腎綜合征出血熱患者少尿期的病情觀察及綜合護(hù)理

朱曉玲（徐醫(yī)附院感染性疾病科，江蘇 徐州 221002）

?綜 述?

腎綜合征出血熱患者少尿期的病情觀察及綜合護(hù)理

朱曉玲
（徐醫(yī)附院感染性疾病科，江蘇 徐州 221002）

目的探討腎綜合征出血熱（Hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS）患者少尿期的臨床觀察重點(diǎn)，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法選取2013年3月～2016年2月我院收治的腎綜合征出血熱患者29例作為研究對(duì)象進(jìn)行分析，總結(jié)出病情觀察重點(diǎn)并實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)措施。結(jié)果患者在少尿期采取有效的治療及護(hù)理后，出現(xiàn)并發(fā)癥患者1例，經(jīng)有效治療，最終均康復(fù)出院。結(jié)論根據(jù)腎綜合征出血熱少尿期的病情特點(diǎn)制定觀察重點(diǎn)，采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，能夠提高療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

腎綜合征出血熱；少尿期；護(hù)理

腎綜合征出血熱是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性疾病，鼠為主要的傳染源。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、出血、休克和急性腎功能衰竭為主。該病屬于全身多器官受損的疾病，臨床經(jīng)過發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期[1]。作為醫(yī)務(wù)人員要有預(yù)見性和針對(duì)性地了解各期疾病的臨床觀察重點(diǎn)從而對(duì)病人采取全面有效的護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 一般資料

選取2013年3月～2016年2月我院收治的腎綜合征出血熱患者29例作為研究對(duì)象。其中，男22例，女7例；年齡19～71歲，平均年齡（48.25±9.86）歲。入院時(shí)，其癥狀符合HFRS的臨床指征。臨床確診符合流行性出血熱防治手冊(cè)中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]，血清學(xué)檢查結(jié)果顯示出血熱抗體IGM陽性?；颊呷朐簳r(shí)處于少尿期15例，入院1～2天發(fā)生少尿10例，入院3～4天發(fā)生少尿4例。所有患者中有4例病情較重，經(jīng)血液透析預(yù)后良好，有1例發(fā)生消化道出血。

少尿期一般發(fā)生于病程第5～8日，常繼發(fā)于低血壓休克期。主要表現(xiàn)為尿毒癥、酸中毒和水電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重患者可出現(xiàn)高血容量綜合征和肺水腫。此期的治療原則：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、促進(jìn)利尿、導(dǎo)泄和透析。

2 病情觀察重點(diǎn)

①神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：有無有頭痛、頭暈、煩躁、嗜睡、譫妄甚至昏迷、抽搐，警惕發(fā)生顱內(nèi)出血。②出血傾向，有無皮膚黏膜出血點(diǎn)及瘀斑，牙齦出血，鼻腔出血，觀察痰液、大小便及嘔吐物性狀和顏色，穿刺點(diǎn)是否滲血，當(dāng)血小板＜20×109/L、凝血時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)防止出血發(fā)生。③高血容量綜合征和肺水腫癥狀：劇烈頭痛、心慌、胸悶、情緒緊張。密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏。④消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹脹和腹瀉，常有頑固性呃逆。注意觀察嘔吐物的顏色，警惕上消化道出血。⑤電解質(zhì)紊亂:主要是高血鉀、低血鈉和低血鈣，少數(shù)亦可發(fā)生低血鉀和高血鎂，高血鉀和低血鉀均能引起心律不齊，低血鈉表現(xiàn)為頭昏、倦怠。嚴(yán)重者可有視力模糊和腦水腫。低血鈣可引起手足搐愵。

2 護(hù) 理

2.1 出入量的管理

尿量的觀察與記錄：記錄病人少尿期的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間，準(zhǔn)確記錄病人24 h液體的攝入與排出量。做好指導(dǎo)和溝通，告知家屬準(zhǔn)確記錄尿量的重要性，發(fā)給病人帶有刻度的量杯或尿壺，示范量取尿液的方法，如果病人尿量過少，可用注射器抽取測(cè)量，避免靠經(jīng)驗(yàn)估計(jì)尿量造成誤差。避免漏記、重記。尿量要以每小時(shí)記錄，而且在利尿劑使用前后尿量做對(duì)比。護(hù)士班班交接，尿量小于100 ml/d、尿量小于40 ml/h時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，從而確定腎臟受損的程度。要仔細(xì)區(qū)分病人是腎前性少尿還是腎性少尿，在遵醫(yī)囑使用利尿劑的同時(shí)要嚴(yán)密注意病人藥物的治療效果及電解質(zhì)變化。見尿補(bǔ)鉀，如果在用藥后3 h內(nèi)尿量達(dá)到70～100 mL，此時(shí)要注意給病人進(jìn)行補(bǔ)液；若用藥后無效，則說明病人腎功能嚴(yán)重?fù)p害。與此同時(shí)還要密切觀察病人的尿液性質(zhì)，是否出現(xiàn)膜狀物、蛋白尿、管型尿和血尿。對(duì)其他排泄物如大便、嘔吐物、汗液等也要盡量準(zhǔn)確記錄。注意觀察患者大便和嘔吐物性狀、顏色。

飲食護(hù)理：給予清淡可口、易消化、高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并適量補(bǔ)充必需氨基酸。宜少量多餐。有出血傾向者，應(yīng)給予流質(zhì)或軟食。食欲差，進(jìn)食少的患者予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。注意減少鈉、鉀、氯的攝入量。告知病人控制飲水量的重要性。為緩解口渴可給予溫開水漱口，或蘸水紗布覆蓋口唇，亦可分次小量飲水，緩解口渴。

2.2 輸液的護(hù)理

2.2.1 血管的選擇：為患者行靜脈穿刺時(shí)，扎止血帶要力度適宜，避免時(shí)間過長(zhǎng)皮膚受壓致皮下出血。血標(biāo)本要集中抽取，減少穿刺次數(shù)。保護(hù)血管的原則：使用靜脈留置針，從遠(yuǎn)端周圍靜脈開始，盡量選擇粗直的血管。如水腫明顯，可局部按壓備穿刺處皮膚，使血管易觀察。拔針時(shí)，注意按壓針眼處5～10 min，防止?jié)B血。

2.2.2 液體量的管理①此期應(yīng)嚴(yán)格控制輸液量和輸液速度。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，每日補(bǔ)液量為前一日尿量和嘔吐量再加500～700 mL。原則為寧少勿多。用輸液泵嚴(yán)格控制每日輸液量及輸液速度，滴速以15～20滴/min為宜。輸液期間密切觀察患者的生命體征及頸動(dòng)脈充盈情況，預(yù)防輸液過快而誘發(fā)急性肺水腫和心力衰竭。如病人呼吸困難、呼吸頻率增快、咯粉紅色泡沫痰，肺底濕羅音時(shí)，提示發(fā)生了心力衰竭。此時(shí)要馬上控制液體輸入速度或者停止輸液，并報(bào)告給醫(yī)生，置患者于端坐臥位、給予酒精濕化吸氧、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿及少量皮質(zhì)激素藥物、對(duì)癥處理酸中毒和預(yù)防腦疝形成[3]。要密切注意病人的血壓變化。如出現(xiàn)血壓不斷上升，脈搏洪大，頸靜脈怒張等高血容量綜合征征象，應(yīng)減慢滴數(shù)，并報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)給與利尿藥、導(dǎo)瀉藥。對(duì)高血容量的患者少量液體的進(jìn)入也有誘發(fā)肺水腫和心力衰竭的可能，尤其注意入量。觀察病人的神情變化，出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，要立即對(duì)其進(jìn)行評(píng)估并報(bào)告醫(yī)生，防止出現(xiàn)腦疝。

②護(hù)理過程中對(duì)藥物的使用需要注意，由于少尿期會(huì)使用較大劑量的利尿藥，用量過多容易造成耳毒性癥狀，如耳鳴、聽力下降，甚至耳聾。因此要隨時(shí)為患者做聽力檢查。對(duì)利尿劑的用量要合理，以免因尿量過少誘發(fā)氮質(zhì)血癥，導(dǎo)致酮癥酸中毒。定期抽血檢查，及時(shí)了解電解質(zhì)和腎功能的變化。使用血管擴(kuò)張藥物時(shí)速度宜慢，矚患者勿突然站立，以免引起體位性低血壓。

2.3 生活護(hù)理

休息少尿期極易發(fā)生出血及休克，病人不易搬動(dòng)。此期腎臟損害最為嚴(yán)重，腎間質(zhì)水腫或出血。輕度身體活動(dòng)或震動(dòng)，都有可能損傷腎臟?；颊邞?yīng)絕對(duì)臥床休息，注意保暖。腰部禁止做劇烈運(yùn)動(dòng)，如扭動(dòng)，禁止腎區(qū)用力按摩，腎區(qū)叩診時(shí)力度適宜，防腎臟破裂出血。

2.4 皮膚護(hù)理

由于長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)缺乏，體液過多，全身水腫，受壓迫處血液循環(huán)欠佳，注射處針眼滲液，因此要保持床單清潔干燥，定期翻身，防壓瘡發(fā)生。

2.5 眼部護(hù)理

患者球結(jié)膜充血、水腫、眼瞼干燥，要注意眼部衛(wèi)生，可以用生理鹽水紗布濕敷，應(yīng)用抗生素眼膏預(yù)防感染。避免強(qiáng)光刺激引起眼部不適。

2.6 口腔護(hù)理

注意口腔衛(wèi)生，進(jìn)食后用生理鹽水或溫水漱口，也可用軟毛牙刷刷牙，動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免引起出血。注意觀察口腔黏膜有無潰瘍，潰瘍可用冰硼散、西瓜霜噴涂。如有霉菌感染，可用碳酸氫鈉漱口，制霉菌素碾碎涂口腔。

2.7 血液透析的護(hù)理

血液透析(人工腎)是腎綜合征出血熱少尿期尿毒癥階段一項(xiàng)挽救生命的有效措施。透析前應(yīng)進(jìn)行全面的體檢，進(jìn)行必要的血液和生化檢查，做好透析知識(shí)的宣教，解除恐懼心理。[4]本院透析治療均在血液凈化中心進(jìn)行。遵醫(yī)囑備齊透析所需藥物，做好病人轉(zhuǎn)運(yùn)工作。透析后密切觀察生命體征，注意靜脈穿刺處有無滲血，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。患者的靜脈留置管護(hù)理注意：2次/d消毒留置管周圍的皮膚并給予紗布覆蓋、避免導(dǎo)管的扭曲和脫出。

2.8 心理護(hù)理

本病為鼠類傳播，患者與家屬對(duì)突如其來的疾病無心理準(zhǔn)備，對(duì)疾病知識(shí)缺乏，加之身體的不適，容易出現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁情緒。危重者還要連續(xù)行血液透析治療，費(fèi)用昂貴，更加重患者心理負(fù)擔(dān)。因此護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的文化程度以及性格特點(diǎn)有針對(duì)性地做好解釋、指導(dǎo)工作。客觀地介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后等知識(shí)。語言要求通俗易懂，讓患者全面了解疾病的發(fā)展過程，提高對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，增強(qiáng)患者及家屬的康復(fù)信心。欠費(fèi)時(shí)，盡量通知病人家屬，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。

3 并發(fā)癥觀察

3.1 出血

仔細(xì)查看病人皮膚黏膜出血點(diǎn)、淤血、淤癍有無增加，穿刺點(diǎn)有無滲血等，患者有無咯血、便血以及鼻出血的癥狀，女病人有無非經(jīng)期的陰道出血。病人出現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)，大汗，臉色蒼白、煩躁不安、穿刺部位滲血不止，血壓降低首先考慮體腔內(nèi)大出血。立即通知醫(yī)生，予止血支持治療，同時(shí)備血，密切觀察患者生命體征變化。

3.2 感染

做好病房消毒隔離工作，減少探視，避免交叉感染。被患者血、尿、糞污染的用品均應(yīng)消毒處理，病房紫外線消毒1次/d。經(jīng)常測(cè)量體溫以發(fā)現(xiàn)病人感染征兆，通知醫(yī)生對(duì)癥處理。

4 討 論

腎綜合征出血熱的病人在少尿期病情危重，是五期中最兇險(xiǎn)的一期。最容易出現(xiàn)腎功能損害，甚至腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，并發(fā)癥比較多，也是患者最痛苦的階段。因此護(hù)理人員要采取全面高效的系統(tǒng)性、有目的性的護(hù)理措施，加強(qiáng)對(duì)病人的監(jiān)測(cè)力度，如腎功能、電解質(zhì)以及生命體征的監(jiān)測(cè)；做好出入量的管理，嚴(yán)格控制輸液的量和速度；預(yù)防出血，避免感染；給病人充足的營(yíng)養(yǎng)，合理的休息；使患者保持樂觀情緒；從而安全度過少尿期，此不但提高了病人的恢復(fù)率和滿意程度，還提高了醫(yī)院整體的護(hù)理水平。

[1] 張靜平,王宏運(yùn).內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].2版北京:人民出版社,2014:637.

[2] 衛(wèi)生部疾病控制司流行性出血熱防治手冊(cè)編寫組.流行性出血熱防治手冊(cè)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:161-165.

[3] 崔 明.58例腎綜合征出血熱少尿期患者的臨床特點(diǎn)及護(hù)理[J].中外健康文摘.2014:08.195-196.

[4] 陳 平.30例腎綜合征出血熱少尿期的觀察與護(hù)理[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué).2010:18.5.137-138.

本文編輯：劉欣悅

The condition of patients with hemorrhagic fever of renal syndrome oliguria stage observation and comprehensive nursing care

ZHU Xiao-ling
(Xu establishing aff liated hospital of infectious diseases department,Jiangsu Xizhou 221002,China)

R473.5

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ISSN.2096-2479.2016.11.193.02