中風多重危險因素及發(fā)病前病情變化研究*

陳婷婷，謝穎楨，王一戰(zhàn)，高興慧，李文娟，徐 棟

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100029)

中風多重危險因素及發(fā)病前病情變化研究*

陳婷婷，謝穎楨△，王一戰(zhàn)，高興慧，李文娟，徐 棟

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100029)

目的:探索中風發(fā)病多重危險因素及病情變化時重要的臨床表征和證候要素，通過危險因素、病情變化時所呈現(xiàn)的基本證候要素及臨床表征的預警作用對中風進行積極的預防。方法:收集急性中風患者80例采用橫斷面調(diào)查的方法進行回顧性研究，對多重危險因素、發(fā)病前病情變化臨床表征、生化、血常規(guī)等進行記錄、分析。結(jié)果:中風患者中高血壓發(fā)病率較高，存在2個及2個以上危險因素者占87.5%;發(fā)生頻率較高的臨床表征為急躁易怒/煩躁不安/心煩不寧、神疲乏力/倦怠嗜臥、口干口苦等。對臨床表征進行聚類分析，出現(xiàn)頻率最高的急躁易怒/煩躁不安/心煩不寧自成一類，其次是氣虛風痰證候和風火痰熱證候。結(jié)論:中風多重危險因素包括四大基礎疾病及生活飲食習慣，中風發(fā)病前病情變化組最常見的臨床表征為急躁易怒/煩躁不安/心煩不寧、神疲乏力/倦怠嗜臥、口干口苦，頭暈昏沉等，發(fā)病前主要的證候要素為氣虛風痰證候和風火痰熱證候。

中風;證候要素;臨床表征

隨著我國人口老齡化的發(fā)展，中風帶來的家庭及社會負擔越來越引起人們的重視，如何在前期準確預警中風的到來，進一步及時切斷進展路徑，成為研究的重點。中國醫(yī)學很早就認識到某些癥狀的出現(xiàn)，預示著不久將要有中風的發(fā)生。有關的論述分散于各朝各代，對中風先兆癥狀的描述詳細明確，對引起人們對中風先兆的認識及重視起到了積極的指導作用。近年來，張鶴年［1］從理化及臨床角度對中風先兆的特點進行了探索及歸納，在各家學者擬定的診斷標準基礎上，1993年11月全國第6次中醫(yī)腦病專業(yè)委員會學術會議上制定了全國統(tǒng)一的中風先兆癥的診斷標準［2］。郭蕾［3］、王泓午［4-7］等對中風先兆不同時間段進行動態(tài)觀察研究，對中風前的不同時間段中風先兆進行了探索，為準確地預防中風打下了基礎。本研究對中風患者發(fā)病前病情變化時臨床表征及基本證候要素進行研究，對及時發(fā)現(xiàn)中風先兆、進一步切斷中風進展路徑有一定的臨床意義。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 診斷標準 按照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司腦病急癥協(xié)作組1996年制定的《中風病診斷與療效評定標準中的疾病診斷標準》［8］。

腦梗塞(缺血性卒中)的西醫(yī)診斷標準:2005年衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的《中國腦血管病防治指南》［9］。

1.1.2 納入標準 符合中醫(yī)中風病的診斷標準;符合西醫(yī)腦梗塞的診斷標準;發(fā)病14 d以內(nèi);年齡在35歲以上85歲以下者。

1.1.3 排除標準 意識障礙、失語等原因無法配合調(diào)查者;經(jīng)檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起卒中患者;因風濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫引起腦栓塞者;妊娠期或哺乳期婦女;合并有重度感染、嚴重心衰、嚴重肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者。符合上述其中1項者予以排除。

1.2 臨床資料 由北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院選取2010年10月至2012年2月間腦病科病房符合上述納入標準與排除標準的新發(fā)缺血性腦卒中患者共80例，其中男性55例占68.8%，女性25例占31.3%，男女比例2.2∶1。年齡最小33歲，最大83歲，平均年齡(63.34±12.483)歲。

1.3 研究方法

本研究為回顧性研究，采用橫斷面調(diào)查的研究方法，應用“中風前病情變化中醫(yī)臨床表征調(diào)查表”作為評價工具，該表是在涵蓋中風先兆診斷標準內(nèi)容基礎上，根據(jù)相關文獻關于中風發(fā)病前不同時間臨床表征范疇，結(jié)合導師臨床經(jīng)驗制定的。對缺血性腦卒中急性期患者(14 d以內(nèi))，在入院第2天對其進行生化、血凝、血常規(guī)檢查，第3天采用統(tǒng)一調(diào)查表，進行一般資料、中醫(yī)證候?qū)W、中風發(fā)病前病情變化臨床表征調(diào)查，在第4、5天待頸動脈B超，TCD結(jié)果回報后進行信息的完善工作，對新發(fā)缺血性卒中患者與中風征兆出現(xiàn)情況進行研究。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行編程統(tǒng)計，采用描述性統(tǒng)計和系統(tǒng)聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 中風與多重危險因素

表1顯示，中風患者中四大基礎疾病發(fā)病率最高的為高血壓，高脂血癥控制不佳者所占比例最高。

表2顯示，中風患者中吸煙、飲酒、嗜食肥肉、動物內(nèi)臟、油炸食品所占比例較高。中風患者中存在2個及2個以上多重危險因素比例為87.5%。

表1 中風基礎疾病發(fā)病及控制情況比較

表2 中風生活習慣相關危險因素比較

2.2 中風患者生化指標異常及均數(shù)分析

表3顯示，中風患者生化結(jié)果中血糖、甘油三酯異常占總發(fā)病人數(shù)的50%以上，平均值高于正常范圍。

表3 中風患者生化指標異常百分比及平均值比較

2.3 中風發(fā)病前病情變化臨床表征頻數(shù)分析(頻數(shù)較高的前15個臨床表征)

表4顯示，中風患者發(fā)病前病情變化時臨床表征頻率最高的依次為急躁易怒/煩躁不安/心煩不寧、神疲乏力/倦怠嗜臥、口干口苦、頭暈昏沉、口氣臭穢。

表4 中風患者發(fā)病前病情變化時臨床表征頻數(shù)分析

2.4 對頻數(shù)較高的臨床表征進行聚類分析

根據(jù)多因素分析的要求，樣本量和變量數(shù)之比為5～10∶1，因此80例樣本最多可對發(fā)病頻數(shù)最高的前15個臨床表征進行聚類分析。分析結(jié)果顯示，反應遲鈍、嗜睡思睡、神疲乏力/倦怠嗜臥、食后困頓、頭暈昏沉、瞬間眩暈、陣發(fā)性半身無力為第一類，頭痛頻頻、耳鳴、視物模糊或視物昏花、兩目干澀、口氣臭穢、口干口苦、便干便秘，數(shù)日一行為第二類，急躁易怒/煩躁不安/心神不寧發(fā)病頻數(shù)最高，聚類分析自成一類。

3 討論

3.1 中風與高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病四大基礎疾病

我們對80例中風患者中四大基礎疾病發(fā)病率及控制情況進行頻數(shù)統(tǒng)計，結(jié)果顯示中風患者中三大疾病的發(fā)生率依次為:高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病;且四大基礎疾病控制不佳者分別占83.33%、97.44%、83.33%，23.07%。生活習慣方面，患者中吸煙、飲酒、嗜食肥肉、動物內(nèi)臟、油炸食品所占比例遠高于正常人群水平。中風患者多重危險因素聚集2個及2個以上者占總發(fā)病人數(shù)的87.5%，臨床上對中風的預防具有以下意義:四大基礎疾病直接或間接成為腦卒中的高危因素;四大基礎疾病控制不佳大大增加了中風的危險系數(shù)，因此加強對基礎疾病的控制，對進一步預防腦卒中的發(fā)生有決定性的指導意義;吸煙、飲酒、嗜食肥肉、動物內(nèi)臟、油炸食品等不良生活、飲食習慣同樣大大增加中風風險。

3.2 中風患者理化指標相關因素

從理化結(jié)果方面來看，甘油三脂增高、低密度脂蛋白增高、高密度脂蛋白降低在腦卒中患者中所占比例較大，其中甘油三脂增高較為明顯，平均值在正常范圍之上，但在缺血性腦卒中早期甘油三酯對缺血性卒中的影響在報道文獻中體現(xiàn)不多。本研究提示，在臨床中甘油三酯的增高應引起足夠的重視。血糖平均值在正常范圍以上，不除外應激反應所致。

3.3 中風發(fā)病前病情變化臨床表征分析

對存在中風征兆組所表現(xiàn)的臨床表征，以急躁易怒/煩躁不安/心神不寧、神疲乏力/倦怠嗜臥、反應遲鈍、頭暈昏沉、視物模糊或視物昏花等火、痰之象為要。煩躁不安/急躁易怒，怒則肝陽暴張，引動肝風，風陽上擾神竅;肝火也可引動心火，心肝火旺，內(nèi)風驟升而發(fā)為卒中，此即《中風斟詮》中所云:“五臟之性肝為暴，肝木橫逆則風自生，五志之極皆生火，火焰升騰則風亦動，推之而陰虛于下，陽浮于上，則風以虛而暗煽，津傷液耗，營血不充則風以躁而猖狂。”明確指出肝氣橫逆、五臟火極及血虛液虧均可引動內(nèi)風，內(nèi)風旋轉(zhuǎn)，必氣火俱浮，血涌于上，導致中風發(fā)病。膏粱厚味，飲食不節(jié)，經(jīng)常服膏粱厚味之品則痰濕俱生，痰濁上擾清竅則倦怠嗜臥、反應遲鈍、頭暈昏沉、視物模糊。煙為耗灼津液之品，酒為助濕生痰升火之物，嗜食煙酒煎炸之品，久之則津液虧耗，痰火熬血成瘀，瘀阻脈絡，是導致缺血性中風的因素，故而臨床表征常伴有肢痛不移、頭痛頻頻等瘀血表現(xiàn)。本研究同時發(fā)現(xiàn)，存在火熱之象臨床表征的病人，往往同時存在神疲乏力、少氣懶言等氣虛表現(xiàn)，因此氣虛證候也是病情變化時的主要證候要素，印證了“壯火食氣、少火生氣”的理論，進一步切合了中醫(yī)“火與元氣勢不兩立”所謂壯火食氣思想在以“痰火”、“火毒”為盛的中風重癥中的創(chuàng)新與發(fā)展［10］。

3.4 病情變化臨床表征聚類分析(證候因素)

本研究根據(jù)患者發(fā)病前病情變化臨床表征的發(fā)生情況，將臨床表征用系統(tǒng)聚類的方法結(jié)合導師臨床經(jīng)驗及相關研究進展分為三類，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)頻率最高的臨床表征急躁易怒/煩躁不安/心神不寧自成一類，其余兩類是虛風痰濁(神疲乏力倦怠嗜臥、頭暈昏沉、反應遲鈍、嗜睡思睡、食后困頓、瞬間眩暈、陣發(fā)性偏身無力)、和風火痰熱(口干口苦、口氣臭穢、視物模糊、兩目干澀、頭痛頻頻、耳鳴、便干便秘)，風痰之象的患者痰濕日久化熱，痰熱之象積累到一定程度即會出現(xiàn)急躁易怒、煩躁不安的表現(xiàn)。因此，虛風痰濁證候和風火痰熱證候同時出現(xiàn)了急躁易怒、煩躁不安的表現(xiàn)，突出了火熱之象在中風發(fā)病前病情變化中的主導及特異的作用。

與既往研究相比較，張鶴年［11］等對中風先兆按證型進行分類，即肝風痰瘀證、痰瘀化熱證、氣虛血瘀證、陰虛血瘀證。傅謙［11］認為中風先兆有陽亢風動型，主要表現(xiàn)為眩暈肢麻、頭重足輕、腰膝酸軟，甚則可見短暫性言語謇澀。唐可清［11］則認為中風先兆中肝腎陰虛、陰虛風動型主要表現(xiàn)為眩暈、偏身麻木、一過性偏身酸軟、短暫性言語不利、煩躁不眠、耳鳴、手足心熱、腰膝酸軟等。王鴻午［7］等認為中風發(fā)病前7～30 d內(nèi)主要相關癥狀主癥:手麻、體胖臃腫，次癥口臭、持續(xù)眩暈、兩目干澀、食后困頓、頭暈，伴發(fā)癥狀為急躁。本研究與既往研究在風痰瘀表征基本相符。

但本研究中患者出現(xiàn)頻率最高的臨床表征急躁易怒/煩躁不安/心神不寧，反映出“神”的變化在中風發(fā)病前的主導地位。就病性而言，為“痰濁”、“痰熱”擾神，并涉及痰火及風火，而這些正是“毒性火熱、毒性穢濁、毒易生風動血、擾神閉竅、敗壞腦髓形體”［12］之體現(xiàn)，因此“火熱濁毒之象”為多數(shù)患者卒中發(fā)病前的始動環(huán)節(jié)，是發(fā)病的早期臨床信號，應予以高度重視。

本研究對缺血性腦卒中的患者進行回顧性橫斷面研究，對引起中風的多重危險因素聚集進行統(tǒng)計分析，認為發(fā)病前主要臨床表征為虛風痰濁、風火痰熱上擾清竅，因此存在相對應表征表現(xiàn)(如急躁易怒、神疲乏力、心神不寧、頭暈昏沉、視物模糊)的患者，即可認為處于中風的前期階段，對存在此類臨床表征的患者各癥狀比例進行分析，確定與中風相關的臨床表征，初步探索無先兆癥狀患者中風潛在危險因素，為進一步全面預防中風的發(fā)生打下初步基礎。在臨床治療方面，病情變化早期對風、痰、火進行中醫(yī)辨證施治，化痰息風、清熱解毒，在預防卒中進一步發(fā)展方面有積極的作用。鑒于樣本量的限制，只能揭示一定層面的規(guī)律性，有待進一步增大樣本量，對中風的防治有更確切的指導意義。

［1］張鶴年．對中風先兆防治的初步探討［J］．遼寧中醫(yī)雜志，1984(9):9-10．

［2］肖詩鷹，王玉來．中風先兆證診斷與療效評定標準［J］．北京中醫(yī)學院學報，1993(6):66．

［3］郭蕾，呂榮，王學偉，等．中風病發(fā)病前機體狀態(tài)的動態(tài)演化過程研究［J］．北京中醫(yī)藥大學學報，2004，27(4):19-23．

［4］王泓午，王玉來，王振海，等．中風發(fā)病前24 h內(nèi)先兆癥狀的病例對照研究［J］．北京中醫(yī)藥大學學報，1998，21(3):38-44．

［5］王泓午，王玉來，金章安，等．缺血性中風發(fā)病前24～72 h內(nèi)癥狀的條件logistic回歸分析［J］．中國中醫(yī)急癥，2002，11 (5):370-372．

［6］王泓午，王玉來，金章安，等．缺血性中風發(fā)病前3～7 d內(nèi)癥狀的條件 logistic回歸分析［J］．中國中醫(yī)急癥，2003，12 (1):40-42．

［7］王泓午，王玉來，金章安，等．缺血性中風發(fā)病前7～30 d內(nèi)癥狀的病例對照研究［J］．天津中醫(yī)藥，2004，21(6):470-472．

［8］國家中醫(yī)藥管理局腦病急證協(xié)作組．中風病診斷與療效評定標準(試行)［J］．北京中醫(yī)藥大學學報，1996，19(1):55-56．

［9］衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會．中國腦血管病防治指南［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1-2．

［10］孟繁星，謝穎楨，任晉婷，王永炎對中風變證的早期發(fā)現(xiàn)與治療［J］．中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2011，17(8):870-871．

［11］傅謙，傅志軍．辨證分型治療中風先兆證143例［J］．山西中醫(yī)，2000，16(1):16-17．

［11］唐可清，田立．中風先兆病理機制及證治特點分析［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3(5):458．

［12］謝穎楨，高穎，鄒憶懷．試論毒邪致病及證候特征［J］．北京中醫(yī)藥大學學報，2001(1):11-13．

Investigation of Multiple Risk Factors of Ischemic Stroke and Premorbid Clinical Characterization Changes

CHEN Ting-ting，XIE Ying-zhen△，WANG Yi-zhan，GAO Xing-hui，LI Wen-juan，XU Dong
(Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China)

Objective:To investigate the clinical changes and syndromes of traditional Chinese medicine prior to the onset of the disease，basic symptomatic elements rendered by condition changes and clinical presentation of warning to positive effect on stroke prevention．Methods:This research collects about 80 cases of ischemic stroke patients of brain diseases in our hospital，through the method of cross-sectional，to study the patients with acute stroke(within 14 days)on retrospective investigation．To record the basic information for the patient，before onset of clinical illness changes，the time of admission blood biochemical，routine blood and blood clotting．though the method of frequency and system clustering analysis．by SPSS 10.0．Results:1．Hypertension is the highest disease incidence of stroke patients in three basic diseases，Hyperlipidemia control not good has the highest proportion，In the results of biochemical，the abnormalities of blood glucose and triglyceride account for more than 50%，the average value is higher than the normal range，to analyze the top 15 clinical characterization by system clustering analysis，The clinical presentation is divided into three classes，the most important clinical characterization is irritability/restlessness/restless kind，F(xiàn)ollowed by are wind-phlegm syndrome (Fatigue/Tiredness，Dizziness，Murky，Slow reaction，Wearily after eating，moments of Dizziness，Weakness)，and wind and fire syndrome and bitter taste in the mouth，Smelly dirty，Visual blurring，Dryness in the eyes，F(xiàn)requent headaches，Tinnitus，Constipation)．2．In the stroke symptoms group，the sequence of high frequency to the low as follows:Irritability/ Restlessness/Upset，F(xiàn)atigue/Tiredness，Dry and Bitter taste in the mouth，Smelly dirty，Dizziness and so on．Conclusion: The most common clinical presentation is Irritability/Restlessness/Upset，F(xiàn)atigue/Tiredness，Dry and Bitter taste in the mouth，Smelly dirty，Dizziness and the main symptom of disease elements are wind-phlegm syndrome，wind fire syndrome and Deficiency of Qi syndrome．

Ischemic stroke;syndrome element; Clinical presentation

R255．2

A

1006-3250(2016)01-0087-03

2015-05-07

首都醫(yī)學發(fā)展科研基金聯(lián)合攻關資助項目(SF-2009-I-04)

陳婷婷(1986-)，女，醫(yī)學博士，從事中醫(yī)藥治療腦病及意象診療模式的研究。

△通訊作者:謝穎楨(1965-)，女，主任醫(yī)師，博士研究生導師，從事中醫(yī)藥治療腦病及意象診療模式的研究，Tel: 13701332982，E-mail:xyz_3191@aliyun．com。