膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥診療研究進(jìn)展

沈錦坤　林喬齡

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)中醫(yī)骨傷科學(xué)研究生　福州350108；2福建省漳州市中醫(yī)院　漳州363401）

膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥診療研究進(jìn)展

沈錦坤1林喬齡2

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)中醫(yī)骨傷科學(xué)研究生福州350108；2福建省漳州市中醫(yī)院漳州363401）

膝骨關(guān)節(jié)炎；病因病機(jī)；中醫(yī)治法；綜述

骨關(guān)節(jié)炎是以中年后可動(dòng)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形為主要癥狀，又稱退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、肥厚性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病等。本病隨著年齡的增長(zhǎng)而增高［1］，好發(fā)于負(fù)重及活動(dòng)多的關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、指骨間關(guān)節(jié)等處，以膝關(guān)節(jié)最常見。膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證、骨痹、膝痹”等范疇。由于近年對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制和藥物作用機(jī)制的研究不斷深入，有大量文獻(xiàn)報(bào)道。現(xiàn)筆者將其中醫(yī)藥與本病的有關(guān)情況概述如下：

1　病因病機(jī)

1.1肝腎不足肝主筋，腎主骨。肝主藏血，儲(chǔ)藏和調(diào)節(jié)血液運(yùn)行，濡潤(rùn)筋脈，故肝在體合筋。腎藏精，腎精充實(shí)則骨骼強(qiáng)健。中老年人，肝腎虧虛，肝血不足，筋失濡養(yǎng)，不能維持骨節(jié)之張弛，關(guān)節(jié)失滑利。腎精不足，不能充實(shí)骨髓，則髓減骨枯。《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”《素問(wèn)·五臟生成》曰：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！闭f(shuō)明筋骨受到氣血的濡養(yǎng)，方能完成步行、握拳、抓的肢體功能［2］。

1.2瘀血內(nèi)阻 《素問(wèn)·宣明五氣》曰：五勞所傷，久視傷血、久臥傷氣、久坐傷肉、久立傷骨、久行傷筋，故長(zhǎng)期勞損或外傷直接損傷筋骨，血瘀氣滯不通，經(jīng)脈痹阻，不通則痛，形成本病。另外，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，老年人年老體弱，筋骨懈惰，氣血不足，無(wú)力推動(dòng)血液于脈管內(nèi)正常運(yùn)行，瘀血內(nèi)生，痹阻經(jīng)脈，亦可形成此病。

1.3風(fēng)寒濕邪侵襲 《素問(wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！薄八^痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也?！薄耙远龃苏邽楣潜??！薄讹L(fēng)濕痹候》曰：“由血?dú)馓摚瑒t受風(fēng)濕，而成此病?！睓C(jī)體外感風(fēng)寒濕等外邪，致氣滯血瘀、經(jīng)脈痹阻而形成［3］。

1.4脾虛絡(luò)傷鄧偉［4］認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)除了肝腎虧虛，瘀血內(nèi)阻，風(fēng)寒濕邪入侵外，還有：脾虛和傷絡(luò)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，主消化吸收輸布水谷精微，以營(yíng)養(yǎng)五臟六腑，四肢百骸。脾主肌肉，四肢皆稟氣于胃，中老年人脾胃功能逐漸虧虛，氣血生化不足，無(wú)以營(yíng)養(yǎng)四肢筋骨、肌肉，不榮則痛，不榮則痿，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、酸軟；無(wú)以濡潤(rùn)關(guān)節(jié)則導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸不利，活動(dòng)功能障礙。久行傷骨，久立傷筋，久勞則傷絡(luò)，絡(luò)傷則會(huì)導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，阻則不通，不通則痛，阻則氣滯，氣機(jī)壅滯，則生腫脹。

1.5濕瘀互結(jié)中老年肝腎不足，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，外濕易侵，加之長(zhǎng)期慢性勞損致筋脈骨節(jié)損傷，瘀血積聚，濕瘀互結(jié)阻滯筋脈骨節(jié)，使筋骨失榮，而變生關(guān)節(jié)變硬、腫脹、變形、疼痛等諸癥［5］。

1.6痰瘀互結(jié)肥胖患者容易發(fā)病，因肥人多痰，痰阻則氣滯，痰瘀互結(jié)于筋骨。雷波等［6］認(rèn)為或因勞累過(guò)度，或因飲食不節(jié)，日久則脾胃受損，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，流注經(jīng)脈骨節(jié)，郁久化痰，痰濕阻絡(luò)致脈絡(luò)不通，血液瘀積；或肝腎虧損，筋骨失養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪侵襲關(guān)節(jié)，阻塞脈絡(luò)，致血液瘀滯。

2　中醫(yī)治法

中醫(yī)講究整體觀念，辨證論治?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)?！鼻濉だ钣么狻蹲C治匯補(bǔ)·痹證》曰：“治當(dāng)辨其所感，注于何邪，分其表里，須從偏勝者為主，風(fēng)宜疏散，寒宜溫經(jīng)，濕宜清燥，審虛實(shí)標(biāo)本治之。”本病辨證當(dāng)分清虛實(shí)、表里、寒熱，治療以初則祛邪，久則扶正祛邪為基本原則，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之。扶正以補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血、活血化瘀，祛邪當(dāng)分清寒熱，寒者熱之，熱者寒之為關(guān)鍵［7］。

2.1內(nèi)治法

2.1.1肝腎虧虛，脾腎不足證仇湘中等［8］認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病主要為肝虛，治療當(dāng)從肝論治，運(yùn)用補(bǔ)肝通絡(luò)法治療膝骨關(guān)節(jié)炎。在補(bǔ)肝湯的基礎(chǔ)上加味組成補(bǔ)肝健膝湯，此方有補(bǔ)肝養(yǎng)血柔筋、舒筋通絡(luò)止痛之效。齊立卿等［9］認(rèn)為肝主筋，腎主骨，治療時(shí)當(dāng)筋骨并重，肝腎同治。治肝應(yīng)以養(yǎng)血柔肝，治腎以培元固本，生津榮骨為法。運(yùn)用養(yǎng)元柔肝湯治療。此方以益髓填精、培元固本為主，兼有養(yǎng)血柔肝、益氣行血之功。鄧偉［4］認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病理機(jī)制是：脾腎虧虛，瘀血內(nèi)阻，兼風(fēng)寒濕等外邪入侵。治療當(dāng)以補(bǔ)脾益腎祛瘀為大法，佐以祛風(fēng)除濕之品。劉存根等［10］認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎主要是氣血不足，肝腎虧虛，風(fēng)寒濕邪引起的，予以清代名醫(yī)王清任所創(chuàng)的補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療，此方是氣虛血瘀理論的代表方，具有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)之功。

2.1.2風(fēng)寒濕痹證周文濤［3］認(rèn)為此病的主要是外感風(fēng)寒濕等外邪，致氣滯血瘀、脈絡(luò)閉阻而形成。治療時(shí)當(dāng)以祛風(fēng)散寒、行氣活血為法，擬用程鐘齡的《醫(yī)學(xué)心悟》中的蠲痹湯治療，此方具有祛風(fēng)除濕、蠲痹止痛等功用。解紀(jì)惠等［5］認(rèn)為“濕瘀互結(jié)”為主要病因，“利濕祛瘀”為有效治療方法。擬用燥濕藥中能具有燥濕健脾、行氣活血之品治療，能減輕疼痛、腫脹，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。李西海等［11］認(rèn)為風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎屬本虛標(biāo)實(shí)、本痿標(biāo)痹，以肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕邪、痰瘀互結(jié)為標(biāo)，基于風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病因病機(jī)特點(diǎn)，該證的治則為扶正祛邪、標(biāo)本兼顧，扶正以補(bǔ)腎柔肝、強(qiáng)筋壯骨為主，祛邪以祛風(fēng)除濕散寒、舒筋行氣活血為主。獨(dú)活寄生湯具有祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血之功。

2.1.3瘀血內(nèi)阻證李忠偉［12］認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理在于原發(fā)的腎虛和繼發(fā)的血瘀，腎虛是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的根本，而瘀血阻絡(luò)是發(fā)病的關(guān)鍵因素，故在活血前應(yīng)先補(bǔ)腎，以補(bǔ)腎活血為主要治則。國(guó)延軍等［13］認(rèn)為雖然本病發(fā)病原因不同，但引起的病理產(chǎn)物均與瘀血有關(guān)。其病因病機(jī)以肝腎不足為本，氣滯血瘀為主，風(fēng)寒濕邪為誘因。針對(duì)以上病因病機(jī)，確立以補(bǔ)為法、以通為用的原則，運(yùn)用祛瘀痛痹湯扶正祛邪、活血止痛。田濤濤等［14］認(rèn)為寒濕、血瘀是膝骨關(guān)節(jié)炎致病的重要因素，在羌活勝濕湯的基礎(chǔ)上加減得出羌?xì)w膝舒丸，此方具有散寒除濕、健脾疏肝、活血通經(jīng)止痛之功。

2.2外治法目前對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎無(wú)任何藥物能確切改變膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病進(jìn)程，由于中醫(yī)外治法能夠緩解膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀，可望作為治療膝骨關(guān)節(jié)炎的首選方法，因而日益受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。

2.2.1中藥熏洗用藥物煎湯熏洗膝關(guān)節(jié)，或加白酒、米醋等加強(qiáng)活血通絡(luò)。魏凌峰等［15］認(rèn)為中藥熏洗可以通過(guò)蒸汽的溫?zé)岽碳ぜ八幬镫x子的作用，促進(jìn)局部的毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流增加，改善局部組織營(yíng)養(yǎng)和全身功能；緩解肌肉痙攣，減輕對(duì)局部神經(jīng)、血管刺激；有利于局部炎性物質(zhì)的吸收。同時(shí)，中藥熏洗經(jīng)皮給藥有避免肝臟的“首過(guò)效應(yīng)”及胃腸道破壞，患者易于接受等特點(diǎn)。其選用補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕、止痹痛的藥物熏洗，到達(dá)良好的效果。

2.2.2中藥熱敷袁長(zhǎng)深等［16］認(rèn)為活血化瘀藥物具有改善微循環(huán)，促進(jìn)病灶局部血液運(yùn)行，減輕病灶局部炎癥、水腫的作用。中藥濕熱敷是利用藥物的濕溫效應(yīng)作用，來(lái)促進(jìn)皮膚吸收，避免藥物對(duì)消化系統(tǒng)刺激，減輕肝腎負(fù)擔(dān)，具有擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)的作用，達(dá)到消腫止痛的效果。饒正喬［17］利用川芎研末并噴上食醋濕熱敷，治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有明顯效果。

2.2.3中藥貼敷采用較強(qiáng)有力的活血化瘀、散寒止痛的藥物制成膏藥貼敷，能較迅速有效地阻止關(guān)節(jié)軟骨的破壞，抑制骨反應(yīng)性增生，改善局部血液循環(huán)，消除炎癥，吸收部分增生組織，緩解關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織的刺激與粘連，達(dá)到消除疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目

的［16］。

2.2.4針灸療法包括針?lè)ê途姆?，針?lè)ú捎酶鞣N金屬針刺入穴位，運(yùn)用不同手法進(jìn)行疾病治療；灸法采用艾條、艾柱點(diǎn)燃后熏灼穴位治療疾病。治療膝骨關(guān)節(jié)炎的針?lè)ㄖ饕ɑ疳樅碗姕蒯樀??！鹅`樞·官針》中記有“焠針者，刺燔針則取痹也?！壁w維杰［18］認(rèn)為火針具有溫經(jīng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)作用。其針刺足三里、陽(yáng)陵泉、內(nèi)外膝眼和阿是穴，取得明顯療效。根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎的主要病機(jī)為經(jīng)脈痹阻不通，遵循“急則治標(biāo)”的原則，蘇慶軍［19］應(yīng)用電針刺激內(nèi)外膝眼、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、阿是穴、梁丘，較好地解決痹阻這一主要矛盾，有效緩解腫痛。孔德清針刺王氏犢鼻穴、鶴頂、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、太溪，同樣也達(dá)到良好療效［20］。

2.2.5針刀松解法小針刀松解法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，抓住關(guān)節(jié)內(nèi)“力平衡失調(diào)”這一病變本質(zhì)，通過(guò)小針刀閉合手術(shù)，對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)區(qū)施行縱橫疏通、鏟削和切割等手法，一方面能潛行松解組織粘連，消除對(duì)神經(jīng)末梢的刺激，緩解肌肉痙攣，切開瘢痕組織，起到松動(dòng)關(guān)節(jié)、調(diào)整膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡的作用；另一方面，可以改善血液循環(huán)，減輕代謝產(chǎn)物等炎性因子的刺激，緩解肌肉痙攣，使炎癥水腫消失，病變組織恢復(fù)正常。另外，小針刀可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，達(dá)到通則不痛的目的［21］。水針刀是在小針刀的基礎(chǔ)上，增加了可在松解時(shí)注射藥物的功能，其治療實(shí)質(zhì)是一種綜合治療，它集針刺、注射治療、微創(chuàng)手術(shù)等優(yōu)勢(shì)于一體，以針的形式進(jìn)入人體，在體內(nèi)實(shí)施手術(shù)刀的功能，對(duì)關(guān)節(jié)各處粘連攣縮的組織進(jìn)行松解，同時(shí)將中西藥同時(shí)注入病變組織，重新恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)的力學(xué)平衡，減少和消除病理產(chǎn)物，從而解決了一些中醫(yī)難以治療，西醫(yī)需要手術(shù)切開才能松解的病患，達(dá)到消除無(wú)菌炎癥，緩解疼痛的目的，符合骨關(guān)節(jié)炎的治療原則［22］。

2.2.6推拿手法王建國(guó)等［23］認(rèn)為推拿整復(fù)療法不僅可以改善關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，減輕關(guān)節(jié)疼痛，增強(qiáng)肌力，防止因膝骨關(guān)節(jié)炎所致的肌肉廢用性萎縮，還有利于幫助關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊和韌帶功能的恢復(fù)，同時(shí)還能促使運(yùn)動(dòng)條件反射的恢復(fù)，加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而取得較好的療效。仇榮富等［24］認(rèn)為手法按摩是直接作用于病變部位，起效快，其中股四頭肌導(dǎo)引法對(duì)膝關(guān)節(jié)裝置的穩(wěn)定性和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用，不過(guò)其只適于輕中度患者。

2.3其他中藥電熱透入療法，夏軍等［25］采用多種具有活血化瘀、祛風(fēng)除濕、辛溫散寒、舒筋止痛的中藥制成藥液，此種藥液作用在關(guān)節(jié)軟骨退化變性的膝關(guān)節(jié)周圍，使其在局部發(fā)揮特有的作用。中藥電熱透入療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎是中藥與物理治療、低中頻電流與熱療兼用的方法，其療效顯著。中藥離子導(dǎo)入療法，中藥離子由脈沖電流從穴位導(dǎo)入，通過(guò)多重效應(yīng)發(fā)揮中藥處方祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨、活血化瘀、舒筋通絡(luò)、止痛之功效，從而達(dá)到治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的目的［26］。

3　討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證、骨痹、膝痹”等范疇。通過(guò)對(duì)近幾年來(lái)中醫(yī)病因病機(jī)及治療方法分析，其病因病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)，主要為肝腎不足，脾虛絡(luò)傷，風(fēng)寒濕邪外侵，產(chǎn)生濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻、濕瘀互結(jié)、痰瘀互結(jié)，本病治療主要在于解除疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，保護(hù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。根據(jù)中醫(yī)整體觀念和辨證論證思想，主要運(yùn)用中藥內(nèi)服、外敷、熏洗，針灸、針刀，推拿及中藥離子導(dǎo)入等方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎。若能有效運(yùn)用各種中醫(yī)藥治療手段，對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎即可取得理想療效。

［1］向珍蛹，茅建春，徐先國(guó)，等.膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型分布的流行病學(xué)研究［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2012，46（12）:5-8

［2］石關(guān)桐，韓大鵬，鄭昱新，等.補(bǔ)腎和柔肝中藥對(duì)C57黑鼠膝骨關(guān)節(jié)炎滑膜中COMP基因表達(dá)的影響 ［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，21（3）:55-58

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.01.048