早期宮頸癌患者保留生育功能手術(shù)的研究現(xiàn)狀

舒寬勇，朱其舟，王 鵬，熊樹(shù)華，肖仲清

(1.江西省婦幼保健院腫瘤科; 2.南昌大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部 2014級(jí)，南昌 330006)

早期宮頸癌患者保留生育功能手術(shù)的研究現(xiàn)狀

舒寬勇1，朱其舟1，王 鵬2，熊樹(shù)華1，肖仲清1

(1.江西省婦幼保健院腫瘤科; 2.南昌大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部 2014級(jí)，南昌 330006)

早期宮頸癌； 生育功能； 輔助化療

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤，目前發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，有研究顯示[1]，40%確診宮頸癌的患者處于育齡年齡，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展和生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)新模式的轉(zhuǎn)變，婦科惡性腫瘤患者保留生育功能的治療越來(lái)越受到重視，越來(lái)越多患者渴望保留生育功能。而對(duì)于早期宮頸癌，其傳統(tǒng)手術(shù)治療方法是：根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，這會(huì)導(dǎo)致生育功能喪失，不能滿足患者要求。目前，早期宮頸癌患者保留生育功能手術(shù)治療方法有：根治性子宮頸切除術(shù)+腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)和宮頸錐切術(shù)+腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±輔助化療以及新輔助化療方案+手術(shù)治療。

1 根治性宮頸切除術(shù)+腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)

1.1 手術(shù)適應(yīng)證

主要依據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)NCCN對(duì)于有生育要求的早期宮頸癌患者的臨床實(shí)踐指南[2]：1)FIGO IA1期，無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)(LVSI)者，行錐切，(推薦切緣 3 mm 內(nèi)無(wú)殘留病灶，若切緣陽(yáng)性，則再次行錐切或?qū)m頸切除)，切緣陰性者術(shù)后隨訪觀察；有LVSI者，行廣泛宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。2)IA2期行廣泛宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)清掃±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。3)IB1期并腫瘤直徑≤2 cm 者行廣泛宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)清掃±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。4)除外小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、宮頸惡性腺瘤等以及2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)RT適應(yīng)證：①渴望生育的年輕患者；②患者不存在不孕的因素；③腫瘤≤2 cm；④臨床分期為ⅠA2～ⅠB1期；⑤鱗癌或腺癌；⑥陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)子宮頸內(nèi)口上方有腫瘤浸潤(rùn)；⑦未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移(隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，原發(fā)性不孕已不是保留生殖功能手術(shù)治療的絕對(duì)禁忌證，但是術(shù)前需對(duì)夫妻雙方生育能力綜合評(píng)估)。

1.2 手術(shù)方式

根治性子宮頸切除術(shù)是指切除距子宮峽部1 cm以下的子宮頸組織，部分主骶韌帶及2～3 cm長(zhǎng)陰道,結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈陰道支,將陰道黏膜與殘余宮頸縫合,從而保留了子宮體。早在20世紀(jì)80年代，Dargent等首先實(shí)施并報(bào)道了所謂“根治性宮頸切除術(shù)”(radical trachelectomy)，以期在保證早期宮頸癌足夠?qū)m旁組織切除及減少?gòu)?fù)發(fā)的前提下，保留子宮體和部分宮頸，并且這種治療方式是Dargent在Schauta-Stoeckel術(shù)式基礎(chǔ)上改進(jìn)而來(lái)，現(xiàn)以Shepherd術(shù)式為主，該術(shù)式技術(shù)要點(diǎn)：為保留子宮動(dòng)脈，宮旁組織不應(yīng)切除過(guò)廣；子宮動(dòng)脈下行支應(yīng)離斷；最大限度的使切緣距宮頸內(nèi)口1 cm[3],用不可吸收線預(yù)防性縫合陰道黏膜與殘段宮頸。注意事項(xiàng)：大多數(shù)學(xué)者建議應(yīng)保留 1cm 的宮頸，這樣才能保留更多宮頸組織，使患者懷孕機(jī)會(huì)更大，保留宮頸組織間質(zhì)過(guò)少會(huì)使上行感染和胎膜早破概率變大，從而自然流產(chǎn)的概率也增大。腫瘤上緣距宮頸內(nèi)口較近時(shí)，手術(shù)切緣距腫瘤侵潤(rùn)邊緣至少不小于5 mm，而距宮頸內(nèi)口至少5～8 mm。目前主要術(shù)式有：經(jīng)陰道根治性子宮頸切除術(shù)(vaginal radical trachelectomy，VRT)、經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)(abdominal radical trachelectomy，ART)、經(jīng)腹腔鏡根治性子宮頸切除術(shù)(laparoscopic radical trachelectomy，LRT)以及機(jī)器人根治性子宮頸切除術(shù)(robotic radical trachelectomy，RRT)；相關(guān)研究顯示，對(duì)于這幾種治療途徑，經(jīng)陰道根治性宮頸全切術(shù)已成為早期宮頸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[4-5]及目前常用的宮頸癌保留生育功能的手術(shù)方法[6]。

1.3 優(yōu)缺點(diǎn)

VRT優(yōu)點(diǎn)：1)手術(shù)是通過(guò)人體的正常生理通道(陰道)進(jìn)行手術(shù)操作,減少了手術(shù)對(duì)手術(shù)部位以外的組織及器官的損傷,與ART相比其創(chuàng)傷更小，術(shù)中平均出血量及住院時(shí)間少。2)與早期宮頸癌傳統(tǒng)治療術(shù)式：根治性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，保住了患者的生殖器官，使得患者受孕成為可能。3)Xu等[7]對(duì)587例早期宮頸癌患者行VRT及根治性子宮切除術(shù)手術(shù)治療的mate分析中顯示,RT術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率、5年無(wú)癌生存率、術(shù)后死亡率與根治性子宮切除術(shù)相比無(wú)明顯差異。自1994年第一篇關(guān)于VRT手術(shù)治療的報(bào)道以來(lái),目前已有1000多例早期宮頸癌患者行VRT手術(shù)治療,5年復(fù)發(fā)率為2%～5%,死亡率3%～8%[8]。其中Plante等[9]通過(guò)分析比較大的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，VRT術(shù)后復(fù)發(fā)率<5%，死亡率接近2%左右,其研究結(jié)果也支持了上述觀點(diǎn)，因此,VRT是治療早期宮頸癌安全可行的手術(shù)方式。4)術(shù)后妊娠率較ART高[10]。缺點(diǎn)：1)由于操作空間的有限及宮頸暴露困難,導(dǎo)致VRT術(shù)中切除的宮旁組織有限,增加了術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)等；2)VRT術(shù)后復(fù)發(fā)死亡率明顯較ART高。

ART優(yōu)點(diǎn)：1)操作簡(jiǎn)單,手術(shù)野暴露較好,宮旁組織切除范圍相對(duì)較廣,尤其適用于陰道宮頸畸形、腫瘤直徑偏大的患者；2)ART與VRT 相比術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低(0% vs 9.8%)。缺點(diǎn)：1)住院時(shí)間長(zhǎng)，傷口并發(fā)癥較多；2)術(shù)后妊娠率較VRT低，這與術(shù)中大量的宮旁組織的切除密切相關(guān)等。

LRT優(yōu)點(diǎn)：與ART相比,LRT術(shù)中出血來(lái)及宮旁組織切除范圍明顯減少,解決了ART住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后傷口并發(fā)癥多的缺點(diǎn),且術(shù)后病灶殘留風(fēng)險(xiǎn)小等(LRT vs ART:9.1% vs 37.5%)[11]，因此，隨著技術(shù)的提高，其在臨床上運(yùn)用有逐漸增多的趨勢(shì)，缺點(diǎn)：其所有操作均在腹腔鏡下進(jìn)行,手術(shù)難度較大,對(duì)手術(shù)者的臨床技能及經(jīng)驗(yàn)要求更高。

RRT因價(jià)格昂貴技術(shù)要求高等因素，目前在臨床上應(yīng)用較少。

RT術(shù)優(yōu)點(diǎn)：1)RT誕生至今已經(jīng)20余年，對(duì)于早期宮頸癌患者其治療安全性與根治性子宮切除術(shù)相近[12]；2)熊菊香等[13]通過(guò)對(duì)46例患者長(zhǎng)時(shí)間隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者無(wú)一例復(fù)發(fā)，患者月經(jīng)恢復(fù)良好，有34例患者嘗試受孕，15例成功懷孕，且有8例成功分娩，通過(guò)患者術(shù)后情況及妊娠結(jié)局證實(shí)RT術(shù)對(duì)于要求保留生育功能的早期宮頸癌患者的治療是安全、有效、可行的;3)Ditto等[14]研究顯示在年齡<40歲，F(xiàn)IGO分期為IA2-IB1的患者中，完成保留生育功能手術(shù)的患者不僅可以成功妊娠，并且5年無(wú)病生存率高達(dá)85%，這表明保留生育功能手術(shù)有著與傳統(tǒng)根治性手術(shù)相似的遠(yuǎn)期療效，且提高了患者的生存質(zhì)量，在治愈腫瘤的同時(shí)滿足了患者保留生育功能的要求。缺點(diǎn)：1)最突出的問(wèn)題為中期流產(chǎn)和早產(chǎn)(Mathevet等[15]研究顯示早產(chǎn)率為60%)。因此，一般建議在妊娠14周行宮頸環(huán)扎術(shù)以降低早產(chǎn)率等；2)相對(duì)于宮頸錐切術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其產(chǎn)生宮頸粘連等手術(shù)并發(fā)癥較多，剖宮產(chǎn)率較高。

2 宮頸錐切術(shù)+腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±輔助化療

2.1 適應(yīng)證

國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟 (Federation International of G ynecology and O bsterrics，F(xiàn)IGO)臨床分期為原位癌、Ⅰa1期無(wú)淋巴及毛細(xì)血管浸潤(rùn)患者可以行宮頸錐切術(shù)，因?yàn)橛醒芯匡@示該期別宮頸癌極少有宮旁播散或淋巴結(jié)受累,復(fù)發(fā)率也很低。2014 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)建議宮頸錐切指征：1)ⅠA1期和ⅠA2期子宮頸鱗癌；2)ⅠA1期子宮頸腺癌。

2.2 手術(shù)方式

宮頸錐切術(shù)是一種有效保留年輕宮頸癌患者生育功能的由外向內(nèi)呈圓錐形形狀切下一部分宮頸組織的手術(shù)治療方式。主要手術(shù)方式有：環(huán)形電錐切(1oop electrosurgical excision procedure,LEEP)、激光錐切(1aser conization,LC)、冷刀錐切(cold knife conization,CKC)或大環(huán)宮頸移行帶電錐切(1oop excision of thetransform ation zone,LETZ)。該方法由Landoni等[16]于2006年首次報(bào)道，首先行腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，證實(shí)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、且腫瘤直徑<2 cm后行擴(kuò)大的宮頸錐切術(shù)。若對(duì)切除組織病理結(jié)果檢查證實(shí)具有下列中危因素者,則術(shù)后予以輔助化療：1)淋巴血管間隙受累,但切緣呈陰性;2)子宮頸或陰道切緣距腫瘤<5 mm；3)子宮頸肌層浸潤(rùn)深度>1/2，則行輔助化療[紫杉醇(Paclitaxel)175 mg·m-2+異環(huán)磷酰胺(ifosfamide)為5 g·m-2+順鉑(cis-platinum)75 mg·m-2(TIP)或紫杉醇175 mg·m-2+表柔比星(epirubicin)80 mg·m-2+順鉑75 mg·m-2(TEP)方案][17-19]，每3周重復(fù)1次。Rob等[20]認(rèn)為單純宮頸切除應(yīng)于腫瘤外7～10 mm切除宮頸，并用LEEP刀切除宮頸內(nèi)膜，最后內(nèi)外切緣對(duì)合后間斷縫合，無(wú)需宮頸環(huán)扎術(shù)，這樣可以使宮頸狹窄發(fā)生率降到最低。

2.3 優(yōu)缺點(diǎn)

2.3.1 優(yōu)點(diǎn)

1)相對(duì)于根治性子宮頸切除術(shù)，宮頸錐切術(shù)切除組織少，創(chuàng)傷少，術(shù)后并發(fā)癥少[21](例如：宮頸狹窄出現(xiàn)例數(shù)較根治性子宮頸切除術(shù)減少)、對(duì)患者心理健康有重要積極意義等。2)楊帆等[22]研究顯示其術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率類低于5%。3)Fanfani等[23]從性生活及妊娠狀況等方面對(duì)行宮頸錐切術(shù)及腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的早期宮頸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示：在術(shù)后平均隨訪30天后，所有的患者都恢復(fù)了正常月經(jīng)，3個(gè)月后大部分患者性生活質(zhì)量恢復(fù)到了術(shù)前正常狀態(tài)；30位被研究者中有10位患者在研究期間嘗試妊娠，其中5位患者(50%)自然妊娠成功，并且均經(jīng)陰道分娩，另外1位患者通過(guò)體外受精-胚胎移植獲得成功，總的受孕率為60%，雖然研究例數(shù)偏少，但結(jié)果鼓舞著人們做進(jìn)一步研究分析。

2.3.2 缺點(diǎn)

1)對(duì)于有生育要求早期宮頸癌患者行宮頸錐切術(shù)會(huì)增加產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)，例如：早產(chǎn)、低體重兒、剖宮產(chǎn)、宮頸機(jī)能不全。2)輔助化療，特別是烷化劑，如環(huán)磷酰胺，可以對(duì)精子造成損傷和誘導(dǎo)卵巢早衰，在一定程度上影響卵巢正常功能及降低受孕幾率。

3 新輔助化療方案(Neoadjuvant chemotherapy NACT)+手術(shù)治療

Carter等[24]研究顯示對(duì)于腫瘤直徑>2 cm的患者行VRT和ART，其術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為20.8%和20%，Rydzewska等[25]在對(duì)NACT+手術(shù)與直接手術(shù)治療宮頸癌患者的mate分析中指出,NACT+手術(shù)治療宮頸癌其總體生存率及無(wú)進(jìn)展生存率較單純手術(shù)治療組明顯提高,局部及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率較單純手術(shù)組明顯減少。

目前臨床NACT化療方案還不規(guī)范,國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)推薦應(yīng)用短期集中式的、大劑量、以順鉑為主要藥物的化療方案,但具體方案及用量并未作出明確的規(guī)定。Lissoni等[26]研究證明,順鉑(cis-platinum)+異環(huán)磷酰胺(Paclitaxel)+紫杉醇(Paclitaxel)(ITP)聯(lián)合化療較順鉑、異環(huán)磷酰胺、紫杉醇的單藥化療有效,與紫杉醇(Paclitaxel)+順鉑(cis-platinum)(TP)方案比較臨床最佳反應(yīng)率明顯升高(43% vs 25%),因此,ITP方案應(yīng)作為宮頸癌NACT的首選用藥方案。有學(xué)者[27]對(duì)28例腫瘤直徑>2 cm或間質(zhì)浸潤(rùn)>1/2肌層的早期宮頸癌患者進(jìn)行了新輔助化療方案的臨床研究，鱗癌方案：順鉑(cis-platinum)(75 mg·m-2)+異環(huán)磷酰胺(Paclitaxel)(2 g·m-2，最大總劑量為3 g)；腺癌方案：順鉑(cis-platinum)(75 mg·m-2)+阿霉素(35 mg·m-2)，以10～14 d 為1個(gè)周期，共進(jìn)行3個(gè)周期。每個(gè)周期前行MRI以評(píng)價(jià)化療效果。化療后行腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+根治性子宮頸切除術(shù)，術(shù)后行TIP或TEP輔助化療，最終20例保留了生育功能，其中10例成功妊娠13次。這給腫瘤直徑>2 cm的患者提供了生育的可能。Lanowska等[28]研究顯示，被研究的18例患者中，9例獲得了完全緩解; 在中位時(shí)間為23個(gè)月的隨訪中，1例復(fù)發(fā)，5例患者成功妊娠7次。另外Lintner等[29]研究中顯示腫瘤直徑>2cm患者在行NACT+手術(shù)治療后，其5年生存率93.5%；可見(jiàn)，新輔助化療后結(jié)合手術(shù)的方法可以使腫瘤直徑較大的患者獲得良好的生存率并保留生育功能。

綜上所述，無(wú)論是根治性子宮頸切除術(shù)+腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，還是宮頸錐切術(shù)+腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±輔助化療以及新輔助化療方案+手術(shù)治療。相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)方案—根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，都可以達(dá)到保留生育功能效果，為患者將來(lái)受孕提供可能，雖然目前應(yīng)用最多的是根治性子宮頸切除術(shù)+腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，且患者術(shù)后恢復(fù)以及受孕狀況令人欣慰，但因切除了過(guò)多宮頸宮旁組織，使得術(shù)后并發(fā)癥較多，而宮頸錐切術(shù)在這方面較根治性子宮頸切除術(shù)有所改善，雖然目前研究例數(shù)較少，但實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示患者治療效果類似于根治性子宮切除術(shù)，生活質(zhì)量以及妊娠狀況要好于根治性子宮切除術(shù)，另外，新輔助化療后結(jié)合手術(shù)治療的方法可以使腫瘤直徑較大的患者獲得良好的生存率并保留生育功能。因此，宮頸錐切術(shù)+腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)及新輔助化療方案+手術(shù)治療是值得進(jìn)一步研究和將來(lái)可能付諸實(shí)施的保留早期宮頸癌患者生育功能的手術(shù)治療方法。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

2016-11-20

江西省科技廳社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目(20111BBG70023-1)

R737.33

A

1009-8194(2016)11-0099-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.11.040