慢性腎臟病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科治療現(xiàn)狀

李　敏　李　峰　高　鑫

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安　271016；　2.解放軍88醫(yī)院腎內(nèi)科,山東 泰安　271000)

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慢性腎臟病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科治療現(xiàn)狀

李敏1李峰2高鑫2

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安271016；2.解放軍88醫(yī)院腎內(nèi)科,山東 泰安271000)

慢性腎臟病;繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn);甲狀旁腺切除術(shù)

近年來(lái)慢性腎臟病(CKD)的患病率有明顯上升趨勢(shì)，流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2011年美國(guó)成人CKD患病率已高達(dá)15.1%，我國(guó)目前CKD患病率為10.8%。由于我國(guó)血液凈化技術(shù)的不斷改進(jìn)和醫(yī)療保障體制的不斷完善，維持性血液透析患者的壽命明顯延長(zhǎng)，生活質(zhì)量明顯提高，同時(shí)也凸顯出血液透析患者長(zhǎng)期并發(fā)癥預(yù)防和治療的重要性，而繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)是CKD患者最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。

1　繼發(fā)性甲旁亢概述

SHPT是指CKD出現(xiàn)腎功能減退時(shí)，由于1,25(OH)2D3減少、高磷血癥、低血鈣等因素刺激甲狀旁腺使之增生肥大并分泌過(guò)多的PTH，所引起的鈣、磷和骨代謝紊亂及心血管、神經(jīng)肌肉、皮膚等多系統(tǒng)損害的一組臨床綜合征[1]。目前認(rèn)為，SHPT的發(fā)生是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果。CKD病人隨腎功能喪失而發(fā)生磷潴留，磷潴留是慢性腎衰竭SHPT重要的刺激因子，其機(jī)制概括如下：①磷潴留抑制1羥化酶的活性，腎臟1,25(OH)2D3合成減少刺激PTH分泌增加；②降低鈣離子水平，低鈣刺激PTH分泌增加；③直接刺激甲狀旁腺細(xì)胞增殖及PTH 分泌[2]。

SHPT的危害[1]：(1)腎性骨病表現(xiàn)為骨痛，骨折，急性關(guān)節(jié)周?chē)祝园l(fā)性肌腱斷裂及肌肉軟弱、肌病。(2)SHPT骨外臟器損害：①心血管系統(tǒng):主要表現(xiàn)為血管鈣化及心源性猝死；②皮膚損害：主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量；③鈣化性尿毒癥動(dòng)脈病變：主要表現(xiàn)為系統(tǒng)性小動(dòng)脈硬化和組織缺血；④免疫系統(tǒng)：SHPT患者感染發(fā)生幾率明顯升高；⑤神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)及外周神經(jīng)均有損害，可表現(xiàn)為周?chē)窠?jīng)炎、腦電波異常、辨識(shí)力差等。⑥血液系統(tǒng)腎性骨病時(shí)骨髓被纖維組織填充，原有貧血加重，嚴(yán)重者可造成全血細(xì)胞減少及對(duì)重組人促紅素(EPO)反應(yīng)性下降，加重貧血。

2　繼發(fā)性甲旁亢外科治療指征和術(shù)式比較

目前SHPT的手術(shù)指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但總體原則為:內(nèi)科藥物無(wú)法控制的難治性SHPT，并且有影像學(xué)證據(jù)證明甲狀旁腺明顯增大。2003年美國(guó)腎臟病基金會(huì)(K/DOQI)腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南建議:當(dāng)血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)大于800 pg/ml，同時(shí)有高磷血癥和/或高鈣血癥，內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)，即可行手術(shù)治療；若患者出現(xiàn)鈣化防御，當(dāng)iPTH大于500 pg/ml時(shí)，也為手術(shù)適應(yīng)癥[3]。日本透析學(xué)會(huì)2007年指南主張應(yīng)在早期采取手術(shù)治療，建議當(dāng)血iPTH>500 pg/ml，伴有高磷血癥(血清磷>1.86 mmol/L)，伴或不伴高鈣血癥(血清鈣>2.5 mmol/L)，內(nèi)科治療無(wú)效者，即可行手術(shù)治療。此外，患者具有以下臨床癥狀：骨關(guān)節(jié)痛、肌無(wú)力、易怒、瘙癢、骨質(zhì)疏松、貧血、擴(kuò)張性心肌病及鈣化防御等，也應(yīng)采取外科治療[4]。2009年美國(guó)改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)發(fā)布的關(guān)于慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝紊亂的臨床指南也建議：存在藥物治療無(wú)效的重度SHPT患者，應(yīng)行手術(shù)治療[5]。

甲狀旁腺切除術(shù)主要有三種方式[6]：(1)甲狀旁腺次全切除術(shù)(sPTX)，即原位保留少部分腺體，而切除增大的甲狀旁腺腺體和其他正常腺體；(2)甲狀旁腺全切除+自體移植(tPTX+AT)，即切除全部腺體加前臂或胸鎖乳突肌自體甲狀旁腺移植;(3)甲狀旁腺全切除術(shù)(tPTX)，指甲狀旁腺腺體全部切除不作自體移植。三種手術(shù)方案治療對(duì)于改善患者的癥狀和生化參數(shù)療效確切[7-8]，除了血清iPTH、鈣、磷快速下降以外，血清ALP、三酰甘油水平也逐步下降，清蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)上升。血清ALP水平通常在1個(gè)月后降至術(shù)前的50%，3個(gè)月達(dá)35%。臨床癥狀改善顯著[9-10]：嚴(yán)重SHPT患者有戲劇化療效，手術(shù)當(dāng)時(shí)骨痛即可緩解，隨后肌無(wú)力、瘙癢、失眠、不安腿、咳嗽、關(guān)節(jié)痛、易激惹、貧血、抑郁、營(yíng)養(yǎng)不良均可改善，患者體重明顯增加，生活自理能力增強(qiáng)。術(shù)后礦物質(zhì)含量從骨小梁到骨皮質(zhì)會(huì)逐步增加，但很難恢復(fù)到完全正常。心血管鈣化在術(shù)后可得到恢復(fù)或穩(wěn)定。SHPT所致的貧血可得到改善。骨骼畸形停止發(fā)展并穩(wěn)定。

3　繼發(fā)性甲旁亢術(shù)后并發(fā)癥及處理

SHPT患者術(shù)后主要并發(fā)癥為低鈣血癥，由于體內(nèi)iPTH快速下降，鈣腸道吸收減少，但是骨骼仍處于高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)，大量吸收血鈣、磷以增加礦物質(zhì)成分，也稱為“骨饑餓”[11]。一般在甲狀旁腺切除術(shù)后1周內(nèi)血鈣水平最低，經(jīng)過(guò)補(bǔ)充鈣制劑以及甲狀旁腺移植物或殘留組織功能的建立，1周以后血鈣水平可以恢復(fù)正常，當(dāng)出現(xiàn)鈣劑不能糾正的低鈣血癥就需要應(yīng)用骨化三醇，并且術(shù)后可持續(xù)應(yīng)用，嚴(yán)重的或持續(xù)的低鈣血癥使住院時(shí)間長(zhǎng)于1周或因低血鈣再次入院，靜脈補(bǔ)鈣或長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D的患者也有，但是不常見(jiàn)[2]。

4　繼發(fā)性甲旁亢三種術(shù)式復(fù)發(fā)率比較

由于甲狀旁腺切除的范圍現(xiàn)尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)，僅要求使殘余甲狀旁腺組織既能有效緩解SHPT又不產(chǎn)生低鈣血癥為宜，但手術(shù)過(guò)程中很難把握，因此復(fù)發(fā)就成為手術(shù)治療SHPT的一大難題。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，甲狀旁腺次全切除術(shù)(sPTX)、甲狀旁腺全切除+自體移植(tPTX+AT)手術(shù)中殘留的一部分甲狀旁腺組織可能會(huì)增生，從而增加SHPT的復(fù)發(fā)率[12]。甲狀旁腺次全切除術(shù)(sPTX)復(fù)發(fā)率最高，有報(bào)道術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率30.8%[13]。甲狀旁腺全切除+自體移植亦有較高的復(fù)發(fā)率，Dotzenrath等[14]認(rèn)為，甲狀旁腺全切除+自體移植既能有效緩解SHPT的癥狀，又能避免頑固性術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生，且復(fù)發(fā)的移植物可僅在局麻下切取，創(chuàng)傷小，手術(shù)簡(jiǎn)單易行，患者易于接受。日本有學(xué)者[15]對(duì)1000余例行甲狀旁腺全切除+自體移植的尿毒癥SHPT患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示，其10年復(fù)發(fā)率為21.4%。與甲狀旁腺次全切除術(shù)比較，采取甲狀旁腺全切除+自體移植治療的尿毒癥SHPT患者長(zhǎng)期隨訪的復(fù)發(fā)率更低[16]。國(guó)外學(xué)者的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，甲狀旁腺全切除術(shù)有更低的復(fù)發(fā)率，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)損傷少，術(shù)后并發(fā)癥也少，住院日更短，臨床癥狀的改善和生化指標(biāo)的變化都要好于前2種術(shù)式，認(rèn)為甲狀旁腺全切除術(shù)是SHPT患者最合適的手術(shù)方式。

5　結(jié)　語(yǔ)

甲狀旁腺雖然是身體的較小器官，卻在鈣、磷和骨代謝方面發(fā)揮著重大的作用，所以在甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生多系統(tǒng)、多臟器損傷。盡管近年來(lái)關(guān)于SHPT的臨床研究取得了顯著進(jìn)展，然而治療效果還遠(yuǎn)不夠理想。因此，SHPT的有效治療仍是擺在臨床醫(yī)生面前的一道有待進(jìn)一步研究和解決的難題。相信隨著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不斷深入，同時(shí)醫(yī)學(xué)診療技術(shù)、新型藥物和外科手術(shù)的不斷進(jìn)步，能夠盡快戰(zhàn)勝這一嚴(yán)重危害人類健康的疾病。

[1]馮冰,代文瓊,尹素鳳.慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢的治療[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2014,5(1):12-13.

[2]Tentori F. Focus on vitamin D therapy in chronic kidney disease[J].Journal of Nephrology, 2007, 20(5): 511.

[3]National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease[J].Am J Kidney Dis, 2003, 42(4Suppl3): 51-201.

[4]Guideline Working Group, Japanese Society for Dialysis Therapy. Clinical practice guideline for the management of secondary hyperparathyroidism in chronic dialysispatients[J].Ther Apher Dial, 2008, 12(6): 514-525.

[5]Kidney Disease:Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group.KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of ChronicKidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)[J].Kidney Int Suppl, 2009,(113): S1-130.

[6]盧建躍,孫新增,張?chǎng)?慢性腎病合并甲狀旁腺亢進(jìn)的外科治療[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2014,30(1):64-65.

[7]胡玉清,許樹(shù)根,郭明,等.甲狀旁腺全切術(shù)加前臂種植術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)25例臨床分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2014,11(10):978-979.

[8]徐明芝,白亞飛,陳汝滿.甲狀旁腺切除術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,15(1):46-47.

[9]唐之音,孟凌新.尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者手術(shù)的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,28(6):612-613.

[10]鄒宏雷,楊淑芬,趙甜甜.甲狀旁腺次全切除術(shù)和甲狀旁腺全切除加甲狀旁腺自體移植術(shù)治療尿毒癥后繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2014,30(6):731-735.

[11]楊曉春,楊帆,李根,等.手術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的多學(xué)科協(xié)作探討[J].中國(guó)臨床研究,2015,28(6):757-760.

[12]崔恒鋒.腔鏡與開(kāi)放下甲狀旁腺全切聯(lián)合部分甲狀旁腺組織前臂移植治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床比較[D].蘇州大學(xué),2014.

[13]馬錦華,唐曉虹,蘇振國(guó),等.甲狀旁腺次全切除術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(11)：2007-2008.

[14]Dotzenrath C, Cupisti K, Goretzki E, et al. Operative treatment of renal autonomous hyperparathyroidism: cause of persistent or recurrent disease in 304 patients [J].Langenbecks Arch Surg, 2003, 387(9-10): 348-354.

[15]Tominaga Y，Matsuoka S，Sate T.Surgical indications and procedures of parathyroidectomy in patients with chronic kidney disease [J].Ther Apher Dial, 2005，9(1): 44-47.

[16]Shih ML, Duh QY, Hsieh CB, et al.Total parathyroidectomy without autotransplantation for secondary hyperparathyroidism [J].World J Surg, 2009,33(11):248-254.

李敏，碩士研究生。

高鑫，E-mail:gaoxin@medmail.com.cn。

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1004-7115(2016)09-1079-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.09.048

2016-03-15)