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    以多漿膜腔積液伴腹痛為主要表現(xiàn)的甲狀腺功能減退1例報(bào)告

    2016-04-04 12:54:10陳金旭
    實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2016年4期
    關(guān)鍵詞:減退癥漿膜腹水

    陳金旭,張 敏

    (中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院肝移植中心內(nèi)科,北京 100039)

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    以多漿膜腔積液伴腹痛為主要表現(xiàn)的甲狀腺功能減退1例報(bào)告

    陳金旭,張 敏

    (中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院肝移植中心內(nèi)科,北京 100039)

    多漿膜腔積液; 腹痛; 甲狀腺功能減退

    肝硬化患者??沙霈F(xiàn)多漿膜腔積液,特別是合并腹痛時(shí),在沒(méi)有完善化驗(yàn)檢查時(shí),肝病醫(yī)生常根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)診斷為自發(fā)性腹膜炎。中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院2015年6月3日收治1例以多漿膜腔積液伴腹痛為主要表現(xiàn)的甲狀腺功能減退患者,初診為乙型肝炎肝硬化失代償期合并腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,經(jīng)相應(yīng)治療無(wú)效后,通過(guò)完善甲狀腺功能檢查,最終確診患者多漿膜腔積液為甲狀腺功能減退所致,通過(guò)甲狀腺激素替代治療,患者康復(fù)出院,報(bào)告如下。

    1 病例資料

    患者,女,42歲,2015年5月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹,到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查,結(jié)果顯示:肝功異常,HBsAg陽(yáng)性,腹部B超提示“肝硬化、腹水”;給予中藥治療,癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診斷與治療,于2015年6月3日就診中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院肝移植中心,入院后查體:體溫37.7 ℃,脈搏60次·min-1,呼吸16次·min-1,血壓115/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者精神差,皮膚、鞏膜無(wú)黃染,心、肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常,腹部飽滿,有明顯壓痛及反跳痛,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,雙下肢輕度水腫。血常規(guī)結(jié)果示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.21×109L-1,中性粒細(xì)胞百分比70%,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.37×1012L-1,血紅蛋白133 g·L-1,血小板計(jì)數(shù)129×109L-1;生化結(jié)果示:ALT 5 U·L-1,AST 8 U·L-1,TBIL 7.2 μmol·L-1,DBIL 3.3 μmol·L-1,ALB 38 g·L-1,CHE 2077 U·L-1;腎功能:UREA 6.77 mmol·L-1,CRE 116 μmol·L-1,UA 473 μmol·L-1;電解質(zhì):Na 133 mmol·L-1,K 5.0 mmol·L-1;凝血功能:PT 11.6 s,PA 82.2%,AMMO 24 μmol·L-1,CRP 15.35 mg·L-1,PCT-M 0.852 ng·mL-1;急診腹水常規(guī):細(xì)胞總數(shù)1699×106L-1,白細(xì)胞總數(shù)699×106L-1,分類(lèi)中性粒細(xì)胞0.10。入院后初步診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期合并腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,給予還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、螺內(nèi)酯、呋塞米、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉保肝、利尿、抗感染等治療。入院后第2天完善其他化驗(yàn)結(jié)果為:腹水總蛋白46 g·L-1,白蛋白26 g·L-1,HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+),HBsAg 6.4 U·mL-1,HBVDNA 92.4 U·mL-1,IgG 18.88 g·L-1,抗HCV、甲戊肝三項(xiàng)、抗CMV-IgM、抗EBV-IgM均陰性;甲狀腺功能五項(xiàng):FT3 2.4 pmol·L-1,FT4 7.04 pmol·L-1,T3 0.699 nmol·L-1,T4 34.6 nmol·L-1,TSH 12.2 U·L-1。肺部CT:1)左肺多發(fā)小結(jié)節(jié),建議定期復(fù)查;2)心包及雙側(cè)胸腔積液,右下肺葉局限性膨脹不全;3)左下肺陳舊性病變。心電圖:竇性心律,正常范圍心電圖。胃鏡:門(mén)脈高壓性胃病(重),非萎縮性胃炎,幽門(mén)螺旋菌尿素酶快速檢查陰性。腹部MRI:早期肝硬化(結(jié)合臨床),脾稍大,腹水。腹部B超:肝實(shí)質(zhì)彌漫性損害、脾大、腹水。甲狀腺B超:甲狀腺右葉多發(fā)小結(jié)節(jié),建議定期復(fù)查。心臟彩超:心臟結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常,心包積液。經(jīng)3 d治療后,患者癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn),請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診,修正診斷為:1)甲狀腺功能減退癥,2)乙型肝炎肝硬化,3)腹水,4)胸腔積液,5)心包積液。開(kāi)始起始劑量為25 μg·d-1的左甲狀腺素鈉片替代治療,后逐漸增加劑量至75 μg·d-1,并輔以保肝、利尿等治療,2周后患者腹水、胸腔積液及心包積液基本消失,腹痛、腹脹消失,體溫恢復(fù)正常,4周后復(fù)查甲狀腺功能五項(xiàng):FT3 4.10 pmol·L-1,FT4 10.05 pmol·L-1,T3 1.45 nmol·L-1,T4 72.3 nmol·L-1,TSH 4.86 U·L-1,基本恢復(fù)正常,后繼續(xù)隨診。

    2 討論

    該患者以腹痛、腹脹起病,外院及收入本院后化驗(yàn)HBsAg陽(yáng)性,腹部B超提示“肝硬化、腹水”,結(jié)合查體,根據(jù)肝病醫(yī)生常規(guī)經(jīng)驗(yàn)初步診斷為乙型肝炎肝硬化合并腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,給予保肝、利尿、抗感染等治療,患者癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。待患者化驗(yàn)檢查完善后,經(jīng)分析:1)從肝硬化癥狀,考慮肝硬化后期的癥狀主要分肝功能減退和門(mén)靜脈高壓兩大類(lèi)[1],而目前患者轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、凝血功能均正常,此外患者無(wú)靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)亦不明顯,加上患者病毒載量極少,Child分級(jí)為A級(jí),考慮患者屬于乙型肝炎肝硬化代償期;2)從查找腹水病因[2],考慮患者血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)為9 g·L-1,腹水總蛋白(AFTP)為46 g·L-1,通常肝硬化腹水SAAG≥11 g·L-1,AFTP<25 g·L-1,因此患者不符合肝硬化腹水。

    經(jīng)仔細(xì)及追問(wèn)病史后,得知患者有出汗減少、怕冷、精神萎靡、肩背部肌肉痙攣,特別是近期出現(xiàn)的明顯厭食、腹脹、腹痛等癥狀,有明顯家族史,患者姑姑、舅舅均有病史,特別是患者甲狀腺功能五項(xiàng)FT3、FT4、T3、T4明顯降低,TSH明顯升高,并請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診,考慮甲狀腺功能減退癥診斷明確,后經(jīng)查閱文獻(xiàn)得知,由于臨床癥狀不典型,誤診率為20%~100%[3]。

    對(duì)于患者出現(xiàn)明顯腹痛、腹脹癥狀,針對(duì)肝硬化患者??紤]為自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,但經(jīng)抗感染治療無(wú)效,主要原因?yàn)榧谞钕俟δ軠p退患者胃腸黏膜較薄,腺體萎縮,50%的患者胃酸缺乏或無(wú)胃酸[4],且患者血清中含有多種抗體,如抗胃泌素抗體、抗胃壁細(xì)胞抗體等[5],重癥患者可發(fā)生巨結(jié)腸癥及麻痹性腸梗阻,危及患者生命。此外,肝硬化患者常出現(xiàn)低T3綜合征及低T3、T4綜合征,而TS正常,臨床上無(wú)甲狀腺功能減退指征,與肝病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6-7],應(yīng)注意鑒別。

    總之,對(duì)于甲狀腺功能減退癥臨床表現(xiàn)較為隱匿,且缺乏特異性,容易誤診[8-9],對(duì)于肝病醫(yī)生不能僅僅按照肝硬化常規(guī)診治,而是應(yīng)該對(duì)患者的整體病情進(jìn)行評(píng)價(jià),特別是多個(gè)癥狀無(wú)法用肝病解釋時(shí),應(yīng)多考慮能引起全身表現(xiàn)的其他專(zhuān)科疾病,避免誤診誤治。

    [1] Detlef S,Nezam H A.Liver cirrhosis[J].Lancet,2008,371(9615):838-851.

    [2] European association for the study of liver.EASL clinical practice guidelines on the management of ascites,spontaneous bacterial peritonitis,and hepatorenal syndrome in cirrhosis[J].Hepatol,2010,53(3):397-417.

    [3] 何勇,李軍,張麗娜,等.甲狀腺功能減退癥長(zhǎng)期誤診為肝硬化及心肌炎[J].臨床誤診誤治,2010,23(3):270-271.

    [4] 李效華.原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退癥誤診分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010(36):98-99.

    [5] 吳紅,劉志妙,姬淑君,等.甲狀腺功能減退癥四例誤診討論[J].臨床誤診誤治,2014,27(11):32-35.

    [6] 趙催春,任穎.低T3綜合征與重癥疾病[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2008,28(11):1042-1044.

    [7] 程勇前,趙平,靳雪源.乙型肝炎后肝硬化合并原發(fā)性甲狀腺功能減退癥1例[J].世界華人消化雜志,2009,17(29):3066-3067.

    [8] 趙彩虹.甲狀腺功能減退癥患者治療前后血脂水平、同型半胱氨酸及肌酸激酶活性的變化分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2013,14(3):115-116.

    [9] 馬昌軍,王中瓊.97例甲狀腺功能減退癥的臨床特征及治療與預(yù)后研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,10(22):52-53.

    (責(zé)任編輯:況榮華)

    張敏,副主任醫(yī)師,E-mail:gcmw2001@163.com。

    R581.2

    B

    1009-8194(2016)04-0077-02

    10.13764/j.cnki.lcsy.2016.04.032

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