膜逐漸凸出，內(nèi)陷在腹部皮膚表面下0.1 cm。沒有出現(xiàn)造口袋滲漏情況，患者能自我護(hù)理造口。

2　護(hù)理

2.1手術(shù)切口護(hù)理碘附常規(guī)消毒，拆除未脫落的縫線進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)，清除壞死組織，探查深度，是否存在潛行和竇道，觀察基底組織情況。生理鹽水棉球徹底清洗干凈切口，干紗布吸干水分及滲液，選用藻酸鹽銀離子敷料填塞，表面使用水膠體敷料透明貼覆蓋，便于粘貼造口袋，同時(shí)保持傷口濕性愈合環(huán)境。本例患者應(yīng)用藻酸鹽銀離子敷料填塞4 d后傷口基底呈現(xiàn)100%紅色，無氣味，肉芽組織生長良好。對合切口撒護(hù)膚粉吸收滲液，用水膠體敷料透明貼進(jìn)行粘貼，促進(jìn)切口閉合。切口側(cè)端用防漏膏封堵，避免糞便污染切口，2周后切口愈合。

2.2造口護(hù)理生理鹽水清潔造口，碘附常規(guī)消毒皮膚黏膜分離形成的開放性傷口、生理鹽水棉球清洗后，填塞藻酸鹽銀離子敷料預(yù)防感染和吸收滲液，促進(jìn)傷口愈合。用防漏膏封堵皮膚黏膜分離處一周，評估患者無肝硬化和腹腔積液，將其使用的一件式平面底盤更換為兩件式凸面底盤，佩戴專用腰帶，調(diào)整腰帶松緊度，盡可能使造口基部膨出，以利于排泄物的排出，減少滲漏的機(jī)會。教會患者每次排便后及時(shí)取下造口袋傾倒排泄物并清潔造口，減少糞便污染切口。本例患者采用兩件式凸面底盤加造口腰帶進(jìn)行造口回縮的處理，效果明顯，造口黏膜逐漸凸出，沒有發(fā)生造口底盤滲漏情況，2 d后造口內(nèi)陷由1.7 cm變?yōu)?.8 cm，1周后內(nèi)陷為0.4 cm，2周后內(nèi)陷為0.1 cm。2周后皮膚黏膜分離處開放性傷口愈合。

2.3心理護(hù)理患者術(shù)后發(fā)生造口回縮及切口裂開等并發(fā)癥。底盤滲漏造口袋粘貼不牢問題一直困擾著患者，表現(xiàn)焦慮、郁悶，擔(dān)心治療效果。因此，應(yīng)多關(guān)心、安慰及鼓勵患者。向其講明治療方案，得到患者認(rèn)可，每次換藥時(shí)將治療進(jìn)展情況告訴患者，讓其看到治療的效果和希望，消除焦慮心理。同時(shí)，操作者熟練的護(hù)理技巧和自信也是減輕患者焦慮心理的重要因素。該患者表情痛苦、憂郁，對治療缺乏信心。通過向其講明根據(jù)現(xiàn)狀所采取的處理方案、依據(jù)以及預(yù)期效果等，以增加患者對醫(yī)師的信任，容易接受治療。2 d后再次來換藥時(shí)，患者面帶微笑，對治療效果非常滿意。

2.4飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，囑其進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂少渣食物，避免進(jìn)食難消化的食物，以免糞便堵塞造口。注意飲食衛(wèi)生，避免腹瀉。少量多餐結(jié)合二甲雙胍0.25，tid，拜糖平50 mg，tid，控制血糖，并注意監(jiān)測血糖和尿糖變化。

3　體會

腸造口高度最好能突出皮膚水平面約1～2 cm，便于粘貼造口袋時(shí)能將腸造口周圍皮膚保護(hù)周密，以防排泄物浸漬腸造口邊緣［3］。造口回縮常見原因有腸游離不充分，產(chǎn)生牽拉力；腸系膜過短；造口周邊縫線固定不牢或縫線過早脫落，造口周邊愈合不良，引致瘢痕組織形成；襻式造口的支架過早除去；體重急劇增加等。本例患者存在皮下脂肪層較厚、皮膚開口較小、腸游離不充分等原因造成造口嚴(yán)重回縮，繼發(fā)皮膚黏膜分離，糞便排泄不暢污染手術(shù)切口。又因急診手術(shù)，腸道準(zhǔn)備不充分，增加排泄物污染手術(shù)切口機(jī)會，造成手術(shù)切口裂開，影響切口愈合。如何改善造口回縮，有效收集糞便，避免糞便污染手術(shù)切口是關(guān)鍵。本例患者采用兩件式凸面底盤造口袋，凸面底盤加壓于造口周圍皮膚，專用腰帶使底盤與周圍皮膚完全接觸，皮膚下壓，使腸黏膜抬高，造口乳頭部膨出，改善造口回縮的現(xiàn)象。兩件式造口袋可以隨時(shí)打開，便于患者自我清潔及時(shí)處理排泄物，減少切口污染和底盤滲漏。藻酸鹽銀離子敷料具有非常迅速的殺菌作用，同時(shí)能快速吸收并處理滲液，形成凝膠，保持傷口濕潤，發(fā)揮自溶清創(chuàng)作用，促進(jìn)肉芽組織生長，建立濕性傷口愈合環(huán)境，加速傷口愈合［5］。水膠體敷料為傷口提供濕潤愈合環(huán)境，加速肉芽組織生長和上皮細(xì)胞的移行，促進(jìn)切口愈合。及時(shí)的心理疏導(dǎo)和心理支持非常重要，有利于緩解緊張、焦慮的心理狀態(tài)，使患者積極配合治療護(hù)理，順利康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

［1］俞徳洪.腸造口治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：191－192.

［2］Arumugam PJ，Bevan L，Macdonald L，et al.A prospective analysis of stoma related complications［J］.Colorectal Dis，2005，7（21）：279－285.

［3］胡愛玲，鄭美春，李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實(shí)踐［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：309－312.

［4］黃漫容，彭利芬，李敏宜，等.1例造口回縮合并造口旁傷口深部感染患者的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，21（1）：49－51.

［5］陳秀君.藻酸鹽銀離子敷料治療重度腸造口皮膚黏膜分離的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（18）：1710－1712.

［2015－05－27收稿，2015－06－25修回］

［本文編輯：張鴻瑫］

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.01.031

［中圖分類號］R473.6

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B