硝酸酯類藥物靜脈劑型并非都合理

●楊丹丹 鄭璐璐 周子晴 包彩俠/文

硝酸酯類藥物主要用于冠心病、心力衰竭（心衰）及高血壓急癥等急危重癥期的治療，是心血管疾病治療中最古老、應(yīng)用最廣泛的藥物之一。盡管對于硝酸酯類藥物的藥理、藥代動力學(xué)特點已經(jīng)有所了解，臨床治療方面也取得了豐富經(jīng)驗，但實踐中仍存在一些用藥不合理現(xiàn)象。

硝酸酯類藥物靜脈制劑臨床應(yīng)用廣泛

硝酸酯類藥物通過提供外源性一氧化氮分子而起到擴張靜脈、小動脈、冠狀動脈（冠脈）作用。此外，還可通過促進合成前列環(huán)素、抑制血栓素A2(TXA2)、增加血小板內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷濃度，從而起到抗血小板聚集及阻斷血小板活性作用。通過抑制血管平滑肌增殖、延緩心室肥厚及心室腔擴張，來改善心室重構(gòu)。硝酸酯類藥物靜脈具有起效快、便于調(diào)節(jié)的特點，主要用于急性冠脈綜合征(ACS)、急性心衰或慢性心衰加重期、高血壓急癥、冠脈旁路移植術(shù)(CABG)圍手術(shù)期和經(jīng)皮冠脈造影或介入術(shù)中。

硝酸酯類藥物在ACS 治療中的定位有兩個方面：一是改善缺血相關(guān)癥狀。硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用是改善和預(yù)防ACS 患者心肌缺血相關(guān)癥狀的首選治療措施。二是縮小心肌梗死面積。硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用可通過改善心肌缺血，縮小急性心肌梗死面積，對未進行再灌注治療的患者尤其有效。

在急性心衰或慢性心衰加重期治療中主要用于缺血性心肌病、心肌病（擴張性、圍產(chǎn)期心肌病、酒精中毒性等）、瓣膜?。ㄒ园昴し戳鳛橹鞯模?、高血壓等合并的急性左心衰或慢性心衰急性加重期患者。硝酸酯類血管擴張劑靜脈主要用于左心衰或以左心衰為主的全心衰。

高血壓急癥是指血壓明顯升高(≥180/120 mmHg)伴靶器官損害（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛等）的一組臨床綜合征。靜脈硝酸酯類藥物常用于ACS、心衰合并血壓升高的高血壓急癥。

此外，靜脈硝酸酯類可用于控制CABG 圍手術(shù)期高血壓、心肌缺血。在經(jīng)皮冠脈造影或介入術(shù)中，冠脈內(nèi)注射硝酸甘油、硝酸異山梨酯可迅速緩解手術(shù)中的冠脈痙攣；亦可用于緩解心肌缺血及鑒別冠脈狹窄的性質(zhì)。

單硝酸異山梨酯靜脈劑型缺乏合理性

硝酸酯藥物包括：硝酸甘油，硝酸異山梨醇酯，單硝酸異山梨醇酯和戊四硝酸醇酯等。其中，前三者在臨床中使用廣泛。硝酸酯類靜脈制劑的合理劑型應(yīng)具備這些特點：迅速起效并達到穩(wěn)態(tài)，不易引起心動過速，不易引起低血壓，半衰期較短，方便調(diào)節(jié)。但只有硝酸甘油及硝酸異山梨酯靜脈制劑具有這些特征，為合理劑型。

單硝酸異山梨酯口服無肝臟首關(guān)清除效應(yīng)，口服生物利用度100%。靜脈滴注的起效、達峰和達穩(wěn)態(tài)時間明顯遲于同等劑量的口服制劑，靜脈推注雖可明顯加快起效時間，但可造成血流動力學(xué)的急劇變化和難以預(yù)計的后期藥物蓄積效應(yīng)。目前的研究顯示，單硝酸異山梨酯靜脈制劑起效緩慢，藥物作用滯后，不利于劑量的調(diào)節(jié)。連續(xù)靜脈給藥需近24h才能達到穩(wěn)態(tài)濃度；血藥濃度不斷升高，有潛在藥物蓄積和產(chǎn)生低血壓的危險；半衰期長，一旦產(chǎn)生副作用，很難通過調(diào)整劑量來改善。因此，從藥代動力學(xué)及用藥經(jīng)濟學(xué)角度，單硝酸異山梨酯靜脈劑型缺乏合理性，應(yīng)予以摒棄。歐美國家亦無該劑型。

硝酸異山梨酯是目前臨床使用最廣泛的終止及預(yù)防心絞痛發(fā)作的藥物, 它可舒張全身血管, 減輕心臟前后負荷,降低心肌耗氧量, 同時又可使冠脈血流量重新分布, 增加心內(nèi)膜下供血, 從而消除心絞痛時的缺血缺氧狀態(tài)。硝酸異山梨酯靜脈滴注起效迅速, 并能使血漿藥物濃度保持在恒定的較高水平, 波動小, 劑量比較容易控制, 同時又避免了硝酸甘油半衰期短，需反復(fù)用藥, 易產(chǎn)生耐藥性的特點。對心絞痛患者采用靜脈滴注給藥, 其優(yōu)點包括療效迅速, 可以有效地穩(wěn)定體內(nèi)血藥濃度,減少心肌耗氧、增加缺血區(qū)血流量和降低心臟的前后負荷, 使病人心功能得到改善,及時減少發(fā)作次數(shù),改善心功能,糾正心衰, 是反復(fù)發(fā)作的冠心病心絞痛患者的首選。低濃度硝酸異山梨酯靜滴中收縮壓、舒張壓及平均動脈壓都比較穩(wěn)定,可避免低血壓反應(yīng)的發(fā)生, 同時減少內(nèi)臟對血壓適應(yīng)性調(diào)節(jié)的負荷。低濃度硝酸異山梨酯靜脈滴注使治療的病人心功能恢復(fù)較好, 維持心功能時間較長, 對老年心絞痛伴有心功能不全的患者有較好的適用性。