地塞米松在周圍神經(jīng)阻滯中應(yīng)用的研究進(jìn)展

高美慧，崔曉光

?

地塞米松在周圍神經(jīng)阻滯中應(yīng)用的研究進(jìn)展

高美慧，崔曉光*

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150086

[摘要]周圍神經(jīng)阻滯是一種常見的局部麻醉方法。地塞米松與局部麻醉藥配伍可以延長局麻藥的阻滯時間以及增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用，因此，地塞米松作為局麻藥輔藥在臨床應(yīng)用中逐漸得到普及。然而，目前地塞米松在周圍神經(jīng)阻滯中作用的相關(guān)機(jī)制及毒副作用尚存在較大爭議。現(xiàn)就地塞米松在周圍神經(jīng)阻滯中應(yīng)用的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床提供參考。

[關(guān)鍵詞]地塞米松；周圍神經(jīng)阻滯；局部麻醉藥；輔助藥

0　引言

周圍神經(jīng)阻滯(Peripheral nerve block，PNB)指用局麻藥物暫時將某些周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)功能阻斷，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。周圍神經(jīng)阻滯作為一種效果確切的鎮(zhèn)痛方式，在臨床中得到廣泛的應(yīng)用[1-3]。局部麻醉藥是一類作用于局部的可對感覺神經(jīng)沖動的發(fā)生和傳遞產(chǎn)生可逆性阻斷的藥物。理想的局麻藥物應(yīng)具備起效時間短、作用時間長、無其他毒副作用等特點(diǎn)。但在實際臨床工作中局麻藥物的作用時間比較有限[4-6]，并且其毒副作用也日益凸顯。目前臨床上可以通過置入神經(jīng)周圍導(dǎo)管的方式，連續(xù)給予局麻藥物來彌補(bǔ)阻滯時間的不足[7-8]。然而，此種方法可能產(chǎn)生導(dǎo)管移位、局部感染、麻醉藥物泄露等不良后果，而相對昂貴的導(dǎo)管費(fèi)用和門診患者管理困難等缺點(diǎn)限制了其普及[7,9]。因此，研究者及臨床醫(yī)生通過配伍其他輔助藥物的方法，以達(dá)到增強(qiáng)局麻藥物的鎮(zhèn)痛效果及減少其不良反應(yīng)的目的。

地塞米松(Dexamethasone，Dex)是一種常見的減少術(shù)后惡心嘔吐以及改善術(shù)后患者恢復(fù)質(zhì)量的糖皮質(zhì)激素類藥物[10-12]，具有強(qiáng)大的抗炎、抗過敏、抗休克等作用，能有效減輕炎癥早期滲出、水腫和局部毛細(xì)血管擴(kuò)張。其生物半衰期長達(dá)36～54 h，作為局麻藥物的輔藥，能長時間作用于外周神經(jīng)處，延緩局麻藥的吸收。有研究證實，地塞米松可延長動物的周圍神經(jīng)阻滯時間[13]，近年大量關(guān)于地塞米松在周圍神經(jīng)阻滯中應(yīng)用的臨床研究取得了較大進(jìn)展，現(xiàn)將相關(guān)最新研究進(jìn)展總結(jié)如下。

1　延長局麻藥對外周神經(jīng)的阻滯時間

根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，地塞米松可相應(yīng)延長局麻藥對外周神經(jīng)的阻滯時間，而針對麻醉起效時間及感覺、運(yùn)動阻滯時間的影響，不同研究者得出的結(jié)論存在差異。Bani-Hashem等[14]通過將局麻藥輔以地塞米松應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉，比較其在骨科手術(shù)中的麻醉效果。試驗組為8 mg地塞米松配伍15 mg的0.5%布比卡因，對照組為2 mL生理鹽水配伍相同質(zhì)量和濃度的布比卡因。結(jié)果表明，試驗組麻醉持續(xù)時間較對照組延長[(401.92±72.40)min vs.(202.00±3.67)min]，而兩組起效時間無顯著差異。另有研究者將含有5 mg地塞米松的0.375 %羅哌卡因25 mL用于上肢骨折手術(shù)患者行臂叢神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)與不含地塞米松的對照組相比，感覺阻滯持續(xù)時間明顯延長[(11.3±3.7) h vs.(8.2±2.8) h]，而麻醉起效時間和運(yùn)動阻滯時間無明顯差異[15]。Huynh等[16]發(fā)現(xiàn)，與單純使用局麻藥組相比，加入10 mg地塞米松組的運(yùn)動阻滯時間顯著延長(277 min，95% CI 167～387，P<0.001)，并且感覺及運(yùn)動阻滯出現(xiàn)的時間有所提前。Tandoc等[17]將三組實施肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的肩部手術(shù)患者分別采用單純40 mL 0.5%布比卡因或輔以4(或8)mg地塞米松進(jìn)行阻滯。結(jié)果顯示，輔以大小不同劑量地塞米松的兩組運(yùn)動神經(jīng)阻滯時間分別為(39.2±3.9)、(36.7±4.1)h，較對照組延長[(24.6±3.3) h，P<0.05]。表明地塞米松延長阻滯作用時間不呈劑量依賴性。

局麻藥中添加地塞米松延長周圍神經(jīng)阻滯時間的相關(guān)機(jī)制較為復(fù)雜。胡斌等[15]研究顯示，地塞米松親脂性強(qiáng)，與局麻藥物混合后可作為載體，對局麻藥物起到協(xié)同增強(qiáng)的作用，從而使局麻藥物代謝減慢，在神經(jīng)鞘內(nèi)存留的時間延長。其他相關(guān)機(jī)制還包括：①通過與糖皮質(zhì)激素受體作用，直接減弱與疼痛傳遞相關(guān)的無髓鞘C纖維(C-fibres)的活性[18]，同時抑制鉀通道[19]；②可增加血管兒茶酚胺的敏感性，間接起到收縮血管的作用，從而減緩局麻藥的吸收和降解[20]；③減少炎性介質(zhì)的釋放以及異位神經(jīng)元放電，影響了對局麻藥物的攝取[21-22]。

2　增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

多項研究證明，圍術(shù)期單次靜脈注射8 mg地塞米松或者更大劑量可以輕術(shù)后疼痛，減少對鎮(zhèn)痛藥物的需求[23-24]。而局麻藥中配伍地塞米松的鎮(zhèn)痛效果目前尚不明確，多數(shù)研究者認(rèn)為，地塞米松可以顯著增強(qiáng)局麻藥物的鎮(zhèn)痛作用。Tandoc等[17]發(fā)現(xiàn)，添加不同劑量地塞米松的實驗組與對照組相比，可顯著改善術(shù)后疼痛，并能減少阿片類藥物的需要量[(2 415±499)、(2 050±413) mg vs.(3 036±516) mg。另一項Meta分析表明，在術(shù)后24 h內(nèi)，地塞米松組的嗎啡用量較對照組減少(P=0.004)，術(shù)后8～12、24 h的運(yùn)動及休息靜息狀態(tài)下的疼痛視覺模擬評分(VAS)低于對照組，并且地塞米松劑量為4 mg與8 mg或10 mg產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異[25]。Gildosio等[26]通過Meta分析也得出類似結(jié)論，外周神經(jīng)阻滯中加入地塞米松的實驗組阿片類藥物的使用劑量明顯減少。然而Fredrickson等[27]認(rèn)為，在行周圍神經(jīng)阻滯的踝及足部手術(shù)患者中，應(yīng)用配伍地塞米松的局麻藥物后鎮(zhèn)痛效果沒有顯著差異(23% vs.35%，P=0.17)。研究者將實驗組局麻藥中配伍8 mg地塞米松，對照組以2 mL生理鹽水代替。并且對兩組患者分別靜脈注射8 mg地塞米松，此處置在其他研究者的實驗中沒有涉及。筆者分析認(rèn)為，對于外周神經(jīng)阻滯，應(yīng)用地塞米松所發(fā)揮的鎮(zhèn)痛作用很可能是類似于靜脈注射地塞米松產(chǎn)生的全身介導(dǎo)作用(特別是可能通過降低脊髓內(nèi)前列腺素的合成)，而不是通過一個特定的周圍神經(jīng)作用。筆者認(rèn)為，實驗組靜脈及外周神經(jīng)累積使用16 mg地塞米松劑量偏大，可能增加潛在的不良反應(yīng)發(fā)生率。而外周神經(jīng)應(yīng)用地塞米松通過何種途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用還需要進(jìn)行更深入的研究。

3　減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生

術(shù)后惡心、嘔吐(Postoperative nausea and vomiting，PONV)是一種常見的麻醉并發(fā)癥，發(fā)生率大約為20%～80%。地塞米松是防治PONV的常用藥物，單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合通過靜脈注射的方式在臨床上廣泛應(yīng)用。近期研究表明，在外周神經(jīng)阻滯中于周圍神經(jīng)處應(yīng)用地塞米松同樣可以產(chǎn)生上述作用，且效果顯著(9%vs.27%，P=0.003)[16]。另一項研究也得到了類似結(jié)果(7%vs.20%，P=0.008)[25]。

4　相關(guān)并發(fā)癥

地塞米松并不是一種絕對安全的激素類藥物。Williams等[28]于2011年發(fā)現(xiàn)，大劑量地塞米松可以增加羅哌卡因誘發(fā)神經(jīng)毒性反應(yīng)的風(fēng)險。另有研究者發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)注射其他皮質(zhì)醇激素，如氫化可的松及氫化潑尼松時，可導(dǎo)致鞘磷脂和軸突的直接損傷。并且類似的現(xiàn)象在注射地塞米松時也出現(xiàn)，但損傷程度較低[16]。根據(jù)現(xiàn)有的研究，外周神經(jīng)應(yīng)用地塞米松可能導(dǎo)致?lián)p傷的機(jī)制主要包括：①使細(xì)胞內(nèi)鈣流動增加，引起細(xì)胞的凋亡；②直接活化誘導(dǎo)凋亡的細(xì)胞因子和細(xì)胞凋亡信號半胱天冬酶-3：③激活腫瘤壞死因子α和β中編碼細(xì)胞凋亡相關(guān)的mRNA及細(xì)胞白介素-1。然而，有學(xué)者在小鼠體外研究中發(fā)現(xiàn)，地塞米松在細(xì)胞水平上可以減弱布比卡因的神經(jīng)毒性作用[29]。臨床上，皮質(zhì)類激素注入硬膜外腔可用于治療神經(jīng)根受刺激產(chǎn)生的神經(jīng)根痛，由此Kawanishi等[30]推測，地塞米松導(dǎo)致神經(jīng)相關(guān)的風(fēng)險會很小。除可能產(chǎn)生神經(jīng)毒性外，Oliveira等[26]發(fā)現(xiàn)，在周圍神經(jīng)阻滯時，用地塞米松可能導(dǎo)致糖尿病患者血糖升高、增加免疫抑制所致的傷口感染等風(fēng)險。目前，外周神經(jīng)應(yīng)用地塞米松是否會產(chǎn)生毒副作用尚無統(tǒng)一定論[31]，是否可以通過減小地塞米松使用劑量的方式來預(yù)防上述各種不良反應(yīng)的發(fā)生尚需進(jìn)一步的研究來證明。

綜上所述，地塞米松可顯著延長周圍神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間，進(jìn)一步改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，相應(yīng)減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生及阿片類藥物的需求量。作為局麻藥物的輔藥，地塞米松具有較大的臨床應(yīng)用價值。然而，在神經(jīng)阻滯中應(yīng)用地塞米松產(chǎn)生的具體鎮(zhèn)痛機(jī)制以及應(yīng)用的安全性仍需進(jìn)一步驗證。因此還需要繼續(xù)完善并深入的研究，以實現(xiàn)最佳的鎮(zhèn)痛效果及保證最高的安全性，滿足臨床需求。

參考文獻(xiàn)：

[1]Naja ZM,Ziade FM,El-Rajab MA,et al.Guided paravertebral blocks with versus without clonidine for women undergoing breast surgery:a prospective double-blinded randomized study[J].Anesth Analg,2013,117(1):252-258.

[2]Kumar N,Shashni S,Singh R,et al.Mandibular nerve block for peri-operative pain relief using a peripheral nerve stimulator[J].Anaesthesia,2012,67(1):77-78.

[3]Guilfoyle MR,Helmy A,Duane D,et al.Regional scalp block for postcraniotomy analgesia:a systematic review and meta-analysis[J].Anesth Analg,2013,116(5):1093-1102.

[4]錢朵,張文勝.局部麻醉輔助用藥的研究進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué),2014,8:1589-1592.

[5]Rancourt MP,Albert NT,Cté M,et al.Posterior tibial nerve sensory blockade duration prolonged by adding dexmedetomidine to ropivacaine[J].Anesth Analg,2012,115(4):958-962.

[6]Marhofer D,Kettner SC,Marhofer P,et al.Dexmedetomidine as an adjuvant to ropivacaine prolongs peripheral nerve block:a volunteer study[J].Br J Anaesth,2013,110(3):438-442.

[7]Ilfeld BM,Loland VJ,Sandhu NS,et al.Continuous femoral nerve blocks:the impact of catheter tip location relative to the femoral nerve (anterior versus posterior) on quadriceps weakness and cutaneous sensory block[J].Anesth Analg,2012,115(3):721-727.

[8]Brammar A,Sharma N.Interscalene catheter safety:a novel technique[J].Anaesthesia,2013,68(2):210-211.

[9]Bowens C Jr,Briggs ER,Malchow RJ.Brachial plexus entrapment of interscalene nerve catheter after uncomplicated ultrasound-guided placement[J].Pain Med,2011,12(7):1117-1120.

[10]De Oliveira GS Jr,Castro-Alves LJ,Ahmad S,et al.Dexamethasone to prevent postoperative nausea and vomiting:an updated meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesth Analg,2013,116(1):58-74.

[11]Waldron NH,Jones CA,Gan TJ,et al.Impact of perioperative dexamethasone on postoperative analgesia and side-effects:systematic review and meta-analysis[J].Br J Anaesth,2013,110(2):191-200.

[12]De Oliveira GS Jr,Ahmad S,Fitzgerald PC,et al.Dose ranging study on the effect of preoperative dexamethasone on postoperative quality of recovery and opioid consumption after ambulatory gynaecological surgery[J].Br J Anaesth,2011,107(3):362-371.

[13]An K,Elkassabany NM,Liu J.Dexamethasone as adjuvant to bupivacaine prolongs the duration of thermal antinociception and prevents bupivacaine-induced rebound hyperalgesia via regional mechanism in a mouse sciatic nerve block model[J].PLoS One,2015,10(4):e123459.

[14]Bani-Hashem N,Hassan-Nasab B,Pour EA,et al.Addition of intrathecal dexamethasone to bupivacaine for spinal anesthesia in orthopedic surgery[J].Saudi J Anaesth,2011,5(4):382-386.

[15]胡斌,趙玉仙,蘇惠斌,等.曲馬多或地塞米松復(fù)合羅哌卡因?qū)Ρ蹍采窠?jīng)阻滯時間的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,6:583-584.

[16]Huynh TM,Marret E,Bonnet F.Combination of dexamethasone and local anaesthetic solution in peripheral nerve blocks:a meta-analysis of randomised controlled trials[J].Eur J Anaesthesiol,2015,32(11):751-758.

[17]Tandoc MN,Fan L,Kolesnikov S,et al.Adjuvant dexamethasone with bupivacaine prolongs the duration of interscalene block:a prospective randomized trial[J].J Anesth,2011,25(5):704-709.

[18]Choi S,Rodseth R,McCartney CJ.Effects of dexamethasone as a local anaesthetic adjuvant for brachial plexus block:a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J].Br J Anaesth,2014,112(3):427-439.

[19]Attardi B,Takimoto K,Gealy R,et al.Glucocorticoid induced up-regulation of a pituitary K+ channel mRNA in vitro and in vivo[J].Receptors Channels,1993,1(4):287-293.

[20]Shishido H,Kikuchi S,Heckman H,et al.Dexamethasone decreases blood flow in normal nerves and dorsal root ganglia[J].Spine (Phila Pa 1976),2002,27(6):581-586.

[21]Eker HE,Cok OY,Aribogan A,et al.Management of neuropathic pain with methylprednisolone at the site of nerve injury[J].Pain Med,2012,13(3):443-451.

[22]Desmet M,Braems H,Reynvoet M,et al.I.V.and perineural dexamethasone are equivalent in increasing the analgesic duration of a single-shot interscalene block with ropivacaine for shoulder surgery:a prospective,randomized,placebo-controlled study[J].Br J Anaesth,2013,111(3):445-452.

[23]Waldron NH,Jones CA,Gan TJ,et al.Impact of perioperative dexamethasone on postoperative analgesia and side-effects:systematic review and meta-analysis[J].Br J Anaesth,2013,110(2):191-200.

[24]De Oliveira GS Jr,Almeida MD,Benzon HT,et al.Perioperative single dose systemic dexamethasone for postoperative pain:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesthesiology,2011,115(3):575-588.

[25]Albrecht E,Kern C,Kirkham KR.A systematic review and meta-analysis of perineural dexamethasone for peripheral nerve blocks[J].Anaesthesia,2015,70(1):71-83.

[26]De Oliveira GS Jr,CastroAlves LJ,Nader A,et al.Perineural dexamethasone to improve postoperative analgesia with peripheral nerve blocks:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Pain Res Treat,2014,2014:179029.

[27]Fredrickson FMJ,Danesh-Clough TK,White R.Adjuvant dexamethasone for bupivacaine sciatic and ankle blocks:results from 2 randomized placebo-controlled trials[J].Reg Anesth Pain Med,2013,38(4):300-307.

[28]Williams BA,Hough KA,Tsui BY,et al.Neurotoxicity of adjuvants used in perineural anesthesia and analgesia in comparison with ropivacaine[J].Reg Anesth Pain Med,2011,36(3):225-230.

[29]Ma R,Wang X,Lu C,et al.Dexamethasone attenuated bupivacaine-induced neuron injury in vitro through a threonine-serine protein kinase B-dependent mechanism[J].Neuroscience,2010,167(2):329-342.

[30]Kawanishi R,Yamamoto K,Tobetto Y,et al.Perineural but not systemic low-dose dexamethasone prolongs the duration of interscalene block with ropivacaine:a prospective randomized trial[J].Local Reg Anesth,2014,7:5-9.

[31]Yilmaz-Rastoder E,Gold MS,Hough KA,et al.Effect of adjuvant drugs on the action of local anesthetics in isolated rat sciatic nerves[J].Reg Anesth Pain Med,2012,37(4):403-409.

收稿日期：2015-10-22

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201607033

Research progress of dexamethasone in peripheral nerve block

GAO Mei-hui,CUI Xiao-guang*

(the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150086,China)

[Abstract]ObjectivePeripheral nerve block is a commonly used local anesthesia method.Dexamethasone combined with topical anesthetics can prolong the effect of topical anesthetics and enhance the efficacy of postoperative analgesia.As a result,dexamethasone has been widely accepted as adjuvant local anesthetics in clinical settings.However,the underlying mechanism and the toxic side effects of dexamethasone in peripheral nerve block are controversial.This article demonstrates the latest progress on the application of dexamethasone in peripheral nerve block in order to provide some references for clinics.

Key words：Dexamethasone;Periphral nerve block;Local anesthetics;Adjuvant