脊柱多發(fā)性骨髓瘤的診斷及外科治療進展

陸海濤，袁峰

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州　221000)

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脊柱多發(fā)性骨髓瘤的診斷及外科治療進展

陸海濤，袁峰*

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州221000)

多發(fā)性骨髓瘤(multipe myeloma，MM)是一種以單克隆漿細胞異常增生為特點的血液科惡性腫瘤。溶骨性病變是MM主要特征之一，部分患者常常因病變累及骨骼導致骨痛或自發(fā)性骨折首診于骨科。脊柱是常見的受累部位[1]，脊柱多發(fā)性骨髓瘤約占脊柱原發(fā)性腫瘤的20%以上，是脊柱常見的原發(fā)惡性腫瘤[2]。脊柱多發(fā)性骨髓瘤除了能引起明顯的骨痛癥狀外，還能導致脊柱不穩(wěn)、壓縮性骨折、脊髓及神經(jīng)根受壓等，嚴重者可致截癱。隨著MM患者數(shù)的逐年增加，脊柱多發(fā)性骨髓瘤也越來越常見。因此，脊柱多發(fā)性骨髓瘤越來越引起骨科醫(yī)生的重視。本文就脊柱骨髓瘤的國內(nèi)外診斷及外科治療綜述如下。

1診斷

1.1臨床特征MM異質(zhì)性較大，脊柱多發(fā)性骨髓瘤患者往往因骨痛或自發(fā)性骨折而就診骨科，全身癥狀多不典型。因此早期往往無典型貧血、腎功能不全等臨床表現(xiàn)。骨髓瘤細胞通過刺激由基質(zhì)細胞衍變而來的成骨細胞過度表達IL-6，導致破骨細胞激活，造成骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)破壞。病變累及脊柱時常常因溶骨性破壞導致脊柱不穩(wěn)、骨折、畸形，或因瘤體壓迫脊髓或神經(jīng)根，引起相應癥狀，但大多數(shù)臨床表現(xiàn)并無特異性。脊柱多發(fā)性骨髓瘤的診斷依賴于臨床癥狀及影像學檢查，早期患者常常無典型的癥狀及影像學表現(xiàn)，需借助于免疫球蛋白定量、蛋白固定電泳、血尿輕鏈、骨髓涂片或活檢等獲得早期診斷。

1.2影像學檢查

1.2.1X線片影像X線片因其費用低、快速簡便等優(yōu)勢，對MM累及骨骼病變時臨床應用較為廣泛。但X線片特異性差，對于引起的骨質(zhì)疏松及脊柱壓縮的多種病因無法鑒別。而且X線敏感度較低。Zamagni等[3]研究顯示，對46 例新診斷的MM患者進行X線、PET-CT及MRI檢測，結(jié)果表明X線檢查在46%的患者中不能很好地檢測骨受累程度。Van LD等[4]一項針對18 例初診MM患者的研究同樣表明，X線片與PET-CT相比對多發(fā)性骨髓瘤骨受累患者敏感度較低。Terpos等[5]的研究表明，只有溶骨性損害至少達到30%骨礦物質(zhì)丟失后才能在X線片上顯示，且脊柱多發(fā)性骨髓瘤因溶骨損害累及椎體骨松質(zhì)時，X線片幾乎顯示不出來。

1.2.2CT/PET-CT影像傳統(tǒng)CT對骨小梁及骨皮質(zhì)具有良好的解剖分辨率，同X線片一樣，只有骨破壞達到一定程度后才能夠診斷，因此對早期MM患者敏感度不強。但其對脊柱侵犯時評估脊柱穩(wěn)定性及骨折風險時與X線相比較具有優(yōu)勢[6]。PET-CT通過利用腫瘤細胞攝取示蹤劑18氟-脫氧葡萄糖，再根據(jù)攝取標準值反映腫瘤細胞的代謝負荷。PET-CT對MM患者能夠很早檢出病灶，且能對疾病分期具有較高的準確性，并且能夠通過標準值的變化反映MM的治療效果，評價預后。國內(nèi)Lu等[7]通過Meta分析表明，PET-CT在MM中髓內(nèi)和髓外的敏感度能夠達到61%和96%。Van LD等[4]一項針對798 例初診MM患者的研究表明，與X線片相比，PET-CT對MM患者的骨損傷程度敏感度更高，在MM髓外病變時表現(xiàn)更為明顯。Elliott等[8]發(fā)現(xiàn)將PET-CT與實驗室檢查聯(lián)合對疾病的復發(fā)或進展的評估敏感度高達90%左右，而特異度達100%。國內(nèi)黃琴等[9]研究對24 例治療后達到CR的MM患者隨訪表明，治療后標準值高者緩解時間短。Zamagni等[10]研究同樣證實PET-CT與MM患者的生存期有關(guān)。PET-CT雖有諸多優(yōu)點，但臨床應用卻受到限制，因其費用昂貴，如治療前后均進行檢查，大部分患者經(jīng)濟上無法承擔，且操作時放射暴露劑量高，部分患者無法接受。

1.2.3MRI影像MRI因其具有良好的空間和組織分辨率，在骨皮質(zhì)沒有任何破壞之前即可明確早期的髓內(nèi)病灶[11]。與X線片相比，MRI對溶骨性病變具有較高的敏感性。Zamagni等[3]研究顯示，對46 例新診斷的MM患者進行X線及MRI檢查，X線片僅能發(fā)現(xiàn)61%的異常病灶，而MRI卻能檢測出92%的患者發(fā)生溶骨性病變。Walker等[12]研究報道，對新診斷的611例MM患者進行影像學檢查，X線片平均檢測出4.4個病灶，而MRI能檢測出局灶性損害為9.9個。X射線及MRI分別在56%及74%的患者中顯示骨病變。針對X線片檢測陰性的患者，再進行MRI檢測，約52%的患者顯示出局灶性損害(更常見于脊柱、骨盆及胸骨)。Van LD等[4]針對18 例初診MM患者的研究表明，MRI的敏感性略低于PET-CT，特別是對于多發(fā)性骨髓瘤髓外病變表現(xiàn)更為明顯。但Zamagni等[3]研究顯示，對46 例新診斷的MM患者進行影像檢查比較，MRI可最大程度地檢測出脊柱的受累情況。這表明對于脊柱骨髓瘤的檢測，MRI的敏感性高于PET-CT。同PET-CT一樣，MRI也能夠反映MM的治療效果并評價預后。MRI可根據(jù)骨髓受累情況對患者進行分型，有研究顯示不同的分型，患者生存時間、緩解率、預后等均不一樣[13]。Hillengass等[14]研究顯示，在149 例冒煙型MM患者中，全身MRI檢查能夠較早地發(fā)現(xiàn)局灶性損害，因此對于懷疑MM的患者應早期考慮行全身MRI檢查。有學者提出，MRI為脊柱多發(fā)性骨髓瘤檢測的金標準[4]。但MRI也有許多缺點，如：費用較高，部分患者不能配合，采集圖像時間長等，導致MRI臨床應用仍有限制。

1.2.4骨組織活檢骨組織標本一般可經(jīng)皮穿刺活檢或術(shù)中獲得。經(jīng)皮穿刺活檢易于操作，因MM病變侵及脊柱時，椎體等病變處骨皮質(zhì)較薄，且多發(fā)性骨髓瘤為溶骨性病變，易于吸取病變組織，陽性率高，且操作相關(guān)并發(fā)癥較少。國內(nèi)刁垠澤等[15]報道，17 例脊柱多發(fā)性骨髓瘤患者在術(shù)前行穿刺活檢獲得的病理診斷與術(shù)后病理符合率為100%。袁慧書等[16]報告，CT監(jiān)視下對467 例脊柱病變患者進行穿刺活檢，8.6%出現(xiàn)疼痛、椎管外血腫等輕微并發(fā)癥，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。另有部分患者可經(jīng)手術(shù)時術(shù)中獲取病理，但不是每一位脊柱多發(fā)性骨髓瘤患者均需行外科手術(shù)。因此，臨床上經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)較術(shù)中獲取標本更常見。

2外科治療

MM診斷明確后多于血液科行相關(guān)化療，隨著萬珂等化療藥物的出現(xiàn)，多發(fā)性骨髓瘤患者的生存時間明顯延長，生活質(zhì)量明顯提高，但目前化療藥物對于MM髓外病變效果仍不理想。臨床也多采用放射療法對不能控制的疼痛進行姑息治療，但放療對于后期干細胞采集，遠期的治療產(chǎn)生不利的影響，因此臨床運用較局限。部分脊柱受累患者因腫瘤細胞浸潤、溶骨性病變等導致病理性骨折，腫物壓迫脊髓或神經(jīng)等引起神經(jīng)脊髓壓迫癥狀，甚至截癱。當患者出現(xiàn)骨折、脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)或脊髓壓迫癥狀時，僅僅靠單純的化療或聯(lián)合放療不能明顯改善患者的相應癥狀，往往需要行相應的外科手術(shù)，恢復脊柱穩(wěn)態(tài)，解除神經(jīng)或骨髓壓迫引起的相應臨床癥狀。但目前認為手術(shù)只是起姑息治療的作用，一定程度上改善MM患者的預后，并無法根治MM，甚至沒有明確證據(jù)能夠表現(xiàn)何種手術(shù)能夠延長患者生存期，且對于脊柱MM患者，何時行外科手術(shù)治療、術(shù)式選擇等相關(guān)問題目前并無統(tǒng)一意見。

2.1微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)方式主要包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)或經(jīng)皮后凸椎體成型術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)。通過向椎體內(nèi)注入骨水泥恢復椎體的穩(wěn)定，并且骨水泥凝固時產(chǎn)生的高溫對腫瘤細胞具有一定的殺傷作用。同時，高溫對椎體內(nèi)的感覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生一定的破壞作用，從而很大程度上緩解了患者的骨痛癥狀。兩者的區(qū)別在于PKP通過球囊的擴張作用，一定程度上恢復了病變椎體的高度，減少了骨水泥的滲漏，使得骨水泥凝固后加固了椎體的強硬度，更大程度上恢復了脊柱的穩(wěn)定[17]。國內(nèi)外均有報道，針對脊柱受累的MM患者行PKP手術(shù)，術(shù)后效果明顯[18-19]。

PKP/PVP手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，且緩解癥狀效果明顯。MM主要發(fā)病于老年人，多合并其他基礎疾病，許多患者對開放手術(shù)耐受性差。因此對于年齡較大、耐受性偏差或病變侵及椎體范圍較局限的患者，一定程度上恢復脊柱穩(wěn)定、解除神經(jīng)或骨髓壓迫引起的相應臨床癥狀，必要時可行PKP/PVP手術(shù)。但臨床上并不是所有脊柱多發(fā)性骨髓瘤患者均可行該手術(shù)，術(shù)前需對病變椎體進行嚴格分類。尤其當存在溶骨性病變較重、骨皮質(zhì)有損壞等情況時會明顯增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低手術(shù)療效。骨水泥的滲漏是手術(shù)的主要并發(fā)癥，國內(nèi)外報道PKP術(shù)后骨水泥的滲漏發(fā)生率在10%～20%之間[18-20]。主要原因為溶骨性病變，部分患者術(shù)前椎體骨皮質(zhì)遭到局部破壞。滲漏的骨水泥會因壓迫局部血管、神經(jīng)及脊髓等引起相應的癥狀，甚至截癱，但并不是所有發(fā)生骨水泥滲漏患者均出現(xiàn)臨床癥狀。另有個別文獻報道滲漏的骨水泥進入泌尿系統(tǒng)或椎旁靜脈系統(tǒng)引起相應癥狀[21-22]。

2.2開放性手術(shù)MM雖主要以化療為主，但當腫瘤細胞增殖到一定程度時，僅靠藥物化療無法明顯減少腫瘤的負荷量，取得令人滿意的療效。且MM髓外病變對化療藥物的敏感度并不像髓內(nèi)病變那樣敏感。此時開放性手術(shù)顯得尤為重要，且開放手術(shù)較微創(chuàng)手術(shù)有一定優(yōu)勢。一方面能夠切除瘤體，解除神經(jīng)及脊髓的壓迫，并能夠恢復脊柱的穩(wěn)態(tài)；另一方面一定程度上能夠降低機體的腫瘤負荷量，增加化療藥物的敏感度[23]。因此，當脊柱MM患者出現(xiàn)嚴重影響患者生存質(zhì)量的相應臨床癥狀，對放化療效果并不滿意，且患者體質(zhì)足以耐受開放性手術(shù)治療時，及時行開放性手術(shù)治療能使患者盡快緩解癥狀，促進放化療效果，取得更好的預后。

手術(shù)的術(shù)式選擇力求簡單，能夠充分減壓，并穩(wěn)定脊柱。對于開放性手術(shù)目前并無固定的手術(shù)方式，但基本手術(shù)原則與脊柱其他腫瘤的手術(shù)方式選擇基本相同。國內(nèi)李西成等[24]報道，根據(jù)Weinstein腫瘤病變分區(qū)[25]將MM侵犯的椎體分為四型。對Ⅰ、Ⅱ型或病變累及兩個椎體以上的患者，采用單純后路椎管減壓椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)；對Ⅲ、Ⅳ型采用單純前路病灶切除并行鋼板內(nèi)固定術(shù)，對于累及整個椎體的病變，采用前后聯(lián)合入路病灶椎體切除并行椎弓根內(nèi)固定術(shù)。后國內(nèi)趙亭國等[26]根據(jù)這一原則對19 例脊柱骨髓瘤患者進行手術(shù)，并指出聯(lián)合入路手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后患者恢復差。國內(nèi)姜亮等[23]報道，采用單純前路或后路手術(shù)的MM患者與前后路聯(lián)合手術(shù)患者臨床療效并無明顯差異。

對于開放性手術(shù)療效，國外Durr等[27]報道，對27 例脊柱骨髓瘤患者實行開放性手術(shù)治療，術(shù)后1個月18 例患者Kamofsky評分提高，且患者平均生存時間為49.7個月。國內(nèi)也有多篇文獻報道指出，外科手術(shù)治療能夠提高患者的生存質(zhì)量[24，28-29]。

開放性手術(shù)雖對病變椎體無特殊要求，但手術(shù)創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期并發(fā)癥多，術(shù)后患者恢復慢，且術(shù)前對患者身體狀況要求高，因此一定程度上限制了手術(shù)的應用，因此對脊柱骨髓患者采用何種術(shù)式仍需臨床進一步探索。

3結(jié)語

脊柱多發(fā)性骨髓瘤并不少見，且嚴重影響患者的生存質(zhì)量。目前MM仍主要以化療為主，外科手術(shù)治療對于MM患者只是改善預后的姑息治療。早期明確診斷，并選擇合適的外科手術(shù)治療，對脊柱骨髓瘤患者具有深遠意義。但目前臨床能夠采取外科手術(shù)治療的患者并不多，國內(nèi)外關(guān)于合適術(shù)式的選擇仍在進一步探索中。

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文章編號：1008-5572(2016)06-0522-04

中圖分類號：R733.3

文獻標識碼：A

收稿日期：2015-09-28

作者簡介：陸海濤(1986- )，男，研究生在讀，徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科，221000。

*本文通訊作者：袁峰