國內(nèi)急診預檢分診標準制定及現(xiàn)狀

席淑華，李 蕊

（第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院，上海 200003）

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國內(nèi)急診預檢分診標準制定及現(xiàn)狀

席淑華，李 蕊

（第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院，上海 200003）

關(guān)鍵詞：急診；預檢分診；標準；現(xiàn)狀

急診預檢是指在患者到達急診科時予以快速分類的過程［1］。醫(yī)院急診是急診醫(yī)療服務中最重要而又最復雜的中心環(huán)節(jié)，是醫(yī)院的窗口，也是醫(yī)療活動的第一線，承擔24 h各類傷病員的緊急救治任務。近幾年，隨著急診醫(yī)學的發(fā)展，在全世界急診擁擠現(xiàn)象日趨嚴重，預檢分診工作已逐漸成為急救醫(yī)學的重要環(huán)節(jié)［2］。國外急診預檢均采用病情分級的方式來決定患者就診的優(yōu)先權(quán)。我國雖然了解急診預檢分診工作的重要性，但由于人口眾多、醫(yī)療體制不健全，醫(yī)療資源分配不合理、醫(yī)患矛盾尖銳等制約條件，目前還未形成統(tǒng)一的急診預檢分診標準，也無具體的操作流程?，F(xiàn)將我國急診預檢分診的工作現(xiàn)狀綜述如下。

1 國內(nèi)醫(yī)院急診預檢分診工作方式

國內(nèi)大部分醫(yī)院預檢分診工作中，將急診就診的患者分為兩類，一類為普通急診患者，一類為危重患者。

1.1 普通急診患者 預檢護士通過“一看、二問、三檢查、四分診”的分診步驟，根據(jù)對患者病情的初步判斷，為患者掛號并指導其按照就診順序到相應的診室就診。預檢護士扮演的是一個向?qū)У慕巧?/p>

1.2 危重患者 一般由120送達急診，立即進入急救綠色通道，按照“先搶救后掛號、先搶救后付費”的原則，預檢護士采用“邊問、邊查、邊搶救、邊護送”的方式將患者送至搶救室，并與搶救醫(yī)護人員交班后返回預檢臺，及時報告護士長及急診科主任等相關(guān)人員，并協(xié)助患者聯(lián)系家屬或單位等［3］。此時，預檢護士則是通過判斷患者的病情，及早進行搶救，并做好組織協(xié)調(diào)工作。

2 我國急診預檢分診工作存在的問題及對急診工作的影響

2.1 存在的問題及原因分析

2.1.1 急診室的“擁擠”現(xiàn)象越來越嚴重 隨著人們生活節(jié)奏的加快以及我國患者對分診標準認知度較低，國內(nèi)急診擁擠現(xiàn)象日趨嚴重［4］。2014年1月8日文匯報曾報道，大量非急診患者占據(jù)急診間，醫(yī)生疾呼：請別堵住生命通道——人人都“擠”診，等于無急診［5］。充分體現(xiàn)了我國急診就診存在的問題。據(jù)國外文獻及國內(nèi)急診統(tǒng)計資料表明，急診就診患者中，僅有20%屬于真正意義上的急診患者，而80%為“非急診患者”［6］。非急診患者所占比例過大，將占用急診的部分資源，從而耽誤需要緊急救治的真正急診患者的搶救。

2.1.2 缺乏標準的預檢系統(tǒng) 目前，國內(nèi)尚未制訂出統(tǒng)一的急診分診系統(tǒng)。預檢護士還是依靠自己的臨床經(jīng)驗將患者分為危重患者及普通患者，除對十分危急的患者開通急救綠色通道外，對于普通患者則不加區(qū)分按照就診順序到各診室就診，無急診分診標準也沒有完備的分診工具，對潛在的急診患者病情正確判斷受到一定的限制，存在較為嚴重的醫(yī)療風險。

2.1.3 急診護士年輕化、專業(yè)化培訓缺乏 目前，由于急診預檢分診沒有統(tǒng)一的標準，也沒有具體的操作流程，預檢分診護士的專業(yè)化培訓只能依靠高年資護士的經(jīng)驗傳授，沒有系統(tǒng)規(guī)范的培訓流程。宋繼蘭等［7］對急診護士分診準確率的分析顯示，未參加過預檢分診相關(guān)知識培訓以及在上崗前未經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的專業(yè)培訓的護士占20%。雖然，急診質(zhì)控中心要求急診預檢護士必須由在急診工作滿5年以上的護師承擔，但由于急診工作強度大、工作環(huán)境較差、晚夜班多等因素，護士流動性較大，很難保證每個時間段都是有經(jīng)驗的護士承擔此崗位。年輕護士會因?qū)颊卟∏榕袛嘟?jīng)驗不足而延誤患者救治。李曉蕾等［8］研究顯示，急診分診中高年資護士的作用至關(guān)重要，其分診準確率為96.23%，明顯高于低年資護士的81.5%。

2.1.4 對急診預檢分診工作不重視 急診預檢分診護士不僅需要分診掛號，最關(guān)鍵的是對患者病情的判斷，以及危重患者的搶救，是危重患者生命救治的第一線。而有些醫(yī)院急診預檢的護士還承擔著較多的其他工作。

2.2 預檢分診對急診工作的影響

2.2.1 有潛在危險患者在急診等候區(qū)及診室容易發(fā)生病情變化 在我國現(xiàn)行急診預檢分診的模式下，雖保證了急危重癥患者“先搶救后付費”的綠色通道救治，但對于有潛在危險、未能被及時發(fā)覺的患者不加區(qū)分，僅按照掛號順序就診。因此，下列現(xiàn)象時有發(fā)生：在外科診室，一位身上有多處外傷的患者卻排在一位僅是配藥的門診患者后面等待就診。在內(nèi)科，對于腹痛較為嚴重神志清楚躺在診療床上吸氧的患者排在輕度發(fā)燒的患者后面。很明顯，這是非常不合理的，也是非常危險的。按照國內(nèi)現(xiàn)行的預檢分診制度難以解決此類問題，也不能體現(xiàn)對病情較嚴重的患者或在等待就診過程中出現(xiàn)病情惡化的患者優(yōu)先救治的原則［9］。

2.2.2 影響分診準確率 對于多種疾病的患者，會因預檢護士詢問分診不到位，而導致分診錯誤。一項調(diào)查結(jié)果顯示，在對16 341例急診患者的預檢分診中，失誤率高達8.371%［10］。因此，提高急診預檢分診的準確率，需要解決目前我國急診預檢分診中存在的各類問題。

3 國內(nèi)對急診預檢分診工作的積極探索

3.1 分診標準的制定 國內(nèi)近20年來逐步重視急診預檢分診，從“分科分診”模式轉(zhuǎn)化為“病情分診”模式，部分地區(qū)或醫(yī)院根據(jù)國外分診標準加以修改后設定了新的分診標準。我國香港地區(qū)根據(jù)急診患者病情分為5個等級［11］：Ⅰ級為危及生命，需緊急復蘇；Ⅱ級為危及生命的可能，需緊急處理，候診時間＜15 min；Ⅲ級為潛在臟器功能障礙，候診時間＜30 min；Ⅳ級為慢性病急性發(fā)作；Ⅴ級為非急診患者；Ⅰ級與Ⅱ級患者均需入搶救室。2006年，北京協(xié)和醫(yī)院結(jié)合國際及港澳臺等地區(qū)的急診分診制度，根據(jù)醫(yī)院需求，制定了北京協(xié)和醫(yī)院急診患者5級分診標準，在國內(nèi)首次將患者的病情分級明確歸納成文字［12］。2007年山西省人民醫(yī)院、2008年8月上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院也制定出基于患者病情的4級分級標準［13-14］。南京明基醫(yī)院也結(jié)合美國及中國臺灣的分診標準制定了4級分診標準［15］。趙翠俠［16］提出，將急診分診標準分為4個等級，分別以紅、橙、黃、綠4種顏色標識。蘇州醫(yī)學會在2009年制定了急診預檢3級分診標準等［17］。2011年，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院也制定了急診預檢分診5級分診標準，將患者分為急危、急重、緊急、亞緊急、非急診5類，并明確救治的區(qū)域［18］。

3.2 分診方法的運用

3.2.1 預檢分診的病情評估 2005年1月，北京協(xié)和醫(yī)院開始使用專用于胸痛患者的胸痛分診記錄單，以提高護士對胸痛患者分診的準確率［19］。北京航天中心醫(yī)院王連馥等［20］將生命體征評估法（包括意識狀態(tài)、脈搏、血壓、呼吸）用于急診分診、急救批量傷病分揀分類，將患者根據(jù)病情輕重分為4類，有助于早期識別潛在危重癥，利于急診科的患者管理和醫(yī)療資源的合理利用。童靜等［21］在臺風“桑美”所致群體傷的救護中，采用“救治時間窗”分診模式，達到積極分流救護、提高救治成功率的效果。原國家衛(wèi)生部于2011年出臺的《急診病人病情分級指導原則（征求意見稿）》［30］指出，將急診患者病情分為4級，根據(jù)病情決定就診及處置的優(yōu)先次序。這為我國急診預檢分診工作指明了方向，急診預檢分診最重要的工作就是以最快的速度正確篩選出不同病情的患者，分流到相應的區(qū)域診治，而不僅僅是分診分科。第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院在此病情4級分診的基礎上，結(jié)合我國危重患者綠色通道制度，研制了急診預檢分診快速病情評估工具，指導急診預檢護士根據(jù)得分將患者的病情分為A、B、C、D級。A級直接進入綠色通道，先救治后付費，貼紅色標識；B級經(jīng)評估后進入搶救室，貼紅色標識；C級進入相應的診室但優(yōu)先救治，貼黃色標識；D級進入各診室按順序診治，貼綠色標識。此種根據(jù)我國國情分級分區(qū)診治的預檢分診制度，經(jīng)多方的臨床驗證，效果明顯，靈敏度及特異度均較高。

3.2.2 預檢分診的信息化管理 2001年3月金靜芬等［22］開發(fā)了一套適合國內(nèi)急診流程、急診分診管理的軟件系統(tǒng)，并于2003年8月正式應用于臨床，通過該軟件系統(tǒng)實現(xiàn)了預檢信息錄入、查詢、檢索、信息匯總、數(shù)據(jù)圖表、趨勢圖表分析等，使急診預檢管理實現(xiàn)了數(shù)字化和智能化。此外，該系統(tǒng)具有強大的管理分析功能，能夠動態(tài)監(jiān)測各時間段患者的流量、高峰時間段和高峰人數(shù)，并提供動態(tài)信息反饋，為急診管理層合理安排人力資源、科學調(diào)配物資資源提供了依據(jù)。王紅等［23］報道的急診信息管理系統(tǒng)包括：掛號系統(tǒng)、收費系統(tǒng)、藥房系統(tǒng)、急診抽血檢驗系統(tǒng)、醫(yī)學影像系統(tǒng)等，可有效實現(xiàn)患者信息采集、處理、存儲、傳輸和查詢一體化的模式。葉維雅等［24］將電子分診叫號系統(tǒng)應用于急診預檢臺，利用其數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能對急診室每日、每月、每年患者就診量以及各?？萍痹\量進行統(tǒng)計。2011年9月，上海交通大學新華醫(yī)院將預檢分診系統(tǒng)平臺與移動醫(yī)療相結(jié)合，引入強大的富媒體，建立流程管理，可以根據(jù)患者病情狀態(tài)動態(tài)管理配置急診醫(yī)療資源，并增設智能提醒功能，包括危急患者入院提醒和普通急診等候時間提醒等；此外，還實現(xiàn)了口袋圖書館功能，護士、醫(yī)師可根據(jù)患者病癥隨時檢索世界上最新的醫(yī)療資料［25］。相關(guān)信息化管理系統(tǒng)的開發(fā)和應用，不僅優(yōu)化了急診服務流程、減少了中間環(huán)節(jié)，同時也實現(xiàn)了急診醫(yī)療服務流程的高效、流暢、快速運行。

3.3 對分診護士的要求 在國內(nèi)，對于分診護士的要求及配置數(shù)量均沒有統(tǒng)一的要求，一般是選擇持有護士執(zhí)業(yè)證書、具有豐富臨床經(jīng)驗的護師承擔。王蕊等［26］認為，急診分診護士必須為在急診工作6個月以上的注冊護士，能夠應用急診預檢分診專業(yè)的理論知識及操作技能對各類患者進行病情評估、提供緊急搶救措施。陳月媚等［27］認為，預檢護士應由在急診臨床工作3年以上并通過培訓達到上崗要求的護士擔任。李翠香等［28］認為，預檢護士應由具有護師資格、有5年以上急診臨床工作經(jīng)驗，并經(jīng)過預檢專業(yè)培訓的護士承擔。依相關(guān)規(guī)定，護理分診人員的配備應由各大醫(yī)院急診就診量決定，日急診量超過250人以上的醫(yī)院，分診臺應安排至少2名護士，才能保證分診工作的有序進行。必要時需增加輔助工作人員，使預檢護士減少非業(yè)務的工作量，將所有的精力都放在患者分流、病情分級及搶救組織協(xié)調(diào)上，從而保證分診質(zhì)量［29-30］。同時，分診臺還應配備檢診儀器，如多功能監(jiān)測儀（測量心率、血壓、氧飽和度）、體溫計、心電圖機等，以增加護士信息采集量，使病情判斷更加準確。

4 小結(jié)

國內(nèi)的預檢分診系統(tǒng)及標準正在不斷完善和規(guī)范，隨著無線網(wǎng)絡的覆蓋、“互聯(lián)網(wǎng)＋”的發(fā)展，及手機APP、微信平臺等多種功能的實現(xiàn)，急診危重患者的預檢分診病情評估會更加方便快捷，逐步實現(xiàn)早期預警、早做安排、快速判定。結(jié)合多學科的急危重癥患者信息綜合救治體系，確保了急診預檢分診的信息化、智能化、科學化、準確化，有利于將有限的資源用于急危重癥患者的救治，促進急危重癥患者救治成功率的全面提升。

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基金項目：上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會面上課題（201540348）。

作者簡介：席淑華（1954—），女，主任護師，本科，主要從事急診急救護理管理。

收稿日期：2016-01-27

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

文章編號：1009-8399（2016）02-0093-04