PFNA-Ⅱ治療老年股骨粗隆間骨折50例體會(huì)

劉禮金，湯武兵，閔志海

(南昌市第三醫(yī)院骨科，南昌 330009)

PFNA-Ⅱ治療老年股骨粗隆間骨折50例體會(huì)

劉禮金，湯武兵，閔志海

(南昌市第三醫(yī)院骨科，南昌 330009)

目的 觀察PFNA-Ⅱ治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效，分析失敗原因。方法 采用PFNA-Ⅱ治療老年股骨粗隆間骨折50例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 50例患者術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，優(yōu)21例，良22例，中5例，差2例，優(yōu)良率占86.0%；差2例，1例螺釘從股骨頭外上切割，另1例骨折近端內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)移位。結(jié)論 PFNA-Ⅱ治療老年股骨粗隆間骨折具有微創(chuàng)、良好的療效，但對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及部分不穩(wěn)定粗隆間骨折仍需慎重使用。

股骨粗隆間骨折； 股骨近端防旋髓內(nèi)針； 骨折移位

股骨粗隆間骨折多見(jiàn)于老年人，常為輕微暴力引起的骨質(zhì)疏松性骨折。非手術(shù)治療，長(zhǎng)期臥床可引起下肢肌肉廢用性萎縮增加、褥瘡、肺部感染、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生[1]，因此臨床傾向于內(nèi)固定手術(shù)治療。股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療方法較多，近年髓內(nèi)固定成為主要的手術(shù)治療方式，股骨近端防旋髓內(nèi)針(proximal femoral nail antirotation，PFNA)臨床應(yīng)用非常廣泛[2]。本文回顧性分析使用PFNA-Ⅱ治療老年股骨粗隆間骨折患者的療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月至 2016年1月在南昌市第三醫(yī)院治療的65歲以上50例老年股骨粗隆間骨折患者，男28例，女22例，年齡65～91歲，平均(74.68±7.53)歲，均為閉合性骨折。合并糖尿病14例，高血壓17例，慢性阻塞性肺病7例，合并腦血栓后遺癥6例，其中2例患者偏癱。受傷原因：30例為跌倒傷，15例為車(chē)禍傷，5例墜落傷。骨折分型: 按照AO分型，A1型21例、A2型27例及A3型2例，入院到手術(shù)時(shí)間為3～7 d，平均(4.03±2.15)d。

1.2 治療方法

麻醉成功后，患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床上，患側(cè)臀部略墊高，屈膝外展健側(cè)髖關(guān)節(jié)，骨折手法復(fù)保持患髖內(nèi)收、略內(nèi)旋伸直位牽引，C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，鎖緊牽引床，維持牽引位置，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒，鋪巾，術(shù)區(qū)貼保護(hù)膜，自患肢大粗隆頂點(diǎn)向近端做切口，長(zhǎng)約3～4 cm，依此切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，切開(kāi)闊筋膜張肌，觸摸到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。以大粗隆頂點(diǎn)稍偏外為導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)，向髓腔內(nèi)打入導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)透視見(jiàn)導(dǎo)針位位置滿意后，插入鉆套保護(hù)器，空心鉆頭開(kāi)口擴(kuò)髓，沿導(dǎo)針?lè)较虼蛉牒线mPFNA-Ⅱ主釘。組裝瞄準(zhǔn)臂，向股骨頸內(nèi)打入帶螺紋導(dǎo)針。C型臂X線機(jī)透視確定導(dǎo)針正位置于股骨頭頸下1/3，側(cè)位位于股骨頸中央，距股骨頭軟骨面下0.5～1 cm，測(cè)量長(zhǎng)度，空心鉆頭開(kāi)口打開(kāi)股骨外側(cè)皮質(zhì)，順序擴(kuò)髓，將螺旋刀片解鎖后，以合適力度敲擊使其沿導(dǎo)針進(jìn)入股骨頸內(nèi)， C型臂X線機(jī)正、側(cè)位透視螺旋刀片證實(shí)位置滿意后，鎖定螺旋刀片鎖栓，安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)臂并靜態(tài)鎖遠(yuǎn)端螺釘，安裝主釘尾釘，再次C型臂X線機(jī)透視，內(nèi)固定物位置及骨折復(fù)位良好(內(nèi)側(cè)小粗隆不要求解剖復(fù)位)，常規(guī)縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素24～48 h，攝股骨近端正側(cè)位X線片，術(shù)后6 h開(kāi)始皮下注射低分子肝素鈣，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，指導(dǎo)患者行患肢膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后14 d刀口拆線。術(shù)后1周在雙拐輔助下于床邊進(jìn)行部分負(fù)重練習(xí)，術(shù)后1、2、6、12個(gè)月門(mén)診隨訪，依據(jù)復(fù)查X線決定完全負(fù)重練習(xí)時(shí)機(jī)。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間(45±15)(14～85)min，失血量(250±131)mL，20例輸血(1.5±0.5)單位紅細(xì)胞懸液。平均住院時(shí)間(17.8±5.5)(14～28)d。術(shù)后隨訪，具備完全負(fù)重條件后，采用改良Harris髖部功能評(píng)分[3]。改良Harris評(píng)分為(85.56±12.3)(35～97)分，其中優(yōu)21例，良22例，中5例，差2例，優(yōu)良率占86.0%。本組病例其中1例女性高齡患者螺釘從股骨頭外上切割，另1例男性高齡患者骨折近端內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)移位，未出現(xiàn)感染等其他并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)封三圖1—2。

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化，老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間脆性骨折在人群中的發(fā)病率逐年增高。股骨粗隆間骨折保守治療，需要長(zhǎng)期臥床，易并發(fā)深靜脈血栓、褥瘡、肺部感染、尿道感染等一系列并發(fā)癥。研究證實(shí)，老年股骨粗隆間骨折非手術(shù)治療的死亡率可達(dá)34%[4]。而手術(shù)治療不僅可顯著降低老年股骨粗隆間骨折的死亡率[5]，還可降低病殘率，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)骨折的愈合。股骨粗隆間骨折采用手術(shù)內(nèi)固定有較好的療效，但老年患者多數(shù)為骨質(zhì)疏松脆性骨折，因此手術(shù)內(nèi)固定如固定不牢靠，易導(dǎo)致手術(shù)失敗[6]。減少術(shù)后內(nèi)固定失敗并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，選擇合適的內(nèi)固定方式非常重要。具有代表性DHS內(nèi)固定，屬于髓外固定方法，創(chuàng)傷相對(duì)較大，對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及骨折的不穩(wěn)定的患者，骨質(zhì)對(duì)內(nèi)固定的把持力和支持力不足，容易發(fā)生內(nèi)固定的失效[7]。Pajarinen等[8]認(rèn)為DHS治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴有較多的并發(fā)癥，不推薦使用。PFNA作為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，具有微創(chuàng)、螺旋刀片緊密錨合股骨頭，填壓骨質(zhì)，且有良好的抗旋及抗內(nèi)翻等生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)，成為目前治療股骨粗隆間骨折標(biāo)準(zhǔn)治療方式[9]。尤其適用于伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的股骨近端不穩(wěn)定骨折患者[10]。PFNA-Ⅱ更適合亞州人股骨近端特有解剖結(jié)構(gòu)，減少插入時(shí)和術(shù)后對(duì)于外側(cè)壁的壓力，更高的外偏點(diǎn)確保主釘遠(yuǎn)端位于髓腔正中，減少術(shù)后大腿疼痛及股骨骨折并發(fā)癥，但術(shù)后隱性失血量較大，常會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的貧血，需要積極預(yù)防和治療[11]。本組病例隨訪效果良好，優(yōu)良率占86.0%，仍有2例內(nèi)固定失敗病例，1例女性高齡患者螺釘從股骨頭外上切割，另1例男性高齡患者骨折近端內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)移位，2例患者均接受人工股骨頭置換進(jìn)行翻修。PFNA-Ⅱ固定失敗可能原因：一是對(duì)于高齡嚴(yán)重骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的完整性被破壞，小粗隆未得到復(fù)位，內(nèi)側(cè)缺乏支撐，患者過(guò)早負(fù)重，術(shù)后出現(xiàn)螺釘退釘、切割、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，本病例組中，近側(cè)骨折端內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)移位的男性高齡患者當(dāng)屬此種病例，此外Gotfried[12]指出外側(cè)壁在股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)時(shí)有決定穩(wěn)定性的關(guān)鍵作用。鄭曉勇等[13]提出股骨大粗隆外側(cè)壁的完整性與臨床療效密切相關(guān)。二是對(duì)于singh分級(jí)為1—2級(jí)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，即使是螺旋刀片也不能產(chǎn)生足夠的把持力，容易切割股骨頭，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[14]。三是螺旋刀片安放位置，螺旋刀片在股骨頭安放位置是PFNA治療股骨粗隆間骨折成功的關(guān)鍵[15]。潘宏等[16]研究報(bào)道提出TAD值的增加與拉力螺釘切出股骨頭的概率存在線性相關(guān)，認(rèn)為T(mén)AD小于或等于25 mm時(shí)效果最佳。

綜上所述，PFNA-Ⅱ治療老年股骨粗隆間骨折具有良好的療效，但對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及部分不穩(wěn)定粗隆間骨隆間骨折術(shù)后內(nèi)固定失效時(shí)有報(bào)道，因此PFNA-Ⅱ治療老年股骨粗隆間骨折，術(shù)前應(yīng)有準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)骨折分型，術(shù)中要求有精確安放位置，應(yīng)由有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成。針對(duì)不同骨折分型，其適應(yīng)癥仍需系統(tǒng)研究，配合拉力螺釘值得臨床探索[17]，對(duì)于INTERTAN及人工髖關(guān)置換替代PFNA-Ⅱ治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及部分不穩(wěn)定老年股骨粗隆間骨折需要臨床觀察。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

2016-09-20

R683.42

A

1009-8194(2016)11-0033-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.11.012