食管癌微創(chuàng)手術(shù)的選擇策略

李 峰，王春利，張雙平，廉建紅， 莊曉飛

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013)

·綜 述·

食管癌微創(chuàng)手術(shù)的選擇策略

李 峰1，王春利2*，張雙平2，廉建紅2， 莊曉飛2

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013)

食管癌；微創(chuàng)治療；外科手術(shù)

食管癌是目前最常見(jiàn)的第八大惡性腫瘤，全世界每年大約有100萬(wàn)的新增患者[1]。大部分的患者診斷時(shí)已處于晚期或伴有轉(zhuǎn)移，只有不到一半的患者適合手術(shù)治療[2，3]。雖然食管癌切除術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高，但食管癌切除術(shù)仍然是食管癌的首選治療方式。在過(guò)去的100年間，食管癌切除的手術(shù)方式經(jīng)歷了從單純腫瘤切除到腫瘤切除聯(lián)合系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，從開(kāi)胸手術(shù)到微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的發(fā)展過(guò)程。食管癌微創(chuàng)手術(shù)(Minimally Invasive Oesophagectomy,MIE)在20世紀(jì)90年代第一次被報(bào)道，它的使用從1996年的0.6%增加到2009年的24.7%[4]。MIE引起臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注，但其安全性和對(duì)腫瘤的療效仍是值得討論的問(wèn)題。本文通過(guò)文獻(xiàn)分析，對(duì)MIE的常用方式、患者的選擇和手術(shù)的結(jié)果做一綜述。

1 MIE的常用術(shù)式

1.1 經(jīng)典的食管癌剝脫術(shù)

患者取仰臥位，建立腹腔鏡的5個(gè)“操作孔”，使用腹腔鏡經(jīng)食管裂孔游離胸下段食管達(dá)到肺靜脈水平，并清掃食管旁的淋巴結(jié)。然后游離胃并清掃腹腔的各組淋巴結(jié)，在左頸部行切口并游離食管，然后于上腹正中行5～6 cm左右的切口，將胃外提制成“管狀胃”，遂將“管狀胃”沿后縱膈上提至頸部，與食管進(jìn)行端側(cè)吻合。

1.2 Ivor-Lewis 食管癌根治術(shù)

傳統(tǒng)的Ivor-Lewis 食管癌根治術(shù)行胸內(nèi)吻合，首先在患者腹壁上作5個(gè)0.5～1.0 cm大小切口，置入腹腔鏡，通過(guò)這些“操作孔”，完成腹腔鏡下胃的游離及腹腔各組淋巴結(jié)清掃，然后在劍突下作5 cm大小切口，將胃外提，制成“管狀胃”。然后患者重新擺放體位為左側(cè)臥位或俯臥位，在患者右側(cè)胸壁上作1個(gè)4 cm大小的切口以及3個(gè)0.5～1.0 cm大小的“操作孔”，繼而游離下肺韌帶，切斷并結(jié)扎奇靜脈，沿縱膈床游離食管，清掃隆突下、食管旁和右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，完成胸腔鏡下食管的游離及縱膈淋巴結(jié)清掃，置入吻合器，在胸腔鏡下完成食管與管狀胃的吻合。

在這過(guò)程中腹部和胸部通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)完成，開(kāi)放和腔鏡方法結(jié)合使用的過(guò)程被歸為混合微創(chuàng)技術(shù)[5]。

1.3 McKeown 食管癌根治術(shù)

三切口的McKeown食管癌根治術(shù)具有上述兩種手術(shù)的特點(diǎn)，腹部和胸部的操作過(guò)程與以前的Ivor-Lewis 相似，可以在直視下對(duì)上腹部和縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。主要不同點(diǎn)是，胃與食管的吻合是在左頸部的切口進(jìn)行的。學(xué)者多認(rèn)為頸部吻合比胸內(nèi)吻合臨床效果更好，因?yàn)轭i部吻合口瘺更容易處理，切緣更可靠。缺點(diǎn)是因?yàn)楣軤钗高^(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致吻合口瘺和吻合口狹窄發(fā)生率相對(duì)較高[6，7]。

微創(chuàng)McKeown 食管癌根治術(shù)經(jīng)胸腔和腹腔的技術(shù)如一部分上面的描述。但整個(gè)過(guò)程通常從胸腔開(kāi)始，使用胸腔鏡游離食管，清掃胸腔淋巴結(jié)；然后進(jìn)行腹腔鏡游離胃，清掃腹腔淋巴結(jié)，通過(guò)劍突下5cm的正中切口移出切除的標(biāo)本和制作管胃，然后將管胃移到頸部使用吻合器與食管吻合。

1.4 機(jī)器人輔助技術(shù)

該術(shù)式憑借三維立體視覺(jué),操作范圍更廣[8]。機(jī)器人輔助用于胃的游離、縱隔淋巴結(jié)清掃，食管的分離和胸內(nèi)吻合[9，10]。缺陷是機(jī)器人輔助技術(shù)需要單肺通氣。該術(shù)式與上述技術(shù)在安全性和有效性方面持平，機(jī)器人輔助食管癌切除術(shù)暫缺遠(yuǎn)期生存率等對(duì)照數(shù)據(jù)[11]。

2 手術(shù)體位的選擇

可選側(cè)臥位或俯臥位。俯臥位時(shí)由于重力作用，肺與縱隔間的間距增大，并且術(shù)中的出血不易聚集在手術(shù)視野區(qū)，這為食管癌手術(shù)提供了良好的術(shù)野[12]。同時(shí)可以避免單肺通氣導(dǎo)致的肺萎縮，俯臥位還可降低肺部感染的發(fā)生率[13]。不利的是俯臥位使麻醉師對(duì)呼吸的控制變復(fù)雜，緊急情況下中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)[14]。

3 患者的選擇

考慮到手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，傳統(tǒng)和微創(chuàng)食管癌手術(shù)對(duì)患者的選擇是非常重要的。術(shù)前必須行胃鏡、彩超以及增強(qiáng)CT等檢查明確病情，關(guān)鍵的是要判斷患者有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。如非侵入性的檢查不能確診，行胸腔鏡和腹腔鏡是安全和有效的選擇[15-18]。

總之，除了一些特殊的患者，微創(chuàng)術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的手術(shù)指征是相同的。MIE的手術(shù)禁忌證主要包括：胸腹部以前有外傷手術(shù)史，胸膜或腹膜粘連的概率高；或局部腫瘤已穿孔，尤其是影響呼吸功能的；術(shù)前已明確有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并嚴(yán)重的呼吸或循環(huán)功能障礙者。有學(xué)者建議在聯(lián)合放化療后，為了避免放射纖維化引起的損傷，建議行開(kāi)放手術(shù)，但還沒(méi)有證據(jù)把MIE作為其禁忌[19,20]。

4 結(jié)果分析

4.1 術(shù)中結(jié)果分析

Nagpal等[18]通過(guò)5個(gè)對(duì)照研究得出，在微創(chuàng)手術(shù)組出血量明顯減少，但是數(shù)據(jù)結(jié)果不均一(P=0.02)。微創(chuàng)手術(shù)減少出血的結(jié)論，在最近Biere等[21]的試驗(yàn)中也得到了證實(shí)，在微創(chuàng)組和開(kāi)放組失血量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

關(guān)于手術(shù)時(shí)間，Nagpal等[18]沒(méi)有得到明顯的差異(P>0.05)。但在最近的一次系統(tǒng)性回顧研究中，9項(xiàng)研究中有7項(xiàng)顯示腔鏡切除需要更長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[22]，雖然看似微創(chuàng)切除術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，可Osugi和 Nguyen等[19-20]指出，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，將會(huì)對(duì)時(shí)間長(zhǎng)短產(chǎn)生直接的影響，最終可能微創(chuàng)手術(shù)比開(kāi)放手術(shù)所需時(shí)間更短。

4.2 術(shù)后結(jié)果分析

開(kāi)放和微創(chuàng)術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、30 d死亡率等結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)[18-23]。微創(chuàng)手術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)病率較低最重要的原因是肺部感染的減少。另外，有研究表明，患者采用俯臥位的微創(chuàng)手術(shù)切口小，疼痛較輕，活動(dòng)早，住院時(shí)間短，這些積極的因素都是微創(chuàng)手術(shù)患者比開(kāi)放手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率低的原因，微創(chuàng)手術(shù)患者與開(kāi)放手術(shù)患者肺部感染的幾率分別為18%和26%[22]。在腫瘤學(xué)結(jié)果方面，術(shù)后病理檢查結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P>0.05)，開(kāi)放與微創(chuàng)分別為(92% vs. 84%)[20]。兩類手術(shù)淋巴結(jié)節(jié)清掃個(gè)數(shù)有差別(16∶10)，而患者術(shù)后1、2、3、5年生存率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P>0.05)[23]。總之大量的臨床研究表明，微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)結(jié)果差別不大。

MIE術(shù)已取得了飛快的進(jìn)步，目前，盡管相關(guān)研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的劣勢(shì)，但仍需要對(duì)長(zhǎng)期存活率做隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)比較分析，為建立微創(chuàng)食管癌手術(shù)提供指南。同時(shí),需要制定微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)。

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本文編輯：王知平

李 峰，男，山西醫(yī)科大學(xué)腫瘤學(xué)碩士研究生

王春利，男，主任醫(yī)師，E-mail：vitaslee@163.com

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1671-0126(2016)03-0061-02