腹主動(dòng)脈阻斷球囊植入術(shù)在中央性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

凌 波，謝 蘭

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610044)

△通訊作者

腹主動(dòng)脈阻斷球囊植入術(shù)在中央性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

凌 波，謝 蘭△

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610044)

目的 探討腹主動(dòng)脈阻斷球囊植入術(shù)在中央型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 2012年11月至2014年9月我院收治中央型前置胎盤(pán)患者47例，其中19例剖宮產(chǎn)術(shù)前行腹主動(dòng)脈阻斷球囊植入術(shù)(介入組)，另外28例直接行剖宮產(chǎn)術(shù)(對(duì)照組)，記錄兩組術(shù)中出血量及術(shù)后情況。結(jié)果 介入組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=56.65，P< 0.01)。介入組未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)照組有2例切除子宮。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用腹主動(dòng)脈阻斷球囊植入術(shù)治療中央型前置胎盤(pán)可以有效控制術(shù)中出血，最大程度保留生育功能。

中央性前置胎盤(pán)；腹主動(dòng)脈阻斷球囊植入術(shù)；剖宮產(chǎn)

妊娠28周以后，若胎盤(pán)附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，稱為前置胎盤(pán)(placenta previa)。是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，國(guó)外發(fā)病率為0.5%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.24%～1.57%。根據(jù)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分為中央性、部分性以及邊緣性前置胎盤(pán)[1]。中央性前置胎盤(pán)是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，如不能得到及時(shí)、有效的處理，可引起難治性大出血，損傷周?chē)K器，甚至危及孕產(chǎn)婦及胎兒的生命[2]。2012年11月至2014年9月我院采用腹主動(dòng)脈阻斷球囊植入術(shù)在剖宮產(chǎn)手術(shù)中臨時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈血流，減少了術(shù)中出血，保證了手術(shù)野的干凈、清晰，提高了手術(shù)的安全性，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年11月至2014年9月我院收治的中央性前置胎盤(pán)患者47例，診斷標(biāo)準(zhǔn)按第八版婦產(chǎn)科學(xué)中前置胎盤(pán)的定義，所有病例術(shù)前均由B超或MRI診斷為中央性前置胎盤(pán)或兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，術(shù)后得到證實(shí)，均為擇期剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。其中2013年9月至2014年9月19例作為介入組，術(shù)前行腹主動(dòng)脈阻斷球囊植入術(shù)，年齡21～38歲，分娩孕周為34+2～39+1周，無(wú)前次剖宮產(chǎn)史，有1～7次人流手術(shù)史。2012年11月至2013年9月未開(kāi)展介入手術(shù)前28例為對(duì)照組，年齡22～36歲，分娩孕周33+4～39+3周，無(wú)前次剖宮產(chǎn)史，有1～5次人流手術(shù)史。

1.2 方法 ①介入組：行腹主動(dòng)脈阻斷球囊植入術(shù)。在利多卡因局麻下經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈留置血管縫合器，植入12F血管鞘，在碘克沙醇造影劑指導(dǎo)下引入順應(yīng)性球囊于腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈水平以下。充盈球囊并記錄阻斷腹主動(dòng)脈血流所需充盈量，根據(jù)個(gè)體差異，一般為5～8 ml，固定血管鞘及球囊導(dǎo)管。植入術(shù)后即進(jìn)入手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后2小時(shí)觀察產(chǎn)后出血量，出血不多即行植入球囊取出術(shù)。②對(duì)照組：行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)。進(jìn)腹后，按腹主動(dòng)脈阻斷球囊植入術(shù)中記錄阻斷腹主動(dòng)脈血流所需充盈量注入阻斷球囊生理鹽水5～8 ml阻斷血流，切開(kāi)子宮壁，1分鐘內(nèi)娩出胎兒交由臺(tái)下新生兒科醫(yī)生處理。徒手剝離胎盤(pán)，剝離面有搏動(dòng)性出血需縫合創(chuàng)面；子宮下段或剝離創(chuàng)面彌漫性出血?jiǎng)t采用宮腔填塞紗布或者COOK止血球囊壓迫止血，COOK球囊一般注水250 ml，可根據(jù)情況調(diào)整；而對(duì)于胎盤(pán)大面積植入致密無(wú)法剝離胎盤(pán)或剝離后大面積子宮壁菲薄無(wú)法修補(bǔ)，根據(jù)胎盤(pán)附著位置高低行次全子宮切除術(shù)或全子宮切除術(shù)。術(shù)中控制阻斷腹主動(dòng)脈血流時(shí)間不超過(guò)40分鐘，若超過(guò)40分鐘，可暫停阻斷恢復(fù)血流1～2分鐘后再次阻斷進(jìn)行手術(shù)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 出血量的測(cè)量與評(píng)估采用稱重法：采取術(shù)前對(duì)所有手術(shù)敷料稱重，產(chǎn)婦臀下鋪一會(huì)陰墊。術(shù)中切開(kāi)子宮破膜后，盡量吸凈羊水；胎兒娩出后改用干紗布蘸吸手術(shù)野中出血，直至子宮全層縫合完畢，將此階段所有蘸血的紗布稱重；術(shù)畢按壓子宮后，對(duì)會(huì)陰墊稱重；將稱重的紗布和會(huì)陰墊重量相加，去除敷料本身重量后，獲得術(shù)中出血量 (1 ml血液重量為 1.05 g)。手術(shù)后產(chǎn)婦臀下繼續(xù)鋪會(huì)陰墊或衛(wèi)生墊，及時(shí)更換并稱重 (同樣去除材料本身重量)，記入術(shù)后相應(yīng)時(shí)段出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

介入組術(shù)中失血200～500 ml[(328.4±52.3)ml]，對(duì)照組術(shù)中失血600～3000 ml[(1163.6±271.2)ml]，兩組出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=56.65，P< 0.01)。

介入組有4例合并術(shù)前中度貧血，予輸注紅細(xì)胞懸液2～4 U，1例合并多發(fā)性子宮肌瘤導(dǎo)致貧血，術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤挖除術(shù)，術(shù)中予輸注紅細(xì)胞懸液2U。7例因胎盤(pán)剝離面有搏動(dòng)性出血，行創(chuàng)面縫合。6例因合并胎盤(pán)粘連或置入，胎盤(pán)剝離面彌漫性滲血，予宮腔填塞紗條2例，COOK止血球囊壓迫止血4例，均于術(shù)后24小時(shí)取出后陰道流血少。2例因合并雙胎妊娠，術(shù)中子宮收縮乏力，予B-lynch縫合后好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后29天發(fā)生晚期產(chǎn)后出血，予抗感染、促宮縮治療后好轉(zhuǎn)。

對(duì)照組有22例因術(shù)中失血較多予輸注紅細(xì)胞懸液2～10 U，出血大于1500 ml同時(shí)予輸注新鮮冰凍血漿糾正凝血功能障礙。6例因胎盤(pán)剝離面有搏動(dòng)性出血，行創(chuàng)面縫合。14例因胎盤(pán)剝離面彌漫性滲血，予宮腔填塞紗條5例，COOK止血球囊壓迫止血9例，均于術(shù)后24小時(shí)取出后陰道流血少。2例(其中1例為雙胎)因術(shù)中出血過(guò)多，合并子宮收縮乏力行次全子宮切除術(shù)。

本組47例中央性前置胎盤(pán)患者手術(shù)中無(wú)1例對(duì)周?chē)K器組織有損傷，無(wú)術(shù)后腎功能損害，無(wú)脊髓及周?chē)窠?jīng)損害，雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能如常，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。

3 討論

中央性前置胎盤(pán)屬于高危產(chǎn)科并發(fā)癥，近年來(lái)由于人工流產(chǎn)率的提高，其發(fā)生率顯著增加。剖宮術(shù)中容易發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，難治性出血決定了該病一定程度的子宮切除率[3]。傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)手術(shù)缺乏術(shù)中有效扼血流阻斷，致使孕婦的產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血量很大，大都在1500 ml以上，增加了大量輸血的機(jī)率，從而增加了因輸血所致的過(guò)敏反應(yīng)、發(fā)熱、并發(fā)感染性疾病等，嚴(yán)重危及患者生命[4]。目前國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，隨著我國(guó)新生育政策的放開(kāi)，可以預(yù)見(jiàn)它將成為產(chǎn)科醫(yī)生必須面臨的棘手問(wèn)題之一。因此，如何減少術(shù)中、術(shù)后的大出血是搶救成功、改善母兒預(yù)后的關(guān)鍵。

目前介入治療的應(yīng)用，一定程度上減少了產(chǎn)后出血及子宮切除率。腹主動(dòng)脈阻斷球囊植入術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的介入手術(shù)，操作過(guò)程簡(jiǎn)單、易行，有介入操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師都能完成，在外科已有較多應(yīng)用。大量文獻(xiàn)表明，阻斷時(shí)間在40～60 min 內(nèi)是安全的，不會(huì)造成動(dòng)脈壁及下肢缺血壞死。需多次阻斷時(shí)，應(yīng)間歇恢復(fù)血流。另外，關(guān)于此操作的X射線劑量對(duì)嬰兒的安全性國(guó)外已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，但仍要引起術(shù)者的高度重視，術(shù)前充分溝通，以避免可能出現(xiàn)的醫(yī)源性損傷及潛在的醫(yī)患糾紛。

術(shù)中腹主動(dòng)脈球囊放置最大的益處是減少術(shù)中胎盤(pán)剝離面出血，能有效控制術(shù)中出血，保證手術(shù)視野清晰，讓產(chǎn)科醫(yī)生有充裕的時(shí)間處理胎盤(pán)和子宮，明顯減少了術(shù)中失血量，降低了輸血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)中切除子宮的機(jī)率大大降低，減少了對(duì)周?chē)M織臟器的損傷，不但保留了患者的生育能力，且可避免由于切除子宮致使盆腔臟器脫垂發(fā)生率顯著增加，對(duì)女性的心理健康、生活質(zhì)量的影響很大。

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2013：126-127.

[2] 劉丹丹，漆洪波.前置胎盤(pán)分娩時(shí)機(jī)及分娩方式與母子安全性[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(10)：582-583.

[3] 李玲玲，譙小勇，謝蘭，楊業(yè)洲.32例產(chǎn)后出血致子宮切除的原因及處置方式分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(2)：93-95.

[4] 王明，張力，劉興會(huì)，等.中央性前置胎盤(pán)并發(fā)胎盤(pán)植入59例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011，4(20)：249-252.

The clinical application of abdominal aorta balloon occlusion in caesarean section for central placenta previa

LING Bo，XIE lan

R714.259

B

1672-6170(2016)05-0208-02

2016-04-23；

2016-05-20)