甲床缺損手術(shù)治療進展

張喆 ， 孫鴻斌

（1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 手外科，吉林 長春 130031；2.深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院 手外科，廣東 深圳 518116）

指甲是構(gòu)成和保護指端的重要結(jié)構(gòu)，對手的功能和外觀起著重要作用。功能上能夠幫助手指完成夾捏動作，增加手指實體感覺靈敏度，同時起到保護末節(jié)指骨的作用。外觀上是人體美的重要修飾部分。甲床是指甲的生發(fā)根本和生長依托，由于各種原因常受到不同程度的損傷。甲床的再生能力弱，損傷后得不到正確的治療就會造成指甲畸形或無甲，因此正確判斷甲床的損傷程度，并據(jù)此進行處置和及時的手術(shù)治療，對于最大限度地恢復損傷手指的外觀和功能至關重要。

1 甲床的解剖及功能

指甲是表皮衍生的一種特殊結(jié)構(gòu)，其作為手指遠端的“夾板”，不僅可以保護指端（包括指尖、掌側(cè)皮膚及手指指腹脂肪組織），調(diào)節(jié)末端血循環(huán)，提高指端敏感程度和增加手的抓、握、捏動作的穩(wěn)定性，同時還可增加手的美觀性。

指甲是指端背面呈扁平半弧形半透明的板狀結(jié)構(gòu)，由指端表皮角質(zhì)化產(chǎn)生，屬于結(jié)締組織。指甲所覆蓋的軟組織為甲床，甲床由未角化的表皮和真皮組成，包括半月切跡及其近端的生發(fā)基質(zhì)和遠端的非生發(fā)基質(zhì)，90%的指甲是由生發(fā)基質(zhì)產(chǎn)生，生發(fā)基質(zhì)的損傷會造成指甲生長障礙；非生發(fā)基質(zhì)將指甲的底面與甲床相連，是指甲生長向前推進的軌道，非生發(fā)基質(zhì)的損傷會造成指甲的畸形。

由于指甲位于手指最突出部位，因此是手部最易損傷的部位，尤其甲床再生能力弱，損傷后易導致甲畸形或甲生長障礙，影響手指的功能及美觀。

2 甲床損傷及其分類

指甲在工作、生活中極易受機械、重物、門等擠壓、打擊或切割致傷，是急診科常見的創(chuàng)傷。指甲的損傷常伴有甲床損傷，其中指甲撕脫、甲床挫裂傷、甲床缺損及甲根翼出較為多見。

目前學者對甲床損傷的分類標準提出了不同的意見，顧玉東等[1]提出甲床損傷主要分為3個類型，Ⅰ型：單純甲床損傷；Ⅱ型：甲床合并甲周軟組織損傷；Ⅲ型：甲床合并甲周、指骨與指腹軟組織損傷。這種分類方法主要是基于甲床損傷是否同時合并周圍軟組織損傷，但其并未考慮甲床損傷的面積、深度、缺損程度，所以在臨床已經(jīng)較少應用。而周慶文等[2]提出以甲床缺損面積作為分類的重要指標，將甲床損傷分為4度，Ⅰ度：缺損直徑小于0.5 cm；Ⅱ度：缺損直徑0.5～1.0 cm；Ⅲ度：甲床完全缺損；Ⅳ度：甲床完全缺損合并甲基質(zhì)損傷。Ⅰ、Ⅱ度屬于輕度損傷，Ⅲ、Ⅳ度屬于重度損傷。以此分類標準來指導治療，具有較強的臨床實際意義。

3 甲床修復后的評價標準

目前臨床上主要有三種方法對甲床損傷的修復進行評價。

呂桂欣等[3]提出療效評定的內(nèi)容為：⑴外形（與健側(cè)相比）是否光滑平整，有無縱嵴、嵌甲、裂甲等；⑵甲上皮有無粘連和切跡；⑶甲體附著力；⑷有無感覺過敏、疼痛癥狀。評價標準：優(yōu)：上述四條均能達到或幾乎達到要求；良：基本達到要求或1～2條次要內(nèi)容未達到要求；差：未達到評價要求。

李寶山等[4]提出指甲再生標準：優(yōu)：甲皺襞與甲體及甲床完全附著，外形與正常指甲基本相同，無壓痛；良：甲體及甲床附著4/5，外形大致正常，無壓痛；可：甲體及甲床附著2/3～3/4，外觀略粗糙光澤略差，輕壓痛；差：甲體及甲床附著小于2/3，外觀粗糙光澤差，有壓痛。

中華醫(yī)學會骨科分會手外科學會于1989年在廣州召開會議初步制定了一個手功能評定標準。后經(jīng)1994年、2000年兩次修訂，最終確定了上肢功能評定標準，主要包括斷肢再植和斷指再植功能評定標準[5]。目前，斷指再植功能評定標準已被諸多臨床工作者用于指端損傷修復或甲床重建手術(shù)后手指功能評定。此評定標準采用百分制，分為優(yōu)（100～80分），良（79～60分），差（59～40分）及劣（＜40分）四個等級，從⑴運動功能（用總主動活動度total active motion，TAM評定標準）；⑵日常生活活動（activities of daily living,ADL）；⑶感覺恢復（按照英國醫(yī)學研究會評定標準進行）；⑷血液循環(huán)狀態(tài)；⑸外觀；⑹恢復工作情況等6個方面進行評定，按照患者恢復的情況對應打分加和后即可對照得出患者指尖功能恢復情況。

以上三種評定標準常被臨床應用，尤其是甲床重建術(shù)后療效的評定。前兩種評定標準評定的內(nèi)容較少，易于操作及進行，然而只涉及指甲再生及甲周組織外形方面的內(nèi)容；而第三種評定標準包含的內(nèi)容較為全面，除外觀之外，重要的還包括功能方面的內(nèi)容，更加符合手外科進行指端損傷及甲床重建修復“功能第一，外形第二”的原則，因此，這種評定標準應該更廣泛的應用于臨床治療中。

4 甲床缺損的手術(shù)治療方法

指甲是否存在是指端損傷患者日后手指功能及外形恢復的重要影響因素，因此盡量保留甲床及改善損傷的甲周組織是指端損傷修復的重點。甲床缺損是常見的指端損傷類型，手術(shù)治療方案需考慮傷者的病情、年齡、職業(yè)等，尤其是傷指的情況，且遵循“功能第一，外形第二”的治療原則。目前的手術(shù)修復方法有多種，根據(jù)術(shù)后是否保留甲床、及甲板是否存在可分為以下兩類。

4.1 保留甲床的手術(shù)方法

4.1.1 原位直接縫合

臨床上針對甲床損傷＜0.4 cm的損傷采用直接原位縫合法。此種損傷往往屬于輕度損傷，傳統(tǒng)的甲床處理方法為清創(chuàng)后拔除甲板，用細尼龍線縫合修復甲床，油紗覆蓋包扎，術(shù)后換藥、拆線。這種方法延續(xù)了幾十年，其優(yōu)點在于簡單易行，基層醫(yī)院即可開展。但其缺點在于：⑴甲床組織較脆，縫合時容易造成撕裂，進一步損傷甲床。Trumble等[6]在甲床邊緣甲皺褶處做縱行切口，減少甲床直接縫合時的張力，很好地解決了這一問題；⑵換藥及拆線時局部出血和疼痛，且拆線不完全。后期愈合過程中，易出現(xiàn)線頭埋于血痂內(nèi)，拆線撕裂甲床，造成新的損傷。因此最好能使用原甲板或其替代物隔離，并鉆孔減壓，引導新甲長出。新型的敷料亦被應用于此種治療方法，同時避免上述兩個問題的發(fā)生。梁虎等[7]采用S-100可吸收性止血綾直接覆蓋在62例清創(chuàng)后甲床裂傷上，不縫合甲床亦取得很好的效果，優(yōu)良率達98.2%。這種S-100材料具有可溶性、黏附性、可吸收性等特點，覆蓋后快速變成穩(wěn)固凝膠狀，黏附在創(chuàng)面上，達到封堵創(chuàng)面滲血和阻隔作用，并起到防粘連作用。其化學分解為羧甲基纖維素鈉，最終被組織分解。

4.1.2 瘢痕替代

瘢痕替代也是修復甲床損傷的常用治療方法，且效果較為滿意。其術(shù)式是在甲床缺損區(qū)每隔2～3 mm鉆孔直至髓腔，促進肉芽組織形成，最后使得創(chuàng)面生成的瘢痕替代甲床。這種術(shù)式操作簡單，效果良好，適于在基層醫(yī)院推廣，但其只能適用于輕中度甲床缺損，重度甲床缺損常伴有甲基質(zhì)的破壞，采用此種術(shù)式治療后，易造成指甲不能生長或畸形。

4.1.3 甲床移植

隨著社會的發(fā)展，人們生活水平的提高及社交活動的增多，患者對指甲的恢復越來越重視，在恢復功能的同時，要求保留甲床，保持指甲的完整。甲床移植可以達到上述效果，不僅保留了手指的長度，且外觀較為滿意。隨著臨床工作者不斷的研究和探索，目前已經(jīng)有多種甲床移植方法取得很好的效果。

斷層甲片翻轉(zhuǎn)：錢俊等[8]在急診中采用斷層甲片翻轉(zhuǎn)修復甲床部分缺損27例30指。根據(jù)甲床缺損設計斷層甲片，12指遠端甲床缺損以創(chuàng)緣為蒂在遠端甲床設計斷層甲片，18指一側(cè)甲床缺損以創(chuàng)緣為蒂在殘留甲床設計斷層甲片。術(shù)中切開1/2層甲床，在1/2平面仔細向創(chuàng)面切取斷層甲片，盡可能保持切面平整，創(chuàng)緣處保留1.0 mm寬的完整甲床，將斷層甲片翻書樣翻轉(zhuǎn)180°覆蓋創(chuàng)面，縫合固定，紗布加壓包扎。術(shù)后斷層甲片均成活，創(chuàng)面愈合，除2例外指甲面皆光滑、平整，指尖捏持功能正常，無叩痛，優(yōu)良率達84%。武志剛等[9]亦采用同樣方法對甲床缺損進行治療，術(shù)后甲床愈合良好，指甲生長滿意。這種術(shù)式的優(yōu)點在于手術(shù)操作簡便，既保留了手指的長度，且不損傷其他指（趾）。雖然在治療過程中甲片翻轉(zhuǎn)后蒂部較其他指甲床稍高，但愈合后未見明顯隆起。

自體顆粒甲床組織移植：顆粒皮移植術(shù)已廣泛用于燒傷后大面積皮膚缺損，以解決供皮區(qū)不足的問題。甲床是皮膚的衍生物，具有與皮膚相同的生物學特性，基于此原理，對甲床缺損患者，采用自體甲床顆粒移植，只需較少的甲床組織即可，方法簡便易行，又對供區(qū)無損傷，在甲床缺損面積較大，供區(qū)不足的情況下，更有優(yōu)勢。

李心龍等[10]對32例34指甲床缺損患者，根據(jù)甲床缺損面積的大小，切取部分傷指的殘余甲床組織，剪成顆粒狀，移植至缺損區(qū)內(nèi)，打包加壓。術(shù)后顆粒甲床移植均Ⅰ期成活，患者得到了良好的治療且恢復較快，修復甲床均生長良好。這種術(shù)式的優(yōu)點在于：⑴避免甲床缺損后瘢痕愈合；⑵避免指骨外露造成的Ⅱ期手術(shù)；⑶能保留手指長度及外形；⑷避免造成供區(qū)損傷；⑸無需特殊器械，操作簡便，患者痛苦小，費用低。

斷層/全層甲床移植：斷層甲床游離移植修復手指甲床缺損因符合甲床及指甲生長規(guī)律，能夠盡量保留手指外觀及功能，術(shù)后患者滿意度較高，而常被臨床工作者應用于治療中。孫文閣等[11]采用足趾斷層甲床移植修復手指甲床損傷20例25指，術(shù)后隨訪可見移植甲床均成活，優(yōu)良率達84%，供區(qū)趾甲生長平整，無畸形，附著好，無壓痛，與健側(cè)比較外觀功能無差異。胡建橋等[12]采用同樣的方法修復甲床損傷30例，術(shù)后隨訪3～6個月，甲床輕度變形，外觀和功能基本滿意，供趾無影響。這種手術(shù)方法簡單、創(chuàng)傷較小，適合基層醫(yī)院開展。但如有遠端骨折及軟組織挫傷較重者，效果不甚滿意，容易造成甲床壞死。

強力等[13]根據(jù)甲床缺損大小，采用同指中節(jié)指動脈島狀筋膜瓣翻轉(zhuǎn)至創(chuàng)面對位縫合，再切取對應大小的足趾遠端斷層甲床，將甲床覆蓋于筋膜瓣表面，與殘留甲床快速縫合，最后供區(qū)甲板覆蓋在患指甲床，稍加壓包扎。術(shù)后移植甲床均成活，筋膜瓣及足趾供區(qū)創(chuàng)面均愈合?；卦L結(jié)果顯示患者指甲外觀光滑、平整，優(yōu)良率達100%。這種方法避免了縮短指骨影響手指外觀及功能的不足；與單純斷層甲床移植術(shù)相比，指動脈筋膜瓣血供可靠，移植甲床易成活；與傳統(tǒng)島狀皮瓣修復相比，供區(qū)可直接縫合，不需植皮，創(chuàng)面較小，且能同時重建甲床。但該術(shù)式也存在損傷一側(cè)指動脈、供區(qū)遺留瘢痕等不足。

全層甲床移植因供區(qū)損傷大，一般不選，除非從廢棄手指取材。

硬腭黏膜移植：硬腭黏膜移植已經(jīng)廣泛應用于各種黏膜的修復，尤其是需要足夠營養(yǎng)供給且不發(fā)生收縮的黏膜。已有文獻報道硬腭黏膜移植成功修復眼瞼及鼻翼缺損，在這兩種術(shù)式中，硬腭黏膜與全厚皮膚相比具有更好的順應性，且當其處于干燥環(huán)境中，能夠最大限度地抑制自身的角質(zhì)化，這些顯著的特點，是硬腭黏膜移植應用于甲床缺損修復的重要前提。目前未見報道硬腭黏膜移植用于手指甲床缺損，但Mitsuo等[14]針對2例兒童足趾甲下外生骨疣，在切除骨疣后，行硬腭黏膜移植重建甲床，兩周后患者可自如活動，術(shù)后4～5個月，指甲完全長出，并且無任何副作用。這種手術(shù)方法還能夠充分縮短恢復時間，減少對患者日?；顒拥南拗?，更加適用于兒童甲床缺損的治療。

唇黏膜移植：硬腭黏膜因?qū)儆诳谇火つぶ械慕琴|(zhì)化成分，故易出現(xiàn)移植后黏膜角質(zhì)化而導致治療失敗，唇黏膜成為了一種新的選擇。Sun等[15]針對1例深達甲床5.0 mm的血管瘤患者，采用手術(shù)切除血管瘤，并行全厚唇黏膜移植至甲床缺損處，重建甲床。術(shù)后8個月，血管瘤無復發(fā)，指甲外形良好，與正常手指無任何區(qū)別。術(shù)中選擇的全厚唇黏膜與甲床結(jié)構(gòu)相似，且可抑制甲床角質(zhì)化，其另外一個顯著的優(yōu)點是取材較硬腭黏膜方便。

4.1.4甲床擴大術(shù)

根據(jù)指甲及甲周組織的解剖學特點，針對軟組織條件好的部分甲床缺損，可通過甲床擴大術(shù)使傷指甲床擴大3.0～5.0 mm。但對于損傷較嚴重的且僅保留＜1/2的甲床缺損及軟組織損傷者，則需要聯(lián)合皮瓣修復治療。通常采用“V-Y”推移皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣、鄰指皮瓣及鎖骨下皮瓣等Ⅰ期修復。這種聯(lián)合術(shù)式可以盡量保留手指長度恢復指甲外觀，避免殘端修整所致的手指縮短。周曉等[16]首先在顯微鏡下探查9例甲床中斷平面以遠的指尖離斷傷患者，確定無再植條件后，采用具有筋膜瓣移位結(jié)合帽狀縫合治療，同時對甲床缺損者進行甲床擴大術(shù)。術(shù)后指端感覺恢復較好，指甲生長良好，較正常略小。由此可見，對無再植條件的指端離斷傷，帽狀原位縫合結(jié)合筋膜瓣移位是一種簡便、有效的手術(shù)方法。術(shù)后回植指體成活率高，功能可靠，外形較滿意。

4.1.5 足趾甲皮瓣移植

在指端損傷較為嚴重、伴有嚴重指腹及指甲復雜性創(chuàng)傷情況下，甲床再造比較困難，采用常規(guī)的甲床移植等方法不能取得良好的效果，很難保留和維持指甲的長度。常需通過顯微外科技術(shù)取第1或第2趾的甲床瓣移植修復，這種方法多用于拇指的指端復雜性損傷，對拇指的外形、功能的重建效果理想。伍美藝等[17]根據(jù)13例拇指末節(jié)甲床及皮膚軟組織缺損情況，遵循“缺多少補多少”的原則，采用同側(cè)或?qū)?cè)足第1趾小塊甲瓣游離移植修飾性修復拇指甲床缺損，吻合趾-指固有動脈、神經(jīng)，第1趾殘留甲床、骨骼及皮膚軟組織體于甲根部咬斷骨骼，組織體旋轉(zhuǎn)90°，轉(zhuǎn)移覆蓋趾創(chuàng)面。結(jié)果顯示，13例13指均成活，優(yōu)良率達95%，且供區(qū)對行走無影響，第1趾保留部分趾甲生長及外觀良好。這種方法再造后的拇指指尖外形、功能接近正常手指，可最大限度地恢復手指的原狀，且對足供區(qū)損傷小，不影響行走功能。缺點是手術(shù)難度較大，需要術(shù)者具有嫻熟的顯微外科技術(shù)。

4.2 不保留甲床的手術(shù)方法

4.2.1 全厚皮膚移植

由外傷、惡性腫瘤等引起的甲床完全缺損，臨床常用的治療方法是行足趾甲皮瓣移植重建甲床，這種方法能夠取得很好的效果，但需要高超的顯微外科技術(shù)，且一旦手術(shù)失敗，對患者影響很大。李文軍等[18]采用游離全厚皮膚移植修復甲床完全缺損，為臨床治療提供了一種新的有效方法。針對7例由于感染、鱗狀細胞癌及交界痣而完全切除甲床的患者，采用游離全厚皮膚移植修復缺損的甲床。術(shù)后10個月進行隨訪，移植的皮膚均未出現(xiàn)撕裂或壞死，而是很完整地包被著末節(jié)指骨部位。所有患者對手指外形及功能滿意，可正常使用患指。這種術(shù)式的優(yōu)點是手術(shù)方式比較簡單，供區(qū)并發(fā)癥少，甲床切除后可立即植皮。

4.2.2 皮瓣修復

甲床重度損傷導致缺損面積大，常伴有指骨外露或末節(jié)指骨骨折，治療難度較大。臨床上通常采用局部鄰位或遠位帶蒂皮瓣修復，能夠取得良好的覆蓋效果。何志等[19]采用改良鄰指皮瓣的方法修復拇指甲床，其方法只是根據(jù)缺損大小在示指近節(jié)背側(cè)設計斜行“舌”形皮瓣（皮瓣放大0.5 cm，但不超過近節(jié)指間關節(jié)），切取皮瓣至筋膜下，保留筋膜層，90°旋轉(zhuǎn)至拇指創(chuàng)面，供區(qū)植全厚皮膚，加壓打包，術(shù)后3周斷蒂，術(shù)后18個月復查皮瓣色澤、手指功能良好。這種方法優(yōu)點在于供區(qū)鄰近拇指，取材便捷；供區(qū)組織厚度、質(zhì)地接近拇指缺損處周圍組織，外觀良好，耐磨性好；手術(shù)無需行血管、神經(jīng)吻接，操作簡單，創(chuàng)傷小。缺點是術(shù)后臨時制動。

綜上，甲床的特殊結(jié)構(gòu)使其發(fā)生損傷幾率較大，且損傷后直接影響手的功能及美觀，了解甲床損傷特點及時正確的選擇處理方式對手部功能及外觀恢復尤為重要。

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