侵犯頸椎的頭頸部腫塊15例外科治療的臨床分析

孫光炎　華清泉

作者單位:430060 武漢大學人民醫(yī)院(孫光炎，華清泉)；431600 湖北省漢川市人民醫(yī)院(孫光炎)

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侵犯頸椎的頭頸部腫塊15例外科治療的臨床分析

孫光炎華清泉

作者單位:430060 武漢大學人民醫(yī)院(孫光炎，華清泉)；431600 湖北省漢川市人民醫(yī)院(孫光炎)

【摘要】目的探討侵犯頸椎的頭頸部腫塊的診斷與外科治療。方法回顧性分析15例侵犯頸椎的頭頸部腫塊患者的臨床資料，總結侵犯頸椎的頭頸部腫塊外科治療的診療特點。結果15例患者手術成功，術后臨床癥狀明顯緩解，3～6個月復查均未見復發(fā),頸椎穩(wěn)定性可。結論對于需行手術治療的侵犯頸椎的頭頸部腫塊，臨床上多以腫塊頸外側入路為主；同時要注意保護椎動脈、神經根和頸髓，術前要充分評估頸椎的穩(wěn)定性，必要時重建和穩(wěn)定頸椎，防止神經功能惡化。

【關鍵詞】頸椎;頭頸部腫塊;頸椎的穩(wěn)定性

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:317～320)

頭頸部的腫瘤、炎癥、畸形等均可表現為頭頸部腫塊，臨床上甚為多見,以頭頸部腫瘤常見，臨床上多以占位性病變?yōu)橹?。通常不包括顱內、頸椎及眼內的惡性腫瘤。頭頸部腫瘤占全身惡性腫瘤的5%[1]，位于世界范圍內常見的惡性腫瘤第6位[2]，列腫瘤相關死亡原因的第8位[3]。由于頸椎位于頭頸部背面以及頸椎的結構特點和生理功能，一旦頭頸部腫塊侵犯頸椎時，往往成為耳鼻咽喉-頭頸外科棘手的問題。本文報道2009年6月-2013年12月我院收治的15例侵犯頸椎的頭頸部腫塊的臨床資料，并結合相關文獻對其臨床特點、外科診療方案進行討論。

1資料與方法

1.1　臨床資料

2009年6月-2013年12月我院共收治15例侵犯頸椎的頭頸部腫塊患者，其中男性9例，女性6例，年齡28~67歲，平均年齡38.6歲。臨床上7例表現為頸部包塊，頸部活動受限；4例表現為頸部間斷脹痛；3例表現為吞咽困難，伴消瘦、無力;1例表現為搏動性頭痛伴視物模糊。

入院后所有患者行X 線、CT 和MRI檢查，均發(fā)現腫塊對頸椎有不同程度的壓迫或侵犯。均請骨科會診后，在全身麻醉下，其中5例在骨科的協(xié)助下完成手術，10例單獨完成手術。15例手術患者術后病理檢查結果：4例神經纖維瘤，3例喉癌淋巴結轉移，3例脊索瘤，2例神經鞘瘤，1例惡性淋巴瘤，1例下咽癌，1例咽后壁膿腫并結核；其中4例神經纖維瘤、3例喉癌淋巴結轉移和1例惡性淋巴瘤采用頸外側入路手術，1例下咽癌和1例咽后壁膿腫并結核采用頸前入路手術，2例神經鞘瘤采用頸外側+頸后聯合入路，3例脊索瘤采用遠外側入路。以下是4個典型病例的診治過程及CT、MRI的影像圖。

例1.女性，41歲，因“頸部間斷脹痛2年余”于2013年10月入院。體檢： T 36.5 ℃，P 82次/分，BP 124/75 mmHg，患者神智清楚，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，心肺腹檢查未及明顯異常，四肢活動可，肌力肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。頸椎CT平掃+三維重建示：頸2～3椎體旁腫塊，累及兩側椎弓，病灶呈菜花狀。術前相關檢查未見異常。術前請骨科會診示：術中及術后必要時行頸椎固定。于全麻下行頸右外側入路占位性病變切除術，術后進行病理檢查診斷為惡性淋巴瘤。術后采用頸托進行3個月的外固定，按療程予以放、化療。隨訪半年，患者病情穩(wěn)定，頸部癥狀消失，頸椎活動可。

例2.男性，48歲。因搏動性頭痛2個月，伴視物模糊3周，于2010年3月入院。體檢：T 36.3 ℃，P 72次/分，R 20次/分，BP 136/91 mmHg，腦膜刺激征(-)，右眼上瞼下垂，眼球偏外展位，活動良好，無眼震、周圍性面癱。CT檢查示：鞍區(qū)、鞍上區(qū)及顱底軟組織密度影伴代謝活性增高，鄰近顱底斜坡、雙側蝶骨翼骨質破壞。胸片及各項實驗室檢查未見明顯異常。術前請骨科、腦外科會診示：考慮術中及術后必要時行頸椎固定。于全麻下行遠外側入路顱底占位性病變切除術，術后病理診斷為軟骨樣脊索瘤。術后采用頸托固定3個月。隨訪半年，患者癥狀基本消失，頸椎活動可。

例3.男性，67歲。因右頸部包塊2月，于2009年6月入院。體檢：T 36.8 ℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 120/80 mmHg，右頸部中區(qū)可觸及一3.0 cm×4.0 cm大小包塊，質硬，邊界欠清，活動度可，輕壓痛。鼻咽、頸部平掃+增強MRI示：頸3椎體骨質破壞，椎管內外腫塊伴頸髓壓迫。頸椎CT示：頸3椎體骨質破壞明顯。完善術前相關檢查，于全麻下行“右頸部腫塊切除術+頸3椎體切除鈦籠鋼板植骨融合內固定+頸椎后路減壓椎弓根螺釘內固定”，手術順利，術后病理結果示：神經鞘瘤。術后復查X線攝片示：頸椎固定可。給予頸托3個月，術后患者恢復可，頸椎穩(wěn)定性可。

例4.男性，43歲。因吞咽困難5個月，消瘦伴無力3個月，于2013年11月入院。體檢：T 37.0 ℃,P 78次/分，R 20次/分，BP 118/78 mmHg，精神差，消瘦，全身肌肉萎縮，吐詞不清，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，伸舌居中，雙側咽反射減弱，頸無抵抗，四肢肌張力正常，四肢近端肌力5極，遠端4極，雙上肢腱反射活躍，雙下肢腱反射亢進，雙側踝陣攣陽性，雙側Rossolimo征(+)，雙側Pussep征(+),右側Babinski征(+)。頭頸MRI示：①口咽囊性病變；②左側額部蛛網膜囊腫；③頸5-7椎體水平硬膜外及椎體后緣異常信號。頸部CT及肺部CT示：①頸椎結核，多個椎體骨質破壞，椎前膿腫形成；②雙肺結核。完善相關術前檢查后，請骨科會診后，骨科主任參與手術，于全麻下行頸椎結核伴咽后壁膿腫頸前路切開排膿+頸椎椎體病灶清除+頸5、6椎體次全切除+椎間鈦籠鋼板植骨融合內固定術，手術順利，給與頭頸胸支具固定，術后轉入骨科行進一步治療，繼續(xù)行抗癆治療。術后半個月復查X線示：頸椎固定可。術后一個月后患者出院，分別于術后1個月、3個月、6個月復診，患者癥狀明顯改善，頸椎穩(wěn)定性可。

2結果

本組15例患者手術成功，術后7例頸部包塊消失，頸部活動可；4例患者頸部間斷脹痛明顯改善；3例吞咽困難明顯改善；1例搏動性頭痛消失，視力好轉。其中3例患者因治療原因轉入骨科進一步治療，術后3～6個月復查均未見復發(fā)，未發(fā)生頸椎失穩(wěn)。

3討論

由于頭頸部解剖復雜，其腫塊組織病理類型較多，其中較多見為炎性包塊、良性腫瘤、惡性腫瘤及淋巴結轉移；且一般頸深部腫塊早期無任何臨床表現，難以早期發(fā)現，一旦有臨床癥狀時多已壓迫或侵犯周圍組織和結構。頸椎具有特殊的解剖結構，與呼吸、心跳中樞等具有密切關系。一旦頭頸部腫塊壓迫或侵犯頸椎，輕則頸部活動受限、疼痛，重則會導致高位截癱，甚至還可能危及患者的生命安全。腫塊侵犯頸椎患者通常以頸部包塊、強烈的疼痛感、活動嚴重受限及四肢無力為臨床表現，嚴重患者喪失基本的生活自理能力。由于這些癥狀與脊髓疾病相似，在診斷的過程中，往往容易誤診為脊髓疾病。隨著現代醫(yī)療診療手段的進步，尤其是X 線、CT、MRI 廣泛運用于疾病診斷，為準確判斷頭頸部腫塊壓迫或侵犯頸椎提供了可靠依據。由于頭頸部腫塊以惡性腫瘤居多，為了更好了解腫塊是否轉移，PET-CT亦不適為1種很好的檢查手段。

對于侵犯頸椎的頭頸部腫塊的治療，臨床上以占位性病變多見，因此目前多以手術治療為主，惡性腫瘤需輔以放射療法、化學療法。但是由于頸椎的特殊結構及生理功能，手術切除腫瘤時我們必須考慮以下三個問題：①手術入路的選擇：手術的目的是要盡可能完整切除腫瘤，如何才能最大限度的暴露腫塊并切除腫塊是術前必須充分考慮的問題。從我院收治的15例手術患者的手術體會來看，手術入路和方式的選擇多取決于腫塊侵犯的范圍，目前臨床上多以腫塊頸外側入路為主[4]，這樣可從側方切除腫塊后顯露受壓或侵犯頸髓的腹側和外側，較好地顯露腫瘤范圍、椎間孔及椎動脈。同時側方進入椎管，不需牽拉脊髓；可以避免損傷椎動脈；還可以直視腫塊與脊髓界面，避免損傷脊髓。如果需要行頸椎融合及內固定時，有時還需要行前后聯合入路。我院2例神經鞘瘤患者因壓迫頸椎致頸椎變形明顯，因行枕頸融合加內固定，給與頸后入路頸椎后路減壓椎弓根螺釘內固定，術后患者恢復可。②保護椎動脈、神經根和頸髓：椎動脈發(fā)出的脊支貼鄰鉤突后方,通過脊支又分出椎管前支、根動脈及椎管后支,而椎管前支緊貼釣突后方,從外向內橫過,手術一旦損傷椎動脈，出血量大，止血困難[5]。其頸前路術中安全區(qū)解剖標志以椎體前外側鉤突于椎體前緣延續(xù)處的折曲點為椎體前半部減壓安全區(qū),其位置表淺,易于定位,到達椎體后半部時再以鉤突內側壁為安全區(qū),易于定位,又避免過多切除椎體[6]。手術時一定要反復檢查頸椎中線及兩側安全區(qū),以免減壓過寬誤傷椎動脈,引起災難性后果。本組15例患者均在安全區(qū)手術，未見椎動脈的損傷。同時術前最好給予椎動脈血管照影，如術前血管造影顯示術側椎動脈直徑小于或等于對側，一旦損傷則可予以結扎，不會造成椎基底動脈缺血表現[7]。神經根如何處理取決于腫瘤與受累神經根的關系，神經根的保護應以腫瘤切除為前提。若神經纖維束位于腫瘤包膜表面或包膜下，手術時可將其游離，切除腫瘤；若神經纖維包埋于腫瘤組織內，應連同神經一并切除[8]。Kim[9]91報道31例C5-7神經鞘瘤切斷了受累神經根，術后僅7例出現輕微神經功能缺失，Miyakoshi等[8]報道10例類似病歷，術后僅1例出現一過性神經功能缺失。③評估頸椎的穩(wěn)定性，重建和穩(wěn)定頸椎，防止神經功能惡化：首先我們應該了解頸椎穩(wěn)定性是怎么維持的，頸椎的穩(wěn)定性系由兩大部分來維持[10]：一是內原性穩(wěn)定，包括椎體、椎弓及其突起、椎間盤和相連的韌帶結構，其中最重要的兩個結構是寰樞關節(jié)和鉤椎關節(jié)，為靜力性平衡；二是外原性穩(wěn)定，主要為頸部肌肉的調節(jié)與控制，它是脊柱運動的原始動力，為動力性平衡。上述任何一個環(huán)節(jié)遭受破壞，均可能引起或誘發(fā)頸椎正常結構及平衡功能的喪失，從而導致頸椎不穩(wěn)。若由頸椎失穩(wěn)引起一系列相應的臨床表現，并且存在潛在的進行性畸形和神經損害的危害，就稱為頸椎失穩(wěn)癥?？芍绊懶g后頸椎穩(wěn)定性的因素包括：骨質切除范圍(半椎板切除、全椎板切除、關節(jié)面切除)、韌帶損傷、個體因素等。頸椎不穩(wěn)分為上頸椎不穩(wěn)和下頸椎不穩(wěn)。本組病例中有9例是侵犯C1-2，因此上頸椎穩(wěn)定性的評估及重建比下頸椎多見。臨床上手術通常不會引起急性頸椎不穩(wěn)定，但是頸椎完整性的明顯破壞加上長期的負重可能導致延遲的頸椎不穩(wěn)定。關節(jié)面和后方韌帶結構的完全破壞明顯增加頸椎不穩(wěn)定的風險。Cusick等[11]進行的實驗研究表明，孤立單側頸關節(jié)面的切除導致頸部抗持續(xù)屈伸和壓迫負荷的強度平均減少31.6%。最小范圍的骨質切除，以免影響術后頸椎穩(wěn)定性，但同時要獲得最大程度的腫瘤暴露盡量全切除腫瘤。本組病例中，為了達到全切腫瘤的目的，有2例患者術中我們切除了病變骨質，即病變側側塊約40%、60%的骨質和小部分枕髁，術后僅給予頸托固定，隨訪過程中患者并未發(fā)生上頸椎不穩(wěn)。有資料顯示[12]，切除一側側塊或者寰錐前弓術后無需行內固定和融合術。對于枕頸相連處，Bejjani[13]認為切除枕骨髁70%以下可以不行外科植骨融合，若超過70%則影響顱頸穩(wěn)定，必須植骨，可用不銹鋼釘固定。然而關于一側側塊切除多少會影響頸椎穩(wěn)定性尚無文獻報道，仍需實驗和其他臨床研究證明。由于頭頸部腫瘤以侵犯上頸椎多見，一旦腫瘤侵犯范圍較大，需要切除的椎體較多，多需要植骨融合，必然會用到枕頸融合，且C1-2術后不穩(wěn)是枕頸融合術很好的適應癥。但是行枕頸融合需要注意的是植骨塊位移及植骨不愈合：由于植骨塊與兩端骨質接觸面小,中間距離長,植骨塊穩(wěn)定性差,如發(fā)生植骨塊移位可壓迫上頸髓,導致高位截癱,甚至危及生命。同時,可造成枕頸融合失敗,其植骨塊發(fā)生不愈率為14.3 %～33.3 %[14-16]。近年來,隨著內固定器具和技術的不斷問世和改進,在行枕頸融合術的同時行枕頸部內固定已成為1種可行的手術方法。因手術需要可以請骨科協(xié)助完成手術，本組病例就有5例因需要內固定請骨科參與手術治療，效果非常理想。同時，由于頸部大血管較多，一旦頭頸部惡性腫瘤侵犯頸部大血管(如頸總動脈)，將使手術變的更為棘手；本組病例中，未發(fā)現腫瘤侵犯大血管的情況。有報道，急性頸總動脈結扎或切除手術將造成50%的死亡率[17]。盡管如此，當手術中腫瘤無法切除且需解決致命性出血時，一些學者還是進行頸總動脈的結扎和切除，切除腫瘤及其受侵犯的頸總動脈，以求達到根治的目的。

總之，侵犯頸椎的頭頸部腫塊的外科治療手術入路和方式的選擇多取決于腫塊侵犯的范圍，臨床上多以腫塊頸外側入路為主；同時還要保護好頸椎周圍的一些重要的血管和神經，術前充分評估頸椎的穩(wěn)定性，必要時重建和穩(wěn)定頸椎，防止神經功能惡化，最大程度的保留功能。

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(編輯：吳小紅)

Clinical Analysis of 15 Cases of Cervical Invasion of Head and Neck Tumors

Treated with Surgery

SUNGuangyan，HUAQingquan.People'sHospitalofWuhanUniversity,Wuhan,430060

【Abstract】ObjectiveTo investigate the diagnosis and surgical treatment of cervical mass of the head and neck.MethodsThe clinical data of 15 cases of cervical mass were retrospectively analyzed,and the diagnosis and treatment of cervical lesions were summarized.Results15 patients were operated successfully,the clinical symptoms were relieved obviously,and there was no recurrence in 3 to 6 months.ConclusionFor operable head and neck tumor of the cervical mass,the cervical lateral approach is the most common in clinic,and the protection of vertebral artery,nerve root and spinal cord should be made.Before the surgery,the stability of cervical spine should be fully evaluated,and reconstruction and stabilization of cervical spine can prevent deterioration of neurological function.

【Key words】Cervical spine;Head and neck tumors;The stability of the cervical spine

(收稿日期2015-03-29修回日期 2015-09-22)

中圖分類號：R739.91

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)02-0317-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.043