早期宮頸癌前哨淋巴結(jié)的診療價(jià)值

鄧桂林，楊 炳（貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，貴州 遵義 563000）

早期宮頸癌前哨淋巴結(jié)的診療價(jià)值

鄧桂林，楊 炳*
（貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，貴州 遵義 563000）

宮頸癌在臨床上較為常見，屬于一種女性生殖器官惡性腫瘤，且近年來呈年輕化趨勢(shì)。對(duì)于宮頸癌患者而言，要想提高預(yù)后水平，早期診斷、早期治療具有十分重要的意義。局部浸潤和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌的主要擴(kuò)散方式。前哨淋巴結(jié)（SLN）屬于腫瘤區(qū)域淋巴引流的第一站，從理論上來講，SLN最早發(fā)生轉(zhuǎn)移，可以反映整個(gè)盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況。因此，檢測(cè)SLN，對(duì)宮頸癌的診斷和治療具有一定的指導(dǎo)意義。

早期宮頸癌；診療價(jià)值；前哨淋巴結(jié)

宮頸癌屬于常見婦科惡性腫瘤，相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中宮頸癌的發(fā)病率高居首位，嚴(yán)重危及女性生殖健康和生命安全[1]。從宮頸癌的發(fā)病對(duì)象來看，原位癌好發(fā)于30～35歲的女性，浸潤癌則多發(fā)于45～55歲女性[2]。近年來，由于人們思想觀念發(fā)生改變，再加上社會(huì)壓力加大等多種因素的影響，宮頸癌的發(fā)病呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)[3]。現(xiàn)階段，在Ib～I(xiàn)Ia宮頸癌的臨床治療中，子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)屬于標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。但此類手術(shù)極易導(dǎo)致無轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)被清除，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，比如淋巴囊腫、血管神經(jīng)損傷以及粘連等，甚至導(dǎo)致過度治療，嚴(yán)重降低了患者生存質(zhì)量[5]。前哨淋巴結(jié)（SLN）的研究和臨床應(yīng)用非常廣泛，基本涉及到所有的實(shí)體腫瘤，特別是黑色素瘤、乳腺癌等[6]。隨著研究的不斷深入，關(guān)于SLN診療早期宮頸癌的報(bào)道不斷增多，下文主要對(duì)其作如下綜述。

1 宮頸癌SLN

1.1 SLN的提出

SLN是一種特殊淋巴結(jié)，位于原發(fā)腫瘤引流區(qū)域。SLN這一概念最早于1977年由美國學(xué)者Cabanas[7]提出，通過淋巴結(jié)造影，發(fā)現(xiàn)一個(gè)特殊情況，即陰莖腫瘤引流到一組特殊的淋巴結(jié)，且屬于最早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，故而將其命名為SLN。SLN是淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的第一站，若未發(fā)生轉(zhuǎn)移則患者其他淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性非常小，有研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示僅為1‰[8]。

1.2 SLN的分布特點(diǎn)

在宮頸癌中，發(fā)生轉(zhuǎn)移的主要方式為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且宮頸癌淋巴引流具有一定的規(guī)律性[9]。從理論上來講，在宮頸淋巴引流途徑中，宮旁淋巴結(jié)屬于最先到達(dá)的淋巴結(jié)，最有可能成為SLN，但是根據(jù)相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)SLN的檢出率并不高[10]。分析其原因，可能包括以下兩種：（1）宮旁淋巴結(jié)靠近宮頸，在SLN的識(shí)別過程中，基本采用的是將藥物經(jīng)宮頸注入，進(jìn)而干擾宮旁SLN的識(shí)別；（2）宮旁淋巴結(jié)的體積相對(duì)較小，極易被臨床及病理醫(yī)師忽略。國外學(xué)者認(rèn)為，閉孔是SLN被檢出的淋巴引流區(qū)域的概率最高，髂外及髂內(nèi)次之[11]。

2 早期宮頸癌SLN的檢查方法

2.1 生物染料示蹤法

在臨床應(yīng)用中，該法主要以專利藍(lán)、異舒泛藍(lán)等為顯色劑，在術(shù)前當(dāng)日于患者宮頸注射示蹤劑，此時(shí)可選擇兩種方法：其一，在宮頸3、9點(diǎn)兩點(diǎn)；其二，在宮頸3、6、9、12共4個(gè)象限；完成藥物注射后行常規(guī)手術(shù)，對(duì)藍(lán)染淋巴結(jié)進(jìn)行識(shí)別，如果出現(xiàn)藍(lán)染淋巴結(jié)，就視為SLN，并對(duì)其部位、個(gè)數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。生物染料示蹤法是最早識(shí)別SLN的方法，但該方法的識(shí)別率較低，且患者會(huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng)[12]。根據(jù)不斷的改進(jìn)，該方法對(duì)SLN的檢出率為15%～100%[13-14]。

2.2 放射性膠體示蹤法

現(xiàn)階段，臨床上使用的放射性標(biāo)志示物比較多，比如99 mTc硫膠體、99 mTc右旋糖酐、99 mTc硫化銻、99 mTc葡聚糖等[15]。在實(shí)際的應(yīng)用過程中，主要步驟如下：采用放射性核素為示蹤劑，注射2 h～1天后，檢測(cè)SLN。在檢測(cè)的過程中，可采用兩種方法[16]：（1）在手術(shù)操作前，采用淋巴閃爍照相術(shù)，對(duì)SLN進(jìn)行探查，可以促使SLN的引流體外可視化，術(shù)前獲取SLN的相關(guān)信息，比如位置、數(shù)目等；（2）在手術(shù)操作的過程中，采用γ探測(cè)儀在手術(shù)探測(cè)“熱點(diǎn)”，對(duì)于探測(cè)到的“熱點(diǎn)”結(jié)節(jié)，則認(rèn)為是SLN。放射性膠體示蹤法的檢出率較高，文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)70%～100%[17-18]，但是該方法對(duì)技術(shù)設(shè)備要求也相對(duì)較高。

除此之外，納米碳也能用作SLN的示蹤劑。江國斌[19]等對(duì)甲狀腺乳頭狀癌患者43例用納米碳混懸液行SLN定位活檢，結(jié)果顯示該方法對(duì)SLN定位活檢的總成功率為93.0%，準(zhǔn)確率60.5%～88.4%，靈敏度為92.9%，可以作為一種新的甲狀腺前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)。

2.3 聯(lián)合示蹤檢測(cè)法

聯(lián)合示蹤檢測(cè)法指的是聯(lián)合應(yīng)用上述生物染料示蹤和放射性膠體示蹤兩種檢測(cè)方法，可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，進(jìn)而大大提高SLN的檢出率，可達(dá)90%～100%[20]。有研究顯示，在宮頸癌SLN的檢測(cè)中，單用一種方法的檢出率為62.5%，但聯(lián)合使用兩總檢測(cè)方法時(shí)檢出率則提高到

90%[21]。此外，也有學(xué)者認(rèn)為在SLN的檢測(cè)過程中當(dāng)染料法與核素法的結(jié)果出現(xiàn)不一致的情況時(shí)，要想提高SLN檢查的準(zhǔn)確性，可將所有藍(lán)染淋巴結(jié)和核酸診斷陽性者均視為SLN[22]。

3 早期宮頸癌SLN的診療價(jià)值

3.1 預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

在早期宮頸癌患者中，SLN的作用如同“哨兵”，通過檢測(cè)SLN可以了解、預(yù)測(cè)整個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域腫瘤的轉(zhuǎn)移情況[23]。劉洪云對(duì)離體取得的SLN進(jìn)行分析，結(jié)果顯示6例患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，11枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均為SLN，且檢測(cè)的特異性、敏感性可達(dá)100%[24]。由此可見，在理想狀態(tài)下SLN對(duì)宮頸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移做出準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。但值得注意的是，在體內(nèi)識(shí)別SLN時(shí)，存在一定比例的假陰性結(jié)果，影響宮頸癌的診斷和治療[25]。關(guān)于假陰性結(jié)果，其發(fā)生原因主要為以下幾種：①病理技術(shù)有限，沒有發(fā)現(xiàn)SLN內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移；②在原發(fā)腫瘤的引流淋巴管中，由于被轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致其引流途徑發(fā)生改變，無法染色真正的SLN；③在SLN的定位活檢中，操作方法不當(dāng)；④淋巴結(jié)偶爾存在跳躍性轉(zhuǎn)移[26]。

3.2 指導(dǎo)治療

在早期宮頸癌的治療中，目前采用的是子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，距今已有100余年。但在實(shí)際應(yīng)用中卻存在一定的問題：（1）過度治療，主要是手術(shù)時(shí)未轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)；（2）治療不足，即未能將轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)清除干凈[27]。因此為了有效避免上述兩個(gè)問題，需要在術(shù)前正確評(píng)估患者盆腔淋巴結(jié)的受侵情況，以此來選擇合適的治療方法[28]。而前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）的應(yīng)用則可以為早期宮頸癌的治療提供新思路。有文獻(xiàn)報(bào)道，將SLNB用于早期宮頸癌中，對(duì)于病理檢查SLN淋巴結(jié)陰性患者，術(shù)后無需給予補(bǔ)充放療；對(duì)于陽性患者，則給予補(bǔ)充放療，結(jié)果顯示SLN陰性組的5年存活率高達(dá)95.20%[29]。因此在早期宮頸癌患者的治療中，通過SLN檢查可以為臨床治療提供指導(dǎo)。

3.3 判斷預(yù)后

SLN是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期階段，對(duì)于行手術(shù)治療的早期宮頸癌患者在術(shù)后轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)中大多由SLN中的微轉(zhuǎn)移發(fā)展而來[30]。Botting[31]研究指出，術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響在宮頸癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且對(duì)于早期宮頸癌伴SLN微轉(zhuǎn)移患者，預(yù)后水平較低。據(jù)相關(guān)學(xué)者研究顯示，在復(fù)發(fā)的宮頸癌患者中，約有42%的患者存在SLN微轉(zhuǎn)移，切實(shí)非復(fù)發(fā)患者14%的10倍[32]。因此，通過檢查宮頸癌患者的SLN微轉(zhuǎn)移可以對(duì)預(yù)后水平進(jìn)行判斷。

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