組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療2 cm以上腎結(jié)石36例療效觀察

黃建林，廖 勇，安 宇，黃 翔，何 鵬，劉 競，熊國兵，邱明星

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610072)

組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療2 cm以上腎結(jié)石36例療效觀察

黃建林，廖 勇，安 宇，黃 翔，何 鵬，劉 競，熊國兵，邱明星

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610072)

目的 探討組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療2 cm以上腎結(jié)石的臨床效果。方法 2013年1月至2015年3月我院36例腎結(jié)石患者接受組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，總結(jié)分析進鏡成功率、手術(shù)時間及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果 所有患者均成功放置輸尿管通道鞘并置入輸尿管軟鏡，進鏡成功率100%；手術(shù)時間50～255 min，平均125 min；平均手術(shù)次數(shù)1.2次，其中行2次手術(shù)者7例；單次手術(shù)結(jié)石清除率75%(27/36)，最終結(jié)石清除率91.7%(33/36)。術(shù)后發(fā)熱2例，均經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn)，無感染中毒性休克；術(shù)后血尿1例，經(jīng)沖洗后好轉(zhuǎn)；形成石街2例，二次行輸尿管鏡治療。術(shù)中均無輸尿管穿孔、腎包膜下血腫等并發(fā)癥。結(jié)論 組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療2 cm以上腎結(jié)石安全有效，可部分替代經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。

腎結(jié)石；輸尿管軟鏡；鈥激光；碎石術(shù)

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)也稱為逆行腎內(nèi)手術(shù)(retrograde intrarenal surgery，RIRS)，近年來，已被越來越多地關(guān)注和使用，成為處理腎臟結(jié)石的重要手段。目前，國內(nèi)<2 cm的腎結(jié)石和腎盞憩室結(jié)石均推薦RIRS治療，但隨著技術(shù)的進步和經(jīng)驗的積累，其適用范圍不斷擴大，超過2 cm的結(jié)石、甚至鹿角狀結(jié)石也開始嘗試RIRS途徑治療。2013年以來，我們應(yīng)用組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療2 cm以上腎結(jié)石，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2015年3月于四川省人民醫(yī)院接受輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療的腎結(jié)石患者共150例，其中結(jié)石最大直徑>2 cm 者36例。男23例，女13例；年齡17～70歲，平均年齡46.5歲；結(jié)石主要位于腎盂22例，上盞4例，中盞6例，下盞4例(其中多發(fā)6例)；左側(cè)20例，右側(cè)16例。結(jié)石直徑2.1～3.8 cm，平均直徑3.0 cm；其中鑄型結(jié)石5例?；颊叱Ｒ?guī)于術(shù)前2周留置輸尿管支架管，手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。術(shù)前行B超、CT及靜脈腎盂造影(IVP)檢查明確診斷，常規(guī)行尿常規(guī)檢查，有感染者術(shù)前予抗感染治療?；颊吣I功能均正常，全身狀況良好，無手術(shù)禁忌證。既往病史:曾行輸尿管切開取石術(shù)2例，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)5例，因腎積膿行腎造瘺者1例。

1.2 手術(shù)方法 主要儀器設(shè)備:德國鉑立組合式輸尿管軟鏡(外徑8F、工作長度70 cm、最大偏轉(zhuǎn)角度250°)；美國COOK輸尿管通道鞘(外徑14F，內(nèi)徑12F)；北京愛科凱能鈥激光(200 μm光纖)，碎石功率設(shè)定12～20 W。手術(shù)步驟:采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取截石位。術(shù)前留置雙J管者先拔除，8.0/9.8F輸尿管硬鏡探查并上行至腎盂輸尿管連接處、留置斑馬導絲并退出輸尿管硬鏡，沿導絲放置輸尿管擴張鞘(男性使用長度45 cm，女性使用長度35 cm)，用50 ml注射器手動加壓注水，沿擴張鞘置入輸尿管軟鏡，按順序探查集合系統(tǒng)，尋找到結(jié)石。經(jīng)操作通道置入鈥激光光纖，采用連續(xù)脈沖方式粉碎結(jié)石，碎石并盡量粉末化(直徑<2 mm)，較大者用套石網(wǎng)籃套出。碎石后常規(guī)留置雙J管(4.7F)及尿管。術(shù)后處理:術(shù)后2周復(fù)查KUB或平掃CT，結(jié)石殘塊≥4 mm考慮結(jié)石殘留，繼續(xù)留置雙J管至術(shù)后一個月復(fù)查，如仍有結(jié)石殘留則行體外碎石或再次輸尿管軟鏡手術(shù)。

2 結(jié)果

所有患者均成功放置輸尿管通道鞘并置入輸尿管軟鏡，進鏡成功率100%，手術(shù)時間50～255 min，平均125 min；平均手術(shù)次數(shù)1.2次，其中行2次手術(shù)者7例(19.4%)。行體外沖擊波碎石者2例，單次手術(shù)結(jié)石清除率75%(27/36)，7例有殘石行二次手術(shù)者中5例患者結(jié)石完全清除，2例行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)者中1例結(jié)石完全清除，最終結(jié)石清除率91.7%(33/36)。術(shù)后發(fā)熱2例，均經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn)，無感染中毒性休克，術(shù)后血尿1例，經(jīng)沖洗后好轉(zhuǎn)，形成石街2例，二次行輸尿管鏡手術(shù)治療；術(shù)中均無輸尿管穿孔、腎包膜下血腫等并發(fā)癥。

3 討論

上尿路結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，目前對于>2 cm腎臟結(jié)石，歐美及國內(nèi)泌尿外科疾病診療指南均推薦經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)作為首選治療方案。盡管可達到95%的碎石成功率，但與之伴隨的各類并發(fā)癥風險高達30%[1]。輸尿管軟鏡兼?zhèn)湮?chuàng)、有效、安全等優(yōu)點，正成為越來越多泌尿外科醫(yī)師治療腎臟結(jié)石的重要手段。雖然目前國內(nèi)指南推薦<2 cm的腎結(jié)石和腎盞憩室結(jié)石采用RIRS治療，但隨著技術(shù)的進步和經(jīng)驗的積累，其適用范圍不斷擴大，超過2 cm的結(jié)石、甚至鹿角狀結(jié)石也開始嘗試RIRS途徑治療。高小峰等[2]報道用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療2～4 cm腎結(jié)石，單次手術(shù)結(jié)石清除率76.7%。Aboumarzouk等[3]對1990～2011年應(yīng)用輸尿管軟鏡治療>2.0 cm腎結(jié)石文獻薈萃分析，2～3 cm結(jié)石清除率可達84.6%，認為可作為PCNL的替代選擇。本組患者單次手術(shù)結(jié)石清除率為75%，最終結(jié)石清除率為91.7%，與其他研究結(jié)果類似。

大體積結(jié)石的治療上軟鏡使用受到了限制，是因為結(jié)石負荷增加，結(jié)石清除率降低，具體包括以下原因[2]:①碎石后大量結(jié)石碎塊覆蓋于殘石表面，以及大量結(jié)石粉末懸浮導致視野模糊，影響觀察，并且激光光纖無法直接接觸殘石從而降低碎石效率；②長時間持續(xù)加壓沖洗可致腎盂腎盞黏膜滲血，也會影響操作視野；③結(jié)石碎塊數(shù)量多、大小不一，套石籃取石效率降低，并且碎塊分散容易遺漏；此外，長時間操作手術(shù)者疲勞也可能會降低結(jié)石清除率。正是因為部分>2 cm腎結(jié)石難以一次處理干凈，分次手術(shù)可作為提高輸尿管軟鏡治療>2 cm腎臟結(jié)石療效的合理方案。本組中7例(19.4%)行2次手術(shù)，另外2例行體外沖擊波碎石治療，7例有殘石行二次手術(shù)者中5例患者結(jié)石完全清除。肖克兵等[4]比較了經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療>2 cm腎結(jié)石，結(jié)果顯示PCNL組與RIRS組在一期結(jié)石清除率上差異有統(tǒng)計學意義，但RIRS組經(jīng)二次手術(shù)后，其總結(jié)石清除率與PCNL組一期手術(shù)結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學意義。

結(jié)石清除率還有一些其他影響因素包括:①結(jié)石位置:下盞結(jié)石的清除率明顯低于中、上盞[5]，下盞結(jié)石不僅因為彎曲角度過大導致碎石困難，而且術(shù)后不易排石。對于下盞結(jié)石來說，腎盂下盞夾角是影響碎石的一個重要因素，葉利洪等[6]認為腎盂輸尿管與腎下盞漏斗部夾角越小，碎石效果越不理想。②結(jié)石數(shù)量:結(jié)石越多越分散，碎石難度越大。③積水程度:中重度積水時，腎盂內(nèi)空間過大，不容易到達結(jié)石所在部位，此類患者可考慮行PCNL。④結(jié)石硬度:相對氣壓彈道碎石而言，任何硬度的結(jié)石均可采用鈥激光碎石，但陳永良等[7]研究顯示，CT值大于1200 HU時，鈥激光碎石效率也降低，碎石時間增加，須加大能量進行碎石。將上述影響因素綜合起來，可在術(shù)前對結(jié)石進行系統(tǒng)的評價，目前已有相關(guān)的結(jié)石分級系統(tǒng)。2014年，Molina等[8]提出用于輸尿管鏡碎石(硬鏡及軟鏡)的S T O N E評分，包括因素:結(jié)石大小、結(jié)石位置、梗阻程度、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石密度，每項評分1～3分，總分5～15分，結(jié)果顯示其預(yù)測清石率的準確性為76.4%。

輸尿管軟鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為4%～8%[9，10]，與硬鏡相似，主要包括感染、輸尿管損傷以及術(shù)后石街形成引起急性輸尿管梗阻等。以上情況需積極預(yù)防和處理，包括術(shù)前充分抗感染治療，術(shù)前常規(guī)留置雙J管以提高進鏡率，控制手術(shù)時間，術(shù)后及時復(fù)查等。本組2例術(shù)后形成石街，均行輸尿管鏡手術(shù)治療。關(guān)于輸尿管軟鏡下結(jié)石粉碎后殘片大小目前沒有統(tǒng)一的標準，大多數(shù)要求小于3 mm，我們一般將結(jié)石粉碎至結(jié)石殘片在2 mm以內(nèi)，此標準下粉碎后的結(jié)石往往可以順利通過輸尿管排出。程躍等[11]認為在“粉末化碎石”理論的指導下，可以達到較高的結(jié)石清除率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。此外，碎石方法采用“蠶食”法，按照一定順序，以免遺漏留下較大的殘石塊。對于較大的結(jié)石殘塊，如術(shù)中放置輸尿管鞘滿意的可以用套石籃取石。Miernik等[12]提出了標準操作程序以提高結(jié)石清除率，主要包括:術(shù)前留置支架管、置入2根導絲、硬鏡探查、使用較大的通道鞘、使用2個工作通道的軟鏡等。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療>2 cm腎結(jié)石安全有效。雖然PCNL仍然是治療>2 cm腎結(jié)石的金標準，但軟鏡憑借其更加微創(chuàng)的優(yōu)勢，將逐步取代PCNL，在腎臟較大結(jié)石的治療中發(fā)揮更廣泛的作用。

[1] Tefekli A，Ali KM，Tepeler K，et al.Classification of percutaneous nephrolithotomy complications using the modified clavien grading system:looking for a standard[J].Eur Urol，2008，53(1):184-190.

[2] 高小峰，李凌，彭泳涵，等.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療2～4 cm腎結(jié)石療效分析[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2013，2(1):47-49.

[3] Aboumarzouk OM，Monga M，Kata SG，et al.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones >2 cm:a systematic review and meta-analysis[J].J Endourol，2012，26(10):1257-1263.

[4] 肖克兵，劉曉龍，臧亞晨，等.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床觀察[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39(11):1336-1337.

[5] Perlmutter AE，Talug C，Tarry WF，et al.Impact of stone location on success rates of endoscopic lithotripsy for nephrolithiasis[J].Urology，2008，71(2):214-217.

[6] 葉利洪，李雨林，李王堅，等.腎下盞解剖結(jié)構(gòu)對輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎下盞結(jié)石療效的影響[J].中華泌尿外科雜志，2013，34(1):24-27.

[7] 陳永良，葉利洪，蔣小強，等.CT值測定在上尿路腔內(nèi)碎石治療中的應(yīng)用價值[J].臨床泌尿外科雜志，2009，24(3):186-190.

[8] Molina WR，Kim FJ，Spendlove J，et al.The S.T.O.N.E.Score:a new assessment tool to predict stone free rates in ureteroscopy from pre-operative radiological features[J].Int Braz J Urol，2014，40(1):23-29.

[9] Taie K，Jasemi M，Khazaeli D，et al.Prevalence and management of complications of ureteroscopy:a seven-year experience with introduction of a new maneuver to prevent ureteral avulsion[J].Urol J，2012，9(1):356-360.

[10]Schuster TG，Hollenbeck BK，F(xiàn)aerber GJ，et al.Complications of ureteroscopy:analysis of predictive factors[J].J Urol，2001，166(2):538-540.

[11] 程躍，嚴澤軍，謝國海，等.“粉末化碎石”在輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2013，2(3):210-212.

[12] Miernik A，Wilhelm K，Ardelt PU，et al.Standardized flexible ureteroscopic technique to improve stone-free rates[J].Urology，2012，80(6):1198-1202.

R692.4

A

1672-6170(2016)01-0058-03

2015-06-30；

2015-09-10)