神經(jīng)電刺激對(duì)ICU獲得性衰弱的預(yù)防作用研究

孫建蘭，徐進(jìn)步*，丁玉琴（．江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院ICU，江蘇 連云港 000；．江蘇省連云港市中醫(yī)院，江蘇 連云港 004）

神經(jīng)電刺激對(duì)ICU獲得性衰弱的預(yù)防作用研究

孫建蘭1，徐進(jìn)步1*，丁玉琴2
（1．江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院ICU，江蘇 連云港 222000；2．江蘇省連云港市中醫(yī)院，江蘇 連云港 222004）

目的探討在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中早期應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激療法，對(duì)ICU獲得性衰弱的預(yù)防作用。方法將2012年1月～2014年4月重癥醫(yī)學(xué)科收治的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，APACHEⅡ評(píng)分20～40分，行有創(chuàng)機(jī)械通氣，在我院治療時(shí)間超過(guò)2周患者48例，隨機(jī)分為兩組，各24例，其中，實(shí)驗(yàn)組患者在常規(guī)治療和護(hù)理之外行股四頭肌神經(jīng)肌肉電刺激療法，對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)護(hù)理與治療。結(jié)果兩組患者出科時(shí)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，肌力評(píng)價(jià)評(píng)分明顯增高，肌力改善程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組平均機(jī)械通氣時(shí)間及譫妄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)于ICU獲得性衰弱的預(yù)防，在患者情況允許的前提下，電刺激股四頭肌可以減輕肌萎縮，減少譫妄發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，提高患者生存質(zhì)量。

神經(jīng)電刺激；慢性阻塞性肺疾?。猾@得性衰弱；護(hù)理

ICU獲得性衰弱是指在ICU重癥患者中出現(xiàn)的一種表現(xiàn)為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌萎縮的神經(jīng)肌肉功能障礙。包括危重癥多神經(jīng)?。–IP）、危重癥肌?。–IM）及兩者共存的危重癥多神經(jīng)肌?。–INM）[1]ICU獲得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICUAW），是重癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。我們?cè)谥匕Y醫(yī)學(xué)科中選取慢性阻塞性肺疾病急性加重行機(jī)械通氣患者，開(kāi)展神經(jīng)肌肉電刺激療法，與常規(guī)護(hù)理方法比較，觀察該療法對(duì)預(yù)防重癥患者ICU-AW的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年4月重癥醫(yī)學(xué)科收治的慢性阻塞性肺患者48例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：1、患者病情處于急性加重期 APACHEⅡ評(píng)分20～40分。2、行有創(chuàng)機(jī)械通氣，在我院治療時(shí)間超過(guò)2周患者。兩組患者均嚴(yán)格進(jìn)行強(qiáng)化胰島素療法控制血糖，給予糖皮質(zhì)激素控制氣道炎癥，抗感染，并行單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①原有肢體功能缺陷或神經(jīng)肌肉疾病；②行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者；③經(jīng)治療無(wú)效、病情惡化患者。采用分層隨機(jī)的方法分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，各24例，兩組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分上對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

神經(jīng)肌肉電刺激方案：對(duì)照組常規(guī)進(jìn)行治療和護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組除常規(guī)治療和護(hù)理外入科48 h之內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激療法，使用國(guó)產(chǎn)雅思牌YS5002型神經(jīng)肌肉電刺激儀刺激股四頭肌肌群，每天電刺激時(shí)間為30 min，2次/d，12天為一療程。經(jīng)皮電極四片，分別安置于左右腹股溝下6 cm大腿兩側(cè)與膝蓋上10 cm。治療儀按頻率分為1～10檔，按病情不同將治療強(qiáng)度由弱到高分為1～60檔，應(yīng)用時(shí)以下肢產(chǎn)生肉眼可見(jiàn)的微動(dòng)為準(zhǔn)則，在患者能承受的前提下選擇較高的治療強(qiáng)度。

評(píng)價(jià)方法①肌力評(píng)價(jià)：使用國(guó)際上普遍應(yīng)用的MRC-score測(cè)定[2]，MRC-score將肌力分為0～5級(jí)，0級(jí)：零；1級(jí)：微弱；2級(jí)：差；3級(jí)：可；4級(jí)：良好；5級(jí)：正常。采用專門評(píng)分量表評(píng)定，神經(jīng)肌肉電刺激療法開(kāi)始前與出科時(shí)各測(cè)試一次。②機(jī)械通氣時(shí)間：包括帶氣管插管的機(jī)械通氣時(shí)間與無(wú)創(chuàng)通氣序貫治療的時(shí)間。③譫妄發(fā)生率：譫妄的診斷采用ICU意識(shí)模糊評(píng)分法[3]，每日評(píng)價(jià)意識(shí)狀態(tài)，譫妄發(fā)生率以發(fā)生譫妄的天數(shù)與住重癥醫(yī)學(xué)科的總天數(shù)之比計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組研究數(shù)據(jù)均通過(guò)SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理工作，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

實(shí)驗(yàn)組經(jīng)電刺激后MRC-score測(cè)定效果比較，與對(duì)照組肌力評(píng)價(jià)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組。兩組患者譫妄發(fā)生率比較，實(shí)驗(yàn)組也明顯低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者入科48 h內(nèi)與出科后MRC-score測(cè)定效果比較

表2 兩組患者出科后機(jī)械通氣時(shí)間與出科后譫妄發(fā)生率比較

3 結(jié) 論

研究表明經(jīng)皮電刺激股四頭肌可以顯著降低心力衰竭患者血液中炎癥介質(zhì)的產(chǎn)量，改善內(nèi)皮細(xì)胞依賴性血管舒張；還可以改善該類患者的情緒、活動(dòng)能力以及生存質(zhì)量。在穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者中應(yīng)用經(jīng)皮電刺激股四頭肌同樣有助于控制炎癥反應(yīng)，改善血管舒張性，還可以改善患者肺功能（FEV1），提高活動(dòng)能力和生存質(zhì)量。

4 討 論

近年來(lái)，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展十分迅猛。重癥醫(yī)學(xué)科通過(guò)把危重患者集中起來(lái)，在人力、物力和技術(shù)上給予最佳保障，達(dá)到了良好的救治效果。隨著救治水平的不斷提高，救治理念也在不斷更新。對(duì)于ICU危重患者，不僅要維持生命，還必須最大限度地降低并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。ICU獲得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICUAW）是重癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，多項(xiàng)研究顯示，機(jī)械通氣大于4～7天的患者出現(xiàn)ICU-AW可達(dá)33%～82%。

ICU-AW是指在ICU重癥患者中出現(xiàn)的一種表現(xiàn)為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓，反射減少和肌萎縮的神經(jīng)肌肉功能障礙。包括危重癥多神經(jīng)?。–IP）、危重癥肌?。–IM）及兩者共存的危重癥多神經(jīng)肌?。–INM）[1]。ICU獲得性衰弱的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①患重癥疾病后發(fā)作的全身性衰弱；②衰弱為彌漫性、對(duì)稱性、遲緩性，通常不累及腦神經(jīng)；③所有可測(cè)試肌群MRC肌力總分低于48分，或間隔24 h以上兩次以上測(cè)試的肌力平均分＜4；④依賴機(jī)械通氣；⑤排除導(dǎo)致衰弱的其他原因。同時(shí)滿足①、②、③項(xiàng)或④、⑤項(xiàng)即可診斷。

導(dǎo)致ICU-AW的高危因素有：年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、血糖水平、激素應(yīng)用、神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)用、氨基糖苷類抗生素應(yīng)用、膿毒癥或全身炎癥反應(yīng)綜合征、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)[2]。其分子生物學(xué)機(jī)制在于老年患者骨骼肌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成減少，線粒體功能減退，凋亡增多；較年輕患者因患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、膿毒癥或其他器官功能障礙導(dǎo)致伴線粒體功能障礙的氧化應(yīng)激、骨骼肌的興奮-收縮耦聯(lián)失常、骨骼肌細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)等。因此ICU-AW預(yù)防與治療的其關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)，促進(jìn)骨骼肌細(xì)胞的合成代謝，抑制其分解代謝，逆轉(zhuǎn)肌肉萎縮。

目前公認(rèn)有效的干預(yù)措施有：盡可能減少糖皮質(zhì)激素與神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)用，嚴(yán)格控制高血糖，補(bǔ)充充足營(yíng)養(yǎng)，維持電解質(zhì)于正常水平，早期康復(fù)訓(xùn)練，神經(jīng)肌肉電刺激等等[1]。其中早期康復(fù)訓(xùn)練與神經(jīng)肌肉電刺激療法是具有較好的應(yīng)用前景的積極干預(yù)手段。

早期康復(fù)訓(xùn)練與神經(jīng)肌肉電刺激療法在應(yīng)用中各有其優(yōu)缺點(diǎn)。早期康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)專門人員輔助患者運(yùn)動(dòng)來(lái)鍛煉全身功能肌群，可以減輕肌萎縮，增強(qiáng)肌力，還可以改善氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)，對(duì)胰島素抵抗與微循環(huán)障礙也有預(yù)防作用，從而改善ICU獲得性衰弱。但是，康復(fù)訓(xùn)練通常需要包括重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士、護(hù)工和康復(fù)師等人的團(tuán)隊(duì)，需要相配套的便攜式監(jiān)護(hù)儀、氧氣瓶、呼吸機(jī)、輸液泵等一起，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練的費(fèi)用高昂。另外，由于康復(fù)訓(xùn)練不適用于意識(shí)障礙患者，或需要將患者從鎮(zhèn)靜狀態(tài)喚醒，從而導(dǎo)致意外拔除氣管導(dǎo)管，靜脈輸液管路或?qū)蚬苊摮?，血流?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，氧合惡化等不良并發(fā)癥，造成重癥患者早期康復(fù)訓(xùn)練難以在臨床上推廣。

神經(jīng)肌肉電刺激療法是通過(guò)在皮膚放置電極，用對(duì)人體無(wú)害的電流刺激肌肉群內(nèi)神經(jīng)引起肌肉收縮，從而達(dá)到保持肌梭體積與肌力的功效。相比之下，神經(jīng)肌肉電刺激療法具有可以不受患者意識(shí)障礙或鎮(zhèn)靜的影響，可以在病床上早期進(jìn)行；不存在意外拔管等不良并發(fā)癥；又不需要專門的團(tuán)隊(duì)與儀器，僅需并不昂貴的神經(jīng)刺激儀就可以進(jìn)行，費(fèi)用相對(duì)低廉等優(yōu)勢(shì)。因此神經(jīng)肌肉電刺激療法是一種具有發(fā)展?jié)摿Φ墓δ苠憻捠侄巍?/p>

本研究擬通過(guò)在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中早期應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激療法，以期達(dá)到預(yù)防ICU獲得性衰弱的目的，從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低譫妄發(fā)生率，提高重癥患者的生存質(zhì)量。本研究意義在于：①通過(guò)開(kāi)展對(duì)ICU獲得性衰弱的研究，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員更新對(duì)執(zhí)業(yè)方式的認(rèn)識(shí)。使大家認(rèn)識(shí)到在當(dāng)今重癥醫(yī)學(xué)科中已經(jīng)不能滿足于僅僅用藥、機(jī)械通氣等傳統(tǒng)手段來(lái)治療患者，而要通過(guò)開(kāi)發(fā)新的更人性化的功能鍛煉方法進(jìn)一步改善患者的近期治療效果與生存質(zhì)量；②通過(guò)研究為ICU獲得性衰弱的預(yù)防積累經(jīng)驗(yàn)，并為神經(jīng)肌肉電刺激療法在重癥患者中的應(yīng)用做出有益的探索；③通過(guò)探索出行之有效的改善ICU獲得性衰弱的方法，并加以推廣。改善重癥患者的治療效果。

本研究技術(shù)特征為應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激療法節(jié)省人力，儀器成本低，簡(jiǎn)便易行，在昏迷和深度鎮(zhèn)靜患者中也可早期開(kāi)展，有利于患者安全，無(wú)早期康復(fù)鍛煉的脫管、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、氧合惡化等并發(fā)癥。創(chuàng)新之處為在國(guó)內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)首次以神經(jīng)肌肉電刺激療法來(lái)預(yù)防ICU獲得性衰弱；為昏迷與深度鎮(zhèn)靜的重癥患者早期開(kāi)展功能鍛煉提供新思路。

[1] Eddy Fan.Critical illness neuromyopathy and the role of physical therapy and rehabilitation in critically ill patients.Respir Care,2012.57(6):933-44.

[2] Stevens RD,Marshall SA,Comblath DR,et a1.A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness[J]. Crit Care Med,2009,37(10):299-308.

[3] Ely EW,Margolin R,FTancis J.Evaluation of dellirum in critically ill patients:validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)[J].Crit Care Med,2001,29(7):1370-1379.

本文編輯：徐 陌

R459.7

B

ISSN.2096-2479.2016.11.012.02

國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科、南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)護(hù)理學(xué)開(kāi)放課題（ZYHL0406-1）

孫建蘭（1972-），女，江蘇省連云港市人，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：危重癥護(hù)理，護(hù)理管理