胃食管返流病與食管動力障礙研究進(jìn)展

張穎慧，王一平

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610072)

胃食管返流病與食管動力障礙研究進(jìn)展

張穎慧1，2，王一平1

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610072)

胃食管返流病是多種因素引發(fā)的上消化道動力障礙疾病，這些因素包括下食管括約肌障礙、一過性下食管括約肌障礙和食管體部運(yùn)動功能障礙等，因此研究胃食管返流病與食管動力障礙的相關(guān)性，為胃食管返流病的治療帶來新的希望、新的靶點顯得意義重大。

胃食管返流??；食管動力障礙；下食管括約肌

胃食管反流病(GERD)是胃或十二指腸內(nèi)容物反流導(dǎo)致上消化道癥狀和(或)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為燒心、反酸和食管外表現(xiàn)[1]。歐美國家GERD發(fā)病率約15%左右[2]，亞洲地區(qū)患病率雖相對較低，約5%左右[3]，但近年來我國的GERD發(fā)病率逐年上升。食管動力障礙主要包括下食管括約肌障礙和食管體部運(yùn)動功能障礙等[4]。食管動力障礙是臨床診斷GERD的一個重要標(biāo)志，在胃食管反流病發(fā)病上起著重要作用[5]。鑒于此，本文對GERD不同食管動力障礙的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 GERD與下食管括約肌功能障礙

下食管括約肌是人體胃部與食管之間的重要屏障。下食管括約肌低壓力或功能障礙不僅是胃食管反流機(jī)制產(chǎn)生的重要因素[6]，同時也是GERD 發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)因素。Bremner等[7]研究表明:如果滿足下食管括約肌壓力不大于6 mmHg、下食管括約肌總長度不大于2 cm和下食管括約肌腹段長度不大于1 cm，這三條中的一條或多條就可導(dǎo)致下食管括約肌功能障礙。Pandolfino等[8]研究證實下食管括約肌功能障礙者常伴有GERD疾病，其下食管括約肌基礎(chǔ)壓力相比正常人處于較低水平，并且GERD發(fā)病率高于正常人。人體進(jìn)食后，食物的機(jī)械性和化學(xué)性刺激或?qū)е碌奈杆岱置谠黾?，從而引起機(jī)體胃酸增高或胃泌素分泌下降，最終導(dǎo)致下食管括約肌基礎(chǔ)壓力進(jìn)一步下降是胃食管反流病發(fā)生的重要機(jī)制。

此外，下食管括約肌基礎(chǔ)壓力持續(xù)性降低是下食管括約肌功能障礙的具體表現(xiàn)。我國學(xué)者陳帝等[9]研究發(fā)現(xiàn)47%的 GERD患者長期存在下食管括約肌功能障礙現(xiàn)象，31%的胃酸反流現(xiàn)象發(fā)生于下食管括約肌緩慢向下漂移的過程中，因此可以認(rèn)為除下食管括約肌的低功能狀態(tài)在GERD病癥的發(fā)生發(fā)展占據(jù)著重要的地位。

2 GERD與一過性下食管括約肌障礙

一過性下食管括約肌松弛是非吞咽條件下誘發(fā)下食管括約肌基礎(chǔ)壓力迅速降低至胃內(nèi)壓水平的重要因素之一。

早在上世紀(jì)70年代，Kahrilas等[10]首先報道了與吞咽無關(guān)下食管括約肌松弛是機(jī)體打嗝產(chǎn)生的關(guān)鍵機(jī)制。直到上世紀(jì)80年代，Ribolsi等[11]研究證實機(jī)體胃食管反流中常伴發(fā)與吞咽無關(guān)的下食管括約肌松弛現(xiàn)象，從而將這一現(xiàn)象定義為一過性下食管括約肌松弛。至本世紀(jì)，大量的研究證實一過性下食管括約肌松弛是輕、中度GERD病癥胃酸反流發(fā)生的重要因素之一，且絕大多數(shù)胃酸反流現(xiàn)象均發(fā)生于一過性下食管括約肌松弛現(xiàn)象出現(xiàn)時[12，13]。Roman等[14]在一項GERD患者食管動態(tài)持續(xù)測壓研究中證實，GERD患者的一過性下食管括約肌松弛現(xiàn)象顯著多于健康人群的對照組，并且GERD患者的胃酸反流率顯著高于健康人群對照組。但也有研究顯示GERD患者與健康人群之間的一過性下食管括約肌松弛現(xiàn)象發(fā)生頻率并無顯著差異，僅僅表現(xiàn)為GERD患者的伴有酸反流現(xiàn)象的發(fā)生頻率明顯高于健康人群[15]。伴有一過性下食管括約肌松弛現(xiàn)象的健康人群中有近50%伴有酸反流，但為時較短暫，其原因可能在于健康人群的食管體部運(yùn)動功能較好和(或)下食管括約肌區(qū)域的清除功能較完好，而GERD患者中則高達(dá)70%以上，且為時較為長，其原因可能在于GERD患者的食管體部運(yùn)動功能較差和(或)下食管括約肌區(qū)域的清除功能不夠完善，從而使反流物暴露時間比較長[16]。

3 GERD與食管體部運(yùn)動功能障礙

食管體部運(yùn)動功能障礙是指與GERD相關(guān)的食管體部動力障礙，通常又被稱為非特異性動力障礙或無效食管動力障礙[17]。食管體部運(yùn)動功能障礙通常與食管遠(yuǎn)端蠕動幅度和(或)食管遠(yuǎn)端非傳導(dǎo)性蠕動相關(guān)，若GERD患者食管遠(yuǎn)端蠕動幅度小于30 mmHg和(或)食管遠(yuǎn)端非傳導(dǎo)性蠕動的逆向性、同步性或多波峰收縮波型波比例高于30%，則GERD患者存在食管體部運(yùn)動功能障礙[18]。

大量研究證實，GERD患者的食管體部異常蠕動比例顯著高于正常人群，GERD患者中約有49.4%存在著食管體部運(yùn)動功能障礙，但食管體部異常蠕動是GERD患者的原發(fā)性食管體部動力障礙作用結(jié)果還是食管酸損傷的作用結(jié)果，以及食管體部異常蠕動與GERD病癥的嚴(yán)重程度的相關(guān)性尚存在爭議[19，20]。

GERD患者通常存在食管酸清除功能低下癥狀，Sifrim[21]研究證實機(jī)體食管酸清除功能的發(fā)揮主要依賴于機(jī)體食管的原發(fā)性或繼發(fā)性蠕動，并且只有當(dāng)食管遠(yuǎn)端蠕動幅度大于30mmHg和(或)食管遠(yuǎn)端非傳導(dǎo)性蠕動收縮波比例高于30%時機(jī)體才可對食管酸進(jìn)行有效清除。Savarino等[22]研究發(fā)現(xiàn)GERD患者尤其是老年GERD患者的食管體部異常蠕動率明顯增加，由此可證實食管體部動力障礙可抑制食管酸清除機(jī)制，從而導(dǎo)致GERD患者病情難以控制。

4 食管運(yùn)動功能障礙研究在GERD中的應(yīng)用

胃酸是GERD眾多攻擊因子中最為重要的因子，食管黏膜中過度酸暴露是GERD發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制[23]。GERD防治的首選方法是抑制胃酸的過度暴露，當(dāng)前胃酸抑制劑類藥物主要有H2受體拮抗劑(H2RA)和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)兩類，其中PPI類藥物療效較好，對多數(shù)初、中期GERD治療療效最佳，但對少數(shù)中、后期反流性GERD單獨應(yīng)用胃酸抑制劑類藥物治療療效欠佳[24]。單純抑酸類藥物應(yīng)用并不能有效改善食管及胃的動力，不能從本質(zhì)上阻止胃食管反流，因此治療中、后期GERD患者時，應(yīng)在進(jìn)行抑酸治療的同時，以藥物改善食管動力是非常有必要的[25]。

近年來，藥物改善食管動力已經(jīng)成為GERD防治藥物研究的熱點，藥物改善食管動力是隨著高分辨率食管測壓檢測方法(包括24 h-pH監(jiān)測、高分辨率測壓系統(tǒng))的應(yīng)用而發(fā)展起來的一種新型GERD藥物治療方法[26]。當(dāng)前藥物改善食管動力的常用藥物主要有周圍性多巴胺D2受體拮抗劑多潘立酮和GABA-B 受體激動劑巴氯芬。研究顯示靜脈注射周圍性多巴胺D2受體拮抗劑多潘立酮可有效改善GERD患者的下食管括約肌功能障礙[27]，可有效提升GERD患者的食管體部蠕動收縮功能[28]，從而對GERD起到防治作用。Shake等[29]的研究顯示GABA-B 受體激動劑巴氯芬，可能有效降低GERD患者下食管括約肌功能障礙的發(fā)生頻率和有效降低酸反流事件的發(fā)生。但目前尚未見多潘立酮和巴氯芬對GERD的治療機(jī)制方面的相關(guān)報道。

總之，GERD患病率近年來呈現(xiàn)一種逐年上升趨勢，且臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，但食管動力障礙是其病癥發(fā)生發(fā)展的重要因素，因此GERD治療需要在長期綜合治療基礎(chǔ)上，充分考慮GERD發(fā)生機(jī)制的食管動力障礙因素，科學(xué)合理地選擇改善食管動力的藥物種類和劑量，才能為GERD治療帶來新的希望、新的靶點。

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Research progress in Gastroesophageal reflux disease with esophageal motility disorder

ZHANG Ying-hui，WANG Yi-ping

R571；R573

B

1672-6170(2016)05-0212-03

2016-04-18；

2016-06-24)