臨床上的疑難雜癥與心身疾病

袁勇貴　劉曉云　陳素珍　牟曉冬

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臨床上的疑難雜癥與心身疾病

袁勇貴劉曉云陳素珍牟曉冬

一個(gè)疾病是否疑難,我們能否及時(shí)、準(zhǔn)確地做出診斷,取決于我們對(duì)這種疾病的認(rèn)識(shí)。在臨床上,疑難雜癥病人常以軀體不適的癥狀就診,但是經(jīng)過針對(duì)這些癥狀所進(jìn)行的詳細(xì)的體格檢查或輔助檢查,其檢查結(jié)果卻無異?；虍惓Ｎ⑿?并且無法解釋癥狀或不足以解釋癥狀的嚴(yán)重程度。

這些機(jī)制不明、診斷不清、治療無效的疑難雜癥往往給患者造成極大的困擾,生活質(zhì)量也受到嚴(yán)重影響。事實(shí)上,這些所謂的疑難雜癥患者中，有1/3可能就是心身疾病的患者[1]。由于病人不認(rèn)識(shí),家屬不認(rèn)識(shí),臨床各專科醫(yī)生也不認(rèn)識(shí),導(dǎo)致病人長(zhǎng)期不能得到有效治療。由此可見,認(rèn)識(shí)心身疾病非常重要。

1　疑難雜癥的常見表現(xiàn)

1.1疑難雜癥的危害疑難雜癥在臨床工作中并不罕見。Fava[2]在1992年就曾指出綜合醫(yī)院就醫(yī)人群的30%～40%具有醫(yī)學(xué)不能解釋的軀體癥狀。在我國(guó),普通人群和在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者中,也至少有1/3患者的軀體癥狀在醫(yī)學(xué)上無法解釋;而且在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被診斷為精神障礙的病人,有50%～70%起初都表現(xiàn)為軀體癥狀[3]。此類患者往往會(huì)占用較多的醫(yī)療資源,不斷奔波于各大醫(yī)院的各個(gè)科室,做大量昂貴的檢查、治療,浪費(fèi)了大量醫(yī)療資源,同時(shí)也給自身帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而此種情況往往又導(dǎo)致醫(yī)患雙方對(duì)診療活動(dòng)均不滿意,甚至引起醫(yī)患矛盾增多、關(guān)系緊張。

1.2疑難雜癥的常見表現(xiàn)疑難雜癥的癥狀涉及心血管、消化、神經(jīng)等眾多系統(tǒng)。在眾多癥狀中常見的有胸痛、疲乏、頭暈、頭痛、失眠、麻木、呼吸困難、腹痛、水腫、體質(zhì)量下降等。病人在描述癥狀時(shí),表現(xiàn)出焦慮、抑郁的癥狀,往往會(huì)運(yùn)用“惡夢(mèng)、可怕”等富含感情色彩的詞匯來強(qiáng)調(diào)癥狀嚴(yán)重,訴說這些無法解釋的癥狀嚴(yán)重地影響其日常生活及社會(huì)行為。一般來說,這些癥狀往往是非特異性、模糊多變的,很難具體化,且缺乏肯定的病理生理基礎(chǔ)。

1.3診斷和分類標(biāo)簽化雖然在各科門診中,以軀體癥狀為主訴但缺乏客觀生理原因的患者相當(dāng)多見,但在相關(guān)的診斷分類上卻存在混亂與不一致的情況,如存在多種診斷標(biāo)簽,包括功能性障礙、神經(jīng)官能癥、神經(jīng)癥、疑病癥、癔癥、軀體化障礙等等。老百姓往往不能理解這些名詞的意義,聽到一個(gè)診斷名詞就會(huì)認(rèn)為自己多了一種疾病,會(huì)加重思想負(fù)擔(dān),造成病情遷延不愈。

2　疑難雜癥與軀體化

當(dāng)個(gè)體的壓力大到以其智力想不出好的應(yīng)對(duì)方式時(shí),壓力就會(huì)滲透到潛意識(shí)層面。而潛意識(shí)層面對(duì)壓力的處置通常是轉(zhuǎn)換,通過防御機(jī)制把壓力改頭換面,通過心理或生理的癥狀表現(xiàn)出來。這種處置的主要方式有2種:一種是用心理癥狀來表達(dá)壓力，這些癥狀包括抑郁、焦慮、強(qiáng)迫、恐懼等；另一種則是用生理癥狀來表達(dá)壓力,稱之為軀體化。

所謂軀體化,即有明顯的軀體癥狀表現(xiàn),但無肯定的或足夠的病理證據(jù),更多地可能與心理因素密切相關(guān)[4]。軀體化是一種癥狀,可見于許多疾病和障礙。如軀體疾病伴發(fā)的情緒障礙、心身綜合征，常見的精神障礙即抑郁障礙、焦慮障礙等軀體癥狀障礙等。這些患者當(dāng)以軀體化癥狀出現(xiàn)時(shí),非心理精神科醫(yī)生往往很難識(shí)別,造成很多所謂的疑難雜癥,其實(shí)質(zhì)則是心身疾病。

3　軀體化癥狀的成因

3.1軀體癥狀表現(xiàn)受身與心共同影響人是由軀體和心理共同組成的,人的軀體和心理是矛盾的統(tǒng)一體。醫(yī)生醫(yī)療的對(duì)象是人,人不僅僅是一個(gè)生物體,有自然屬性,而且還有社會(huì)屬性,更有復(fù)雜的心理活動(dòng)。既往研究表明,軀體癥狀的產(chǎn)生除與5-羥色胺系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸這2個(gè)系統(tǒng)的基因變異有關(guān)外[5],同時(shí)還與精神心理因素密切相關(guān)。慢性壓力可以引起自主神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)。研究發(fā)現(xiàn)，暴露在慢性壓力環(huán)境中,如生活在戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境中,與軀體化癥狀的發(fā)生相關(guān)[6]。當(dāng)機(jī)體處于焦慮或憤怒狀態(tài)時(shí),其腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素及抗利尿激素增加,可引起交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn),亢進(jìn)的交感神經(jīng)一方面引起心率增加、心輸出量增加,另一方面導(dǎo)致末梢血管阻力增加,兩者共同作用于機(jī)體,最終導(dǎo)致血壓上升。類似地,當(dāng)精神因素作用于大腦引起交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)時(shí),亢進(jìn)的副交感神經(jīng)可導(dǎo)致胃酸分泌增多,同時(shí)亢進(jìn)的交感神經(jīng)導(dǎo)致胃黏液分泌減少,破壞性因素的增加與保護(hù)性因素的減少最終引起消化性潰瘍,出現(xiàn)胃痛、反酸、噯氣等癥狀。

3.2軀體化癥狀的理論解釋

3.2.1心理動(dòng)力學(xué)理論:當(dāng)成人在遇到人際沖突、壓抑、應(yīng)激、創(chuàng)傷等壓力時(shí),嬰幼兒期對(duì)外界刺激的軀體反應(yīng)就會(huì)重現(xiàn),借此可將自己的內(nèi)心矛盾或沖突轉(zhuǎn)換成軀體不適,表現(xiàn)出各種疾病的生理癥狀,從而擺脫自我的困境。Freud把這一過程叫做“再軀體化”,它是一個(gè)退化過程[7]。事實(shí)上精神分析的觀點(diǎn)認(rèn)為,沖突是個(gè)體生活固有的一部分[8]。沖突的產(chǎn)生導(dǎo)致了焦慮,引起神經(jīng)系統(tǒng)功能改變,最終引起脆弱器官的病變,出現(xiàn)那些不能解釋的軀體癥狀,以此作為對(duì)自身內(nèi)部和(或)外部環(huán)境恐懼的替代,并通過這種變相的發(fā)泄來緩解情緒上的沖突和矛盾[9]。

3.2.2心理生理學(xué)理論:該理論研究側(cè)重于心身疾病的發(fā)病過程,重點(diǎn)說明哪些心理社會(huì)因素,通過何種生物學(xué)機(jī)制(包括心理神經(jīng)中介途徑、心理神經(jīng)內(nèi)分泌途徑、心理神經(jīng)免疫學(xué)途徑)作用于何種狀態(tài)的個(gè)體,導(dǎo)致何種疾病的發(fā)生。

3.2.3認(rèn)識(shí)理論:該理論認(rèn)為,神經(jīng)質(zhì)的人格特征、不良心境影響認(rèn)知過程,一方面使當(dāng)事人對(duì)軀體信息的感覺增強(qiáng),選擇性注意于軀體感覺;另一方面還使當(dāng)事人用軀體疾病來解釋上述感覺的傾向加強(qiáng),助長(zhǎng)與疾病有關(guān)的聯(lián)想和記憶,及對(duì)自身健康的負(fù)性評(píng)價(jià)[10]。患者常常因?yàn)槠浒Y狀不能得到正確的診治而反復(fù)求醫(yī),從而導(dǎo)致情感沮喪、回避及社會(huì)功能受損,最終形成新的壓力來源。我們可以將其稱之為認(rèn)知-知覺模型。患者之所以發(fā)病則是認(rèn)知-知覺模型出現(xiàn)了障礙。

3.2.4行為學(xué)習(xí)理論:該理論源自于米勒(Miller)提出的“內(nèi)臟學(xué)習(xí)”的理論——疾病可以通過學(xué)習(xí)而獲得[11]。行為學(xué)習(xí)理論認(rèn)為當(dāng)某些社會(huì)環(huán)境刺激引發(fā)個(gè)體習(xí)得性心理和生理反應(yīng)時(shí),由于個(gè)體素質(zhì)上的、或特殊環(huán)境因素的強(qiáng)化,或通過泛化作用,使得這些習(xí)得性心理和生理反應(yīng)被固定下來,最終演變成為癥狀和疾病。

3.2.5綜合發(fā)病機(jī)制:針對(duì)某一個(gè)具體的患者,我們不能拘泥于某一理論,而是綜合各種理論,互相補(bǔ)充,形成綜合的心身疾病發(fā)病機(jī)制理論,才能更好地解釋臨床患者的表現(xiàn)。

4　識(shí)別與處理

4.1診斷原則這類患者有一個(gè)共同的特點(diǎn),即“病在身,根在心”。但由于綜合醫(yī)院普通科室醫(yī)生對(duì)心身醫(yī)學(xué)和心身疾病的認(rèn)識(shí)和了解仍存在不足,且大多數(shù)患者又拒絕因軀體癥狀就診于心理科或精神科,以致其診斷困難。診斷此類癥狀應(yīng)掌握以下幾個(gè)原則:(1)疾病的發(fā)生包括心理、社會(huì)因素,明確其與軀體癥狀的時(shí)間關(guān)系;(2)軀體癥狀是否有明確的器質(zhì)性病理改變,或存在已知的病理生理學(xué)變化;(3)排除可能的精神疾病。

4.2治療原則——心身同治心身疾病的治療原則除了以解除癥狀為目標(biāo)的一般內(nèi)科軀體治療以外, 還需要有以減少?gòu)?fù)發(fā)、維持療效穩(wěn)定為目標(biāo)的心理、社會(huì)治療,幫助病人良好應(yīng)對(duì)處理疾病過程中的有關(guān)心理、社會(huì)問題,最低限度地減少心理、社會(huì)因素的影響。故而,心身疾病的治療有3個(gè)目標(biāo)，即消除心理社會(huì)刺激因素;消除心理學(xué)病因;消除生物學(xué)癥狀。

此類疾病治療難度較大,需要患者同時(shí)具有“三心”,即治療疾病的信心、下定用藥的決心及等待療效的耐心。因此,我們給出以下建議:(1)及早考慮心身疾病的可能,并將診斷告知患者;(2)盡量讓患者看一個(gè)醫(yī)生,盡可能減少患者與其他醫(yī)務(wù)人員接觸;(3)確定心理、社會(huì)誘因,但要避免牽強(qiáng)附會(huì);(4)安排定期門診,但要間隔2～6周;(5)制訂計(jì)劃(如列出主要問題,逐一解決);(6)僅對(duì)客觀發(fā)現(xiàn)做進(jìn)一步檢查,而對(duì)主觀不適主訴采取忽略;(7)避免輕率下診斷,避免診斷反復(fù)和自相矛盾;(8)不要治療患者并不存在的問題;(9)對(duì)患者產(chǎn)生的癥狀盡量使用解釋模式;(10)對(duì)治療效果不佳者建議精神科會(huì)診。

4.3預(yù)防原則此類癥狀預(yù)防原則主要包括:心身同治、從早做起(從小做起)、健全人格、矯正行為、消除刺激、積極疏導(dǎo)。

預(yù)防此類疾病,我們建議平時(shí)生活中應(yīng)該學(xué)做3件事:學(xué)會(huì)關(guān)門——學(xué)會(huì)關(guān)緊昨天和明天這兩扇門,過好每一個(gè)今天,每一個(gè)今天過得好,就是一輩子過得好; 學(xué)會(huì)計(jì)算—— 即學(xué)會(huì)計(jì)算自己的幸福和計(jì)算自己做對(duì)的事情。計(jì)算幸福會(huì)使自己越計(jì)算越幸福,計(jì)算做對(duì)的事情會(huì)使自己越計(jì)算越對(duì)自己有信心;學(xué)會(huì)放棄—— 特別推薦漢語中一個(gè)非常好的詞,這就是“舍得”。記住,是“舍”在先,“得”在后。世界上的事情總是有“舍”才有“得”。同時(shí)還要學(xué)說3句話:“算了!”——即指對(duì)于一個(gè)無法改變的事實(shí)的最好辦法就是接受這個(gè)事實(shí);“不要緊!”——即不管發(fā)生什么事情,哪怕是天大的事情,也要對(duì)自己說:“不要緊”!記住,積極樂觀的態(tài)度是解決任何問題和戰(zhàn)勝任何困難的第一步;“會(huì)過去的!”——不管雨下得多么大,連續(xù)下了多少天也不停,你都要對(duì)天會(huì)放晴充滿信心,因?yàn)樘觳粫?huì)總是陰的。自然界是這樣,生活也是這樣。只要我們平時(shí)能學(xué)會(huì)做好這3件事、學(xué)會(huì)說這3句話,我們的心情就能保持快樂。

5　總結(jié)

臨床上的所謂疑難雜癥中,約1/3患者存在心理精神問題。雖然醫(yī)生有必要確定疾病的生理基礎(chǔ),但因?yàn)閹缀跛械能|體疾病都存在心理因素的影響,而這些精神心理因素往往又決定了疾病發(fā)病、臨床表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間以及對(duì)治療的敏感性。故而,作為一個(gè)醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識(shí)和掌握心身醫(yī)學(xué)知識(shí),從而減少臨床上的疑難雜癥。迄今為止,心身疾病的相關(guān)研究仍較為缺乏,心身疾病的發(fā)病機(jī)制與臨床研究必將大有作為。

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R 749.92

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.002

2016-08-08)