腎嫌色細胞癌影像檢查與病理檢查的診斷價值比較

何劼芊　宋永勝

作者單位：110004 中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院

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腎嫌色細胞癌影像檢查與病理檢查的診斷價值比較

何劼芊宋永勝

作者單位：110004 中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院

【摘要】目的比較分析腎嫌色細胞癌的影像檢查與病理檢查的診斷價值。方法回顧性分析經手術病理檢查證實的51例腎臟嫌色細胞癌的臨床資料。結果51例患者腫瘤大小1.5~18 cm，平均6.1 cm，影像檢查與病理檢查結果，顯示與相似腎腫瘤較為明顯的差異表現。其中5例予以腎部分切除，其余46例行根治性腎切除。術后經隨訪3個月到4年，3例廣泛轉移，7例失訪，其余41例均未見局部腫瘤復發(fā)、轉移。結論腎臟嫌色細胞癌術前影像學檢查具有較大程度的意義，能與大多數相似腎臟腫瘤進行鑒別；確診主要依據術后病理組織學檢查。

【關鍵詞】腎嫌色細胞癌;腎細胞癌;腎腫瘤;影像診斷學

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:293～295)

腎嫌色細胞癌(chromophobe cenal cell carcinoma，CRCC) 是1種起源于腎臟集合小管細胞，具有獨特超微結構和遺傳特性的低度惡性實體腎細胞癌，是1種相對少見的腎細胞癌亞型，占腎細胞癌的5%[1-2]。在預后生存率及生物學行為上，優(yōu)于透明細胞癌、乳頭狀細胞癌等亞型。早期嫌色細胞癌尤其是瘤體較小的嫌色細胞癌可以行保留部分腎單位的腎臟部分切除術。如果能在術前正確診斷，對臨床治療方案的選擇及預后評估具有很大價值。本文回顧性分析經手術病理證實的腎嫌色細胞癌51例，總結其臨床資料、不同影像學檢查手段呈現的特征表現及診療方式，探討與其他亞型腎臟腫瘤的鑒別價值，提高術前影像學診斷率并增進臨床認識，并對本組術后患者進行隨訪，初步評估其預后生存情況。

1資料與方法

1.1　臨床資料

收集2010.1-2014.12經我院收治并經手術病理證實的腎臟嫌色細胞癌51例，全部為單發(fā)，51例腫塊最大徑為1.5～18 cm，平均6.1 cm。年齡21～76歲，平均50.7歲，其中男性29例，女性22例；右側27例，左側24例。51例腎臟嫌色細胞癌中，25例為健康體檢中無意發(fā)現腎臟腫瘤，其余26例因腰腹不適或尿路感染，結石等癥狀就診，影像檢查發(fā)現病變，其中腰部不適15例，下腹疼痛3例，血尿伴腰酸痛2例，無痛血尿3例，乏力1例，尿頻尿痛、腹痛診為尿路感染、結石2例。

1.2　檢查方法

全部51例均經過腹部超聲、腎臟增強CT檢查，其中39例經過靜脈腎盂造影，15例進行增強MR檢查，還有3例做了全身PETCT檢查。

1.3　影像資料分析

由兩位具備十年以上腹部影像診斷工作從業(yè)經驗的醫(yī)生，雙盲法閱片，對圖像進行認真分析并撰寫報告，意見不一致時以協(xié)商后達成一致的結果為準。

1.4　病理檢查

患者均行手術切除腫瘤組織，病理標本行常規(guī)HE染色及免疫組化檢查，免疫組化所用抗體主要有CD10，RCC，Vimentin，CK7，CD117，膠體鐵等。

1.5　隨訪

查閱病案相關住院病歷及手術記錄，對術后患者隨訪3個月至4年，了解其預后生存情況，對生存患者建議其進行影像學復查并及時反饋檢查結果。

2結果

2.1　影像特征

2.1.1腹部超聲腎臟內腫塊，邊界清楚/模糊(43/8)，呈中/低等或不均質低回聲，較大腫瘤內見液性或點狀強回聲(壞死/鈣化)，CDFI可檢出血流。

2.1.2平掃/增強CT腎髓質或皮髓質交界處圓形/橢圓形軟組織密度腫塊，向周圍膨脹性生長，多突出于腎邊緣，鄰近結構受壓。2例位于腎臟中部推擠腎盂變形，被診為腎盂內腫瘤。病變密度多數均勻，較大腫塊呈不均勻密度，其內見液性密度及斑片、斑點狀鈣化。增強掃描病變明顯均勻/不均勻強化，動脈期強化明顯弱于腎皮質，靜脈期強化低于腎髓質，腫塊內可見強化血管影。其中不均勻強化病變中出現液化壞死或裂隙樣低密度影，其中5個腫塊幾乎呈液性巨塊，邊緣結節(jié)樣強化，手術后病變內大量出血、液化壞死。腫塊邊界清/不清(45/6)。2例腎門及主動脈旁淋巴結腫大，另1例鄰近腹膜多發(fā)結節(jié)。

2.1.3平掃/增強MR15例腎臟MR掃描中，平掃上腎內腫塊多為實質性且較均勻信號，在T1加權圖像呈等或稍低于腎皮質信號，T2加權或T2抑脂序列圖像病變與腎皮質信號接近，呈等、稍低或稍高信號，實質部分強化均勻，對于發(fā)生液化壞死的病變T2加權圖像呈明顯高信號，對于增強CT上的裂隙樣低密度影，在MR上表現為低信號區(qū)，且強化不明顯。

2.1.4靜脈腎盂造影39例檢查中35例因腫塊較大且突出于腎臟輪廓，在注入造影劑5 min(腎實質期)顯示腫塊輪廓，強化程度低于腎實質。注藥7 min以后(積尿期)鄰近腎盂腎盞受壓移位、變形顯示清楚，1例腎下極腫塊壓迫輸尿管致腎盂積水擴張。另外4例因腫塊較小且位于皮髓質交界處，未見突出輪廓及腎盂腎盞受壓等征象未能得到診斷。

2.1.5全身PETCT3例因CT檢查發(fā)現鄰近淋巴結腫大及可疑腹膜轉移而進行PETCT檢查，主要表現為腫塊、淋巴結以及鄰近腹膜結節(jié)的高代謝，病變相對局限，都進行了腫塊及相關轉移病變切除術。

2.2　病理檢查結果

手術大體標本多數為粉紅/灰紅或灰黃相間，質軟或中度硬，邊界清或見假包膜，部分腫塊中央見纖維瘢痕。較大腫塊切開內壁暗紅，見暗紅壞死樣物及壁內結節(jié)，無明顯浸潤性生長。鏡下腫瘤整體呈實性結構，腫瘤細胞呈多邊形，胞膜清晰，胞質豐富、粉染，嗜酸性顆粒狀，胞核大小一致，核周空暈排列成片狀，腫瘤細胞團整體呈巢狀、索梁狀排列，內見纖維血管間隔。腫瘤免疫組化及特殊染色結果：全部腫瘤CK7、EMA、CD8/18及CD117均陽性，膠體鐵(Hale鐵)染色陽性。Vimentin、RCC陰性，CD10表達不均一(陽性/陰性 32/19)。

2.3　手術及隨訪結果

51例腫瘤大小1.5～18 cm，平均6.1 cm，全部病例均在我院手術，其中5例因腫瘤較小(<3 cm)，予以單純腫瘤切除(保留腎功能的腎部分切除)，其余46例行患側腎臟及大部輸尿管切除(根治性腎切除)，51例手術均順利。術后隨訪3個月至4年，3例因手術時就合并腹膜轉移和腎蒂、主動脈旁淋巴結轉移，隨訪發(fā)生廣泛轉移，7例失訪，其余41例均未見局部腫瘤復發(fā)、轉移。

3討論

3.1　概述

腎嫌色細胞癌在臨床上并不多見，居腎小管上皮癌中第三位[3]。是惡性程度最低，生長較緩慢，預后最好的1種腎癌亞型。由Bannash 1974 年于動物實驗中首次描述，1985年Thoenes[4]提出該腫瘤為人類具有獨立類型的腎細胞癌。2004年WHO最新公布的腎細胞癌分類中將其列為腎癌的10種亞型之一。

據不同文獻報道，CRCC的平均發(fā)病年齡在47.9～60歲，男女比例約1.2∶1，本研究中平均發(fā)病年齡在50.7歲，男女比例為1.3∶1，與其他文獻報道符合。低度惡性腫瘤的特征決定了腫瘤膨脹性生長、速度緩慢，較少發(fā)生腎靜脈或下腔靜脈等侵襲和遠處轉移，其5年生存率約在90%[5]左右。本病TNM分期多為Ⅰ～Ⅱ期[6]，臨床上缺乏典型臨床表現特征，多數為健康體檢中無意發(fā)現，且腫塊較大，本研究組平均6 cm左右。少數病例因腫瘤巨大出現壓迫癥狀或出血壞死等累及腎臟集合系統(tǒng)而出現腹痛、腰背部酸痛或血尿等癥狀，但以往常報道的晚期腎癌三聯(lián)癥(腹痛，血尿，腹部腫塊)，現已經愈加少見，可能與現代人健康意識和衛(wèi)生條件進步有關，也可能與腫瘤的低度惡性潛能有關。

3.2　影像學診斷

腎癌的術前診斷主要依靠影像學檢查[7]，目前還沒有發(fā)現特異性的腫瘤標志物或其他合理有效的實驗室檢查，而亞型的診斷當前主要依賴于術后病理組織學檢查。

3.2.1超聲檢查在檢查方法的選擇上，超聲簡便易行，對病變囊實性鑒別非常有意義，但腫塊過大時很難顯示病變全貌，可作為腎臟疾病首選普遍篩查項目。但醫(yī)生技術依賴性、病變詳細信息和資源共享等仍略顯欠缺。

3.2.2CT檢查腎臟CT平掃可滿足以上要求，對病變全貌顯示、鈣化以及鄰近組織關系等顯示良好，但是單純軟組織密度腫塊與腎臟實質密度接近，尤其較小腫塊顯示不理想。對于伴有出血壞死和特殊成分的液化，平掃CT略受限制，可采用增強CT檢查，既可以顯示病變囊實性，又對相關血管、鄰近結構侵襲等有清晰顯示，尤其嫌色細胞癌腫瘤內的“裂隙樣(星芒狀或輪輻狀)瘢痕”需在增強CT顯示更加清楚。綜合本組51例病例討論，筆者認為增強CT對病變評估及治療方法的選擇提供了較大的方便，增強CT檢查是應作為腎臟腫瘤術前影像學診斷的首選。

3.2.3MR檢查增強MR掃描對軟組織顯示尤其不同生化成分的病變提供更多信息，如CT上的“裂隙征”需增強顯示清楚，MR平掃多序列掃描均表現為低信號，提示纖維瘢痕的存在，但對腫瘤內的鈣化或腎臟結石等顯示不敏感。以往靜脈腎盂造影檢查主要評估發(fā)生病變腎臟的功能，現可由增強CT的延遲掃描完全代替，造影檢查中需要腹部加壓，對較大腎臟腫瘤不利，不建議常規(guī)使用。PETCT是1種新興的形態(tài)與功能相結合的影像檢查手段，對惡性腫瘤分期、轉移監(jiān)視及療效評價非常有幫助，但由于檢查費用昂貴還不能廣泛應用于臨床。

3.3　病理結果

腫瘤可生長于腎臟任何部位，可同時波及腎臟皮髓質，主要腫瘤組織位于皮質者，如腫瘤較大可明顯向外隆起，如瘤體較小，可表現為腎包膜下局限凸起，如瘤體不大且主要位于腎髓質者，腎臟輪廓也可不發(fā)生改變。多數腫瘤因存在假包膜，境界顯示較為清晰，在CT增強及MR的T2WI中觀察較為清楚，前者體現在較為明顯的增強后強化，后者則常見均勻一致的低信號環(huán)，如信號不連續(xù)，則提示假包膜不完整，可能已出現周圍侵犯或浸潤。瘤體較大或發(fā)現較晚的嫌色細胞癌，強化的程度普遍高于較小瘤體或早期癌腫，這可能與較大瘤體惡性度更高，生長速度加快，惡性生物學行為較活躍，新生血管豐富，因新血管基底膜不連續(xù)導致對比劑更多進入癌腫內部，也可能與腫瘤周圍血竇及毛細血管旺盛有關[8]。

3.4　相關鑒別

需要與腎臟嫌色細胞癌相鑒別的腫瘤主要包括腎臟透明細胞癌、乳頭狀腎癌以及含脂肪較少的腎臟錯構瘤[9-11]。①腎臟透明細胞癌是腎臟最常見的惡性腫瘤，多發(fā)生在腎皮質，因其惡性程度高，生長速度快，常發(fā)生出血壞死，臨床無痛性血腦發(fā)生率較高。在增強CT/MR上因血供豐富表現為動脈期明顯強化，高于腎實質，且在靜脈期流出較快，呈“快進快出”型，與嫌色細胞癌的弱強化、緩慢增強相鑒別。透明細胞癌的鄰近結構侵襲、轉移較常見。②乳頭狀腎癌同屬于惡性程度略低腫瘤，強化程度明顯低于透明細胞癌，但與嫌色細胞癌臨床、影像難鑒別，主要依靠病理診斷。③含脂肪成分較少的錯構瘤，在影像檢查中注意依賴于發(fā)現病變內的脂肪成分才能診斷的錯構瘤，如果脂肪成分較少，則主要表現為邊界清腫塊，增強掃描成持續(xù)若強化的惡性腫瘤征象，與嫌色細胞癌不易鑒別診斷，但嫌色細胞癌發(fā)生壞死、出現或腫塊的“裂隙征”可以幫助鑒別。

3.5　治療及預后

對于臨床診斷為可疑嫌色細胞癌的病例，可疑根據其相對惡性程度比較低的特點，采取腫瘤剜除術或保留腎單位的腎部分切除，對于較大腫瘤，腎臟受壓、功能受損明顯者可考慮全腎切除。本組經過3個月～4年隨訪，41例未發(fā)生局部復發(fā)和轉移。術前診斷明確對治療方式的選擇非常重要。

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(編輯：吳小紅)

Comparison of the Diagnostic Value of Imaging and Pathological Examination for

Chromophobe Renal Cell Carcinoma

HEJieqian，SONGYongsheng.ShengjingHospitalAffiliatedtoChinaMedicalUniversity,Shenyang,110004

【Abstract】ObjectiveTo compare and analyze the diagnostic value of imaging and pathological examination for chromophobe renal cell carcinoma.MethodsA retrospective analysis of 51 cases of chromophobe renal cell carcinoma confirmed by pathological examination were conducted.ResultsIn the 51 patients,the size of masses varies between 1.5~18 cm,the average was 6.1 cm.There had obvious differences in imaging and pathological examination compared with similar-manifestated renal tumors.5 cases underwent partial nephrectomy,the remaining 46 underwent radical nephrectomy.Postoperative follow-up was 3 months to 4 years,3 cases had metastasis,7 cases were lost to follow-up,and the remaining 41 cases had no local recurrence or metastasis.ConclusionImaging examination before surgery has great significance for chromophobe renal cell carcinoma,and it can differentiate from most similar renal tumors,and accurate diagnosis depends on histological examination.

【Key words】Chromophobe cell renal carcinoma;Cell renal carcinoma;Renal tumor;Image diagnostics

(收稿日期2015-10-23修回日期 2015-12-28)

中圖分類號：R737.11

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)02-0293-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.036

通訊作者：宋永勝