腓骨長(zhǎng)肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)治療陳舊性脛前肌腱斷裂

鄒獻(xiàn)策，陳濤，趙為民

(河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院洛陽(yáng)東方醫(yī)院 手足顯微外科，河南 洛陽(yáng) 471003)

脛前肌是踝關(guān)節(jié)背伸和足內(nèi)翻的重要肌肉，脛前肌位于小腿前方皮下，其損傷多由直接外傷所致，臨床并不少見(jiàn)，脛前肌腱損傷后出現(xiàn)足背伸無(wú)力，足下垂，走路高抬腿及極易摔跤絆倒等不適，如不處理，嚴(yán)重影響正?；顒?dòng)[1]。2009年5月-2014年3月，我院對(duì)11例外傷導(dǎo)致脛前肌腱陳舊性斷裂的患者采用腓骨長(zhǎng)肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)，所有病例均獲1～3年隨訪，治療效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共11例，男8例，女3例；年齡27～58歲，平均42.8歲。右側(cè)7例，左側(cè)4例?；颊呤軅辆驮\時(shí)間為4周～1年。本組中5例因首診誤診所致；4例Ⅰ期行肌腱修復(fù)后未遵醫(yī)囑進(jìn)行制動(dòng)，自行活動(dòng)導(dǎo)致肌腱再次斷裂，后未到醫(yī)院及時(shí)就診；2例為患者受傷后自行在家處理傷口，未及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)一步就診。所有患者術(shù)中探查見(jiàn)脛前肌腱斷端回縮，斷端間瘢痕組織形成，切除瘢痕組織后斷端間缺損3.0～6.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，以原傷口瘢痕為中心縱行做一“S”形切口，將皮膚適當(dāng)游離，充分顯露脛前肌腱斷端，徹底清除斷端增生瘢痕組織。在足外緣第5跖骨基底處做第二切口，長(zhǎng)約3.0 cm，暴露出腓骨長(zhǎng)、短肌腱，將腓骨長(zhǎng)肌腱拉緊并與腓骨短肌腱止點(diǎn)縫合后，在其近端切斷。再于小腿前外側(cè)，外踝上5.0～6.0 cm處，做第三縱行切口，長(zhǎng)約3.0 cm，于第三切口中將腓骨長(zhǎng)肌腱遠(yuǎn)端抽出后通過(guò)皮下隧道自第一切口內(nèi)引出。將踝關(guān)節(jié)置于中立位，將腓骨長(zhǎng)肌腱斷端與脛前肌腱遠(yuǎn)斷端調(diào)整張力后以編織縫合法縫合，再將脛前肌腱近端調(diào)整張力后與腓骨長(zhǎng)肌腱做編織縫合以增強(qiáng)其收縮力。若脛前肌腱遠(yuǎn)斷端位于伸肌支持帶下方，需將伸肌支持帶“Z”形切開，將腓骨長(zhǎng)肌腱與脛前肌腱縫合后修復(fù)伸肌支持帶。其中1例因斷端距脛前肌止點(diǎn)較近，無(wú)法與腓骨長(zhǎng)肌腱直接縫合，遂在內(nèi)側(cè)楔骨脛前肌腱止點(diǎn)處鉆孔，采用Bunnell抽出鋼絲法將腓骨長(zhǎng)肌腱與脛前肌腱止點(diǎn)對(duì)合重建脛前肌腱止點(diǎn)?？p合各傷口。術(shù)后踝關(guān)節(jié)輕度背伸位石膏固定，2周拆除縫線，4周拆除石膏開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及在小腿踝支具保護(hù)下進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練。行脛前肌腱止點(diǎn)重建的患者于術(shù)后6周抽出鋼絲。

2 結(jié)果

術(shù)后經(jīng)1～3年，平均15個(gè)月的隨訪，本組病例無(wú)肌腱再斷裂出現(xiàn)，足下垂畸形及行走步態(tài)均得到不同程度的改善。根據(jù)Ninkovic等[2]的判斷標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸＞0°；良：踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸-10°～0°；可：踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸-20°～-10°。本組優(yōu)8例，良3例。根據(jù)Hall[3]的步態(tài)改善判斷標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：行走自然，步態(tài)正常；良：行走基本正常，但與健側(cè)相比仍有差別；可：踝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微改善，但行走時(shí)仍有足下垂畸形；差：步態(tài)和足下垂未得到改善。本組優(yōu)10例，良1例。

3 討論

3.1 診斷注意事項(xiàng)

脛前肌是保證足背伸、踝關(guān)節(jié)做背伸活動(dòng)及對(duì)抗跟腱張力的主要肌肉。脛前肌腱斷裂診斷并不困難，依據(jù)特殊的受傷部位，如出現(xiàn)肌腱走行部位的空虛，足背伸無(wú)力即可做出診斷。⑴清創(chuàng)時(shí)仔細(xì)檢查即可找到肌腱的斷端，即使肌腱有所回縮，但在急診處理時(shí)稍加仔細(xì)的檢查與尋找，不難發(fā)現(xiàn)脛前肌腱斷端。脛前肌腱斷裂早期處理簡(jiǎn)單，效果好，清創(chuàng)、肌腱縫合一次完成，患者免受二次手術(shù)的痛苦，但仍有部分患者出現(xiàn)漏、誤診。本組11例患者就有5例因首診漏、誤診延誤Ⅰ期縫合，脛前肌腱斷裂未及時(shí)治療而成為陳舊性損傷，妨礙早期功能鍛煉，增加感染粘連的機(jī)會(huì)，易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失及肌腱再次斷裂。分析其漏、誤診的原因，常因檢查不細(xì)，解剖不清所致。有的傷口僅1.0～2.0 cm，縫合1～2針皮膚即認(rèn)為處理完畢，殊不知遺漏了重要的損傷。因此，強(qiáng)調(diào)首診細(xì)致的查體是非常重要的。⑵脛前肌收縮時(shí)在踝前可觸到緊張的肌腱由踝前至舟骨內(nèi)側(cè)，如觸不到該肌健或中途缺失，雖然部分患者因伸肌腱代償足亦能有部分背伸活動(dòng)，但其活動(dòng)幅度大大減少，且第1跖趾關(guān)節(jié)明顯下垂，此時(shí)應(yīng)想到有脛前肌腱斷裂的可能，清創(chuàng)時(shí)再仔細(xì)查找常可順利診斷和處理。

3.2 本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)

陳舊性脛前肌腱斷裂斷端回縮嚴(yán)重，斷端間瘢痕組織形成，若直接將瘢痕組織與脛前肌腱遠(yuǎn)端做重疊縫合，則脛前肌肌力減弱，影響了足背伸功能。腓骨長(zhǎng)肌腱長(zhǎng)（13.5±2.5）cm，作用使足外翻并跖屈。對(duì)腓骨長(zhǎng)肌腱進(jìn)行解剖學(xué)及生物力學(xué)研究表明，腓骨長(zhǎng)肌腱有足夠的長(zhǎng)度、充分的血液供應(yīng)和足夠的拉力[4］，可用于修復(fù)脛前肌腱斷裂。腓骨長(zhǎng)肌腱與脛前肌均位于小腿外側(cè)，轉(zhuǎn)移后肌腱力量直接，且腱有一定的長(zhǎng)度便于縫合，不失為替代脛前肌腱的良好材料，其外翻功能可由腓骨短肌代替，將腓骨長(zhǎng)肌腱斷端以遠(yuǎn)與腓骨短肌腱止點(diǎn)縫合，腓骨長(zhǎng)肌腱遠(yuǎn)端仍保持張力，在腓骨短肌腱收縮時(shí)仍具有協(xié)同足外翻的作用，隨訪患者足外翻無(wú)影響，也無(wú)不適主訴?？p合時(shí)可將腓骨長(zhǎng)肌腱與脛前肌腱遠(yuǎn)端編織縫合或?qū)㈦韫情L(zhǎng)肌腱直接固定在內(nèi)側(cè)楔狀骨，可視情況而定。除手術(shù)技術(shù)外，康復(fù)治療是肌腱斷裂術(shù)后必須重視的環(huán)節(jié)，術(shù)后早期、規(guī)范的康復(fù)治療可獲得更加滿意的療效。本組病例嚴(yán)格遵守康復(fù)程序，效果良好。

3.3 并發(fā)癥分析

本組有3例出現(xiàn)皮膚與肌腱粘連，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，經(jīng)Ⅱ期行肌腱粘連松解術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善。我們考慮由以下原因造成：術(shù)中行皮下組織的鈍性、暴力性剝離造成真皮下?tīng)I(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)的破壞，從而增加皮膚壞死、瘢痕粘連的發(fā)生率。故切開皮膚后，皮瓣的剝離應(yīng)嚴(yán)格按照顯微外科無(wú)創(chuàng)操作技術(shù)進(jìn)行，避免鈍性剝離皮下，以免損傷皮膚的血供。另外，術(shù)中設(shè)計(jì)切口時(shí)避免將肌腱縫合處直接設(shè)計(jì)在切口下方，而應(yīng)設(shè)計(jì)在皮瓣下方，以防切口感染或延期愈合時(shí)導(dǎo)致肌腱與皮膚的粘連。

[1]王鋼，王慶良.外傷性脛前肌腱斷裂（附12例報(bào)告）[J].中國(guó)矯形外科雜志，1997，4（3）：236-236.

[2]Ninkovic M,Sucur D,Strarovic B.Anew approach to persistant traumatic peroneal nerve palsy[J].British Journal of Plastic Surgery,1994,47(3)：185.

[3]Hall G.A review of drop-foot corrective surgery[J].Leprosy Review,1997,48：185-192.

[4]金日浩，金昱，方修林，等.腓骨長(zhǎng)肌腱移位修復(fù)閉合性跟腱斷裂[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2006，20(7)：739-742.