先天性肛門閉鎖合并直腸舟狀窩瘺及巨結(jié)腸1例護(hù)理

陳艷秋，劉嬌潔，袁春華

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，長(zhǎng)春 130000）

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先天性肛門閉鎖合并直腸舟狀窩瘺及巨結(jié)腸1例護(hù)理

陳艷秋，劉嬌潔，袁春華

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，長(zhǎng)春 130000）

關(guān)鍵詞：先天性肛門閉鎖；成人；直腸舟狀窩瘺；巨結(jié)腸；造口；護(hù)理

直腸和肛管的先天性畸形是指直腸或肛管不同程度的狹窄或閉鎖，有時(shí)伴有某種形式的直腸瘺，是較常見(jiàn)的胃腸道先天性疾患，發(fā)生率1/5000～1/1500［1］。先天性肛門閉鎖合并直腸舟狀窩瘺屬胚胎期發(fā)育畸形，好發(fā)于女嬰［2］。其臨床表現(xiàn)主要為便秘、大便自舟狀窩排出。絕大多數(shù)患兒都在學(xué)齡前完成肛門成形術(shù)［3］?？剖矣?014年2月收治1例先天性肛門閉鎖合并直腸舟狀窩瘺及巨結(jié)腸的成年女性患者，通過(guò)規(guī)范治療及精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女，23歲，既往無(wú)家族遺傳病史。于2014年2月28日因“長(zhǎng)期排便困難、會(huì)陰紅腫”入院。體格檢查：體溫39℃、脈搏78次/min、呼吸

21次/min、血壓110/62 mmHg、體重58 kg，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)不良，脊柱向右側(cè)偏移。問(wèn)診：每月從直腸舟狀窩排便1～2次。視診：腹部彭隆，如孕5個(gè)月大小，未見(jiàn)蠕動(dòng)波及腸型，會(huì)陰水腫。直腸指檢：肛門外口閉合，10點(diǎn)處距肛緣3.0 cm處可見(jiàn)一米粒大小的圓形瘺口，有膿性分泌物流出，可觸及內(nèi)瘺口。實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）2.9×1012/L［正常值（3.5～5.0）×1012］，血紅蛋白（HGB）46 g/L（110～150 g/L），白細(xì)胞（WBC）19×109［正常值（4.0～10）×109］，中性粒細(xì)胞百分比89%（50%～70%）；尿常規(guī)：尿蛋白（＋），隱血（3＋）。CT示：腹腔內(nèi)異常巨大囊形影，直腸下端未見(jiàn)正常肛門影像。腎臟造影：左腎無(wú)顯影，右腎積水。臨床診斷：先天性肛門閉鎖合并直腸舟狀窩瘺及巨結(jié)腸，貧血，感染，先天性左腎缺如，右腎功能差，脊柱側(cè)彎。

1.2 手術(shù)方式 擇期于3月8日10：00行乙狀結(jié)腸切除＋左下腹造口術(shù)。于患者全身麻醉后取截石位，取下腹正中切口，術(shù)中見(jiàn)乙狀結(jié)腸高度擴(kuò)張，直徑擴(kuò)張約20 cm，最大直徑32.0 cm，（正常結(jié)腸最大直徑為7.5～10 cm），予切除擴(kuò)張的乙狀結(jié)腸，保留直腸約6 cm，并于左下腹取縱行切口，行乙狀結(jié)腸造口術(shù)。造口周圍以造口袋覆蓋。術(shù)中腹腔內(nèi)放置玻璃酸鈉3支（單支劑量為20 mg/2 mL），放置引流管1根。

1.3 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 術(shù)后24 h：體溫36.8～37.2℃、心率74～85次/min、呼吸18～20次/min、血壓112/68～137/80 mmHg。血常規(guī)：血紅蛋白（HGB）115 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）3.6×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）5.2×109，中性粒細(xì)胞百分比65%。術(shù)后24 h腹腔引流量30 mL，引流液淺紅、血性；造口排出稀便共30 mL。生命體征平穩(wěn)，次日晨轉(zhuǎn)至普通病房。住院期間每日更換引流裝置，每2天用碘伏棉球消毒引流管口周圍皮膚。術(shù)后第5天引流量小于5 mL，予拔除引流管。鑒于患者傷口并無(wú)感染，傷口治療師于第3天給予第1次換藥，之后每2天換藥1次，術(shù)后第7天肉芽組織生成。該患者傷口愈合良好，滲液量少，無(wú)刺激性氣味，術(shù)后9 d拆線。術(shù)后12日，患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)感染癥狀，傷口愈合良好、無(wú)滲液，造口排便成形、無(wú)并發(fā)癥，患者已基本能完成造口袋更換和排氣，予出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 ①腸道準(zhǔn)備。結(jié)合本病情況，未予緩瀉劑及灌腸。予口服腸道抑菌藥：甲硝唑片0.4 g，硫酸阿米卡星注射液0.2 g，每日3次，連續(xù)3 d。②輸血護(hù)理。術(shù)前遵醫(yī)囑連續(xù)5 d輸紅細(xì)胞懸液共1 800 mL，直至紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升至3.9×1012/L，血紅蛋白達(dá)到113 g/L。輸血前遵循“三查八對(duì)”原則，由兩名護(hù)士核對(duì)，使用標(biāo)準(zhǔn)輸血器，輸血后用0.9%生理鹽水沖洗輸血管，并嚴(yán)密觀察患者有無(wú)輸液反應(yīng)。③飲食護(hù)理。結(jié)合該患者肛門閉鎖排便困難等癥狀，術(shù)前3天給予能全素（整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑）口服，手術(shù)前12 h禁食。④會(huì)陰護(hù)理。術(shù)前3 d用0.1%的新潔爾滅棉球擦洗，配合紅外線烤燈照射會(huì)陰區(qū)，保持會(huì)陰清潔于燥。⑤心理護(hù)理?；颊弑憩F(xiàn)出一定程度的自卑、抑郁，通過(guò)主動(dòng)接觸患者，耐心傾聽(tīng)，幫助其發(fā)泄不良情緒。由于其家庭經(jīng)濟(jì)狀況差，護(hù)士耐心聽(tīng)取患者及家屬的意見(jiàn)，向其講解手術(shù)的必要性，手術(shù)方式、預(yù)期效果，盡可能解除其的思想顧慮。

2.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中的腸道處理和無(wú)菌觀念至關(guān)重要。由于患者術(shù)前無(wú)法行常規(guī)灌腸，在借鑒相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上［4］，術(shù)中將腸道內(nèi)積糞和積氣擠入要切除的乙狀結(jié)腸內(nèi)，再將預(yù)切除腸段兩端結(jié)腸系膜緣緊貼結(jié)腸用紗布扎緊，清潔遠(yuǎn)端腸道內(nèi)的糞便。強(qiáng)調(diào)術(shù)中無(wú)菌觀念，切除乙狀結(jié)腸后，提醒醫(yī)師更換手套和手術(shù)衣?？p合切口時(shí)用聚洛酮碘反復(fù)沖洗，避免切口污染。

2.3 術(shù)后護(hù)理 ①心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后24 h嚴(yán)密觀察并記錄患者體溫、心率、呼吸、血壓；監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化指標(biāo)；定時(shí)查看患者傷口有無(wú)滲液，造口排便排氣情況等。②引流管護(hù)理。妥善固定導(dǎo)管，以免扭曲、脫落，定時(shí)擠壓腹腔引流管，以防血塊堵塞。提醒患者引流袋放置的位置，平臥時(shí)不能高于腋中線；下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)低于腹部切口高度，防止逆行感染。因?yàn)殚_(kāi)放式腹腔引流屬被動(dòng)引流，鼓勵(lì)患者做深呼吸以增加腹內(nèi)壓力。③傷口護(hù)理。傷口換藥：首先向患者說(shuō)明換藥的必要性和可能發(fā)生的不適反應(yīng)，消除其恐懼心理取得理解支持與合作。讓患者保持適當(dāng)體位，暴露傷口，并注意保護(hù)患者隱私。遵守?zé)o菌原則，用鑷子揭開(kāi)污染敷料，揭敷料的方向應(yīng)與傷口縱軸方向一致以減輕疼痛和組織損傷，將污染敷料放置于彎盤內(nèi)。換一把鑷子，用碘伏棉球消毒傷口周圍皮膚，從傷口邊緣逐漸向外。然后用銀離子噴霧噴灑創(chuàng)面。覆蓋外敷料，膠布固定。④飲食護(hù)理。術(shù)后3 d內(nèi)禁食，給予周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)。4 ～6 d后待腸鳴音恢復(fù)、造瘺口排氣后，可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)少渣飲食，7～10 d后逐漸改為普通飲食。鼓勵(lì)少量多餐，以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪易消化飲食為主。術(shù)后良好的飲食有利于傷口愈合及大便成形。⑤造口護(hù)理。乙狀結(jié)腸切除必然伴隨永久性結(jié)腸造口。研究表明，自我護(hù)理能力是影響結(jié)腸造口患者生活質(zhì)量中最重要的因素［5］。術(shù)后早期，患者對(duì)學(xué)習(xí)造口護(hù)理存在排斥心理。在此階段，清潔造口袋與更換底盤、更換造口袋主要由護(hù)理人員及家屬承擔(dān)。護(hù)士需交給家屬更換造口袋的方法：a.用棉球蘸溫開(kāi)水清潔造口周圍待干；b.用皮膚保護(hù)膜（主要成分為異丙醇）涂在造口周圍的皮膚上；c.貼上一次性造口袋。術(shù)后第3天，患者情緒逐漸平穩(wěn)，護(hù)士拿一面鏡子映照腸造口，幫助患者了解造口的形狀和特點(diǎn)，讓患者觀看造口護(hù)理的全過(guò)程，使患者認(rèn)識(shí)到腸造口是自己身體的一部分，應(yīng)該接受并愛(ài)護(hù)腸造口［6］。針對(duì)造口氣味大的問(wèn)題，指導(dǎo)患者使用有碳片的造口袋。術(shù)后第12天，患者基本能完成造口袋更換和排氣。此外，術(shù)后10天，為防止造口狹窄，護(hù)士教給患者及家屬定期造口擴(kuò)肛，每天1次，每次2～3 min。初期用小指伸入造口至第1指關(guān)節(jié)，逐漸過(guò)渡到食指第2指關(guān)節(jié)。⑥心理護(hù)理?；颊咝g(shù)后清醒后，監(jiān)護(hù)室護(hù)士主動(dòng)與其交談，分散注意力。Carabajal［7］研究中指出，身體形象的改變是患者最主要的壓力源，肛門的缺失及排便通道的改變會(huì)使患者倍感自卑。針對(duì)腸造口患者的心理特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多與患者進(jìn)行良好的溝通，在心理上要給予患者支持、關(guān)心和安慰，以啟發(fā)患者樂(lè)觀期待，淡化預(yù)后憂郁，消除恐懼心理［8］。

2.4 出院指導(dǎo) ①定時(shí)排放排泄物并及時(shí)清潔造口袋?？墒褂糜刑计脑炜诖詼p少氣味。②造口定時(shí)擴(kuò)肛。術(shù)后1～2個(gè)月每天1次，3～4個(gè)月內(nèi)每2日1次，5個(gè)月之后每周擴(kuò)肛1～2次，堅(jiān)持1年左右，以防造口狹窄、影響排便。③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。注意飲食衛(wèi)生，避免食物中毒等原因引起腹瀉；避免進(jìn)食刺激性氣味或脹氣性食物，如豆類、大蒜、洋蔥等；避免食用引起便秘的食物，如堅(jiān)果、玉米、巧克力、油炸食物等［9］。④注意休息，盡量從事輕體力勞動(dòng)工作。⑤定期門診隨訪，減少造口并發(fā)癥及失禁性皮炎的發(fā)生。⑥鼓勵(lì)患者參加各種社交活動(dòng)和造口聯(lián)誼會(huì)。

3 小結(jié)

先天性肛門閉鎖合并直腸舟狀窩瘺患者多在學(xué)齡前做肛門成形術(shù)，此例患者合并巨結(jié)腸及先天性左腎缺如，患者身體情況差，會(huì)陰感染嚴(yán)重，術(shù)中無(wú)菌操作難度高；術(shù)后的造口護(hù)理、心理護(hù)理及健康宣教也不容忽視。

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通信作者：袁春華（1966—），女，副主任護(hù)師，博士，主要從事臨床護(hù)理。

作者簡(jiǎn)介：陳艷秋（1991—），女，護(hù)士，碩士在讀，研究方向傷口、造口及失禁護(hù)理。

收稿日期：2015-04-07

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1009-8399（2016）02-0088-02