重癥救護(hù)小組在心臟重癥疾病患者管理中的應(yīng)用與實(shí)踐

周 舸，張麗萍

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

重癥救護(hù)小組在心臟重癥疾病患者管理中的應(yīng)用與實(shí)踐

周 舸，張麗萍*

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

心血管內(nèi)科自2014年6月份成立重癥救治小組以來，實(shí)行統(tǒng)一管理、自主治療和精細(xì)化護(hù)理，使患者轉(zhuǎn)危為安。重癥救治小組的成立對于心臟重癥的患者在精細(xì)化護(hù)理、治療上有著重要的意義，是值得推廣的一種管理專科重癥患者的一種有效的管理模式。

重癥救護(hù)小組；心臟重癥疾??；應(yīng)用；實(shí)踐

?？浦匕Y醫(yī)學(xué)（specialized critical care medicine，SCCM），它以治療?？祁I(lǐng)域的危重癥患者為主。當(dāng)原發(fā)疾病處于危重狀態(tài)，或者同時(shí)合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，SCCM實(shí)行集中統(tǒng)一管理，并應(yīng)用先進(jìn)的監(jiān)測、支持手段使?？莆Ｖ匕Y患者的救治更為專業(yè)、及時(shí)、提前和精細(xì)。心臟重癥（Cadiac intensive）是?？浦匕Y醫(yī)學(xué)中非常重要的組成部分［1］。如何在最短時(shí)間內(nèi)使患者得到最有效的救治：急救、藥物、心理、機(jī)械通氣、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、血液凈化治療、心室機(jī)械輔助裝置等相關(guān)的護(hù)理問題擺在護(hù)士的面前。有報(bào)道顯示，疾病的管理是一種綜合性的干預(yù)模式，醫(yī)、護(hù)、患共同協(xié)作、持續(xù)追蹤觀察，最終通過健康教育和臨床治療提高患者的生存質(zhì)量，這一醫(yī)療管理系統(tǒng)包括急診在內(nèi)的疾病管理體系。我院心血管內(nèi)科是國家級重點(diǎn)學(xué)科，定位為心血管疑難重癥患者。為保證此類患者得到及時(shí)、有效的救治，打造“高效的急救平臺”，我院心血管內(nèi)科于2016年6月在既往CCU病房綜合管理的基礎(chǔ)上，在全科范圍內(nèi)選擇專業(yè)能力和綜合素質(zhì)較高的醫(yī)護(hù)人員，成立了“重癥救治小組”，對心臟重癥的患者實(shí)施綜合救護(hù)，取到了很好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 重癥救護(hù)小組管理模式

1.1 重癥救治小組成立的背景

2014年7月～2015年3月，本科室共收治18例暴發(fā)性心肌炎的患者，由于各種原因?qū)е禄颊咚劳雎示痈卟幌隆Ｔ诳浦魅蔚拇罅χС窒?，?jīng)過核心組充分醞釀和討論，成立了重癥救護(hù)小組，并制定小組職責(zé)和各種管理規(guī)范。

1.2 重癥救治小組人員架構(gòu)

①專家指導(dǎo)組

科室主任任專家組組長，下設(shè)6個(gè)正高職稱專家和護(hù)士長。

②重癥小組執(zhí)行小組

組長1人，由具有副高職稱、介入資質(zhì)的且有奉獻(xiàn)精神和擔(dān)當(dāng)能力的青年醫(yī)生擔(dān)任；組員共計(jì)18人：1名持有“心臟超聲資質(zhì)證”—可以獨(dú)立完成急診心臟和大血管超聲的心血管內(nèi)科醫(yī)師，主要負(fù)責(zé)心臟重癥患者的急診超聲檢查；1名ICU的副高職稱的醫(yī)生—可以獨(dú)立處理ECMO的問題；1名心臟大血管外科的副高職稱的醫(yī)師—可以完成床旁ECMO血管穿刺技術(shù)；7名主治或副高職稱的心內(nèi)科醫(yī)師；8名年富力強(qiáng)、具有豐富心血管臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、獨(dú)立從事冠心病重癥監(jiān)護(hù)工作超過3年的護(hù)理人員組成。

1.3 重癥小組職責(zé)

①接手重癥患者救治工作后，全脫產(chǎn)專職救治該患者

②重癥救護(hù)階段，救護(hù)執(zhí)行小組醫(yī)護(hù)組員排班，24 h不間斷有醫(yī)護(hù)組員值班

③嚴(yán)格按專家指導(dǎo)組討論的診療方案進(jìn)行救治，并隨時(shí)與專家指導(dǎo)組組長或其指定專家匯報(bào)，必要時(shí)申請專家指導(dǎo)組再次討論調(diào)整診治方案。

1.4 重癥救護(hù)小組服務(wù)對象

①循環(huán)不穩(wěn)定的重癥心肌炎

②大面積心梗，心源性休克，接受器械治療后

③嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥后

④新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展后，出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定者

⑤其他：專家指導(dǎo)組討論決定

1.5 啟動(dòng)重癥救護(hù)小組的流程：

發(fā)現(xiàn)符合上述條件的患者→上報(bào)專家指導(dǎo)組組長→組織專家指導(dǎo)組討論→迅速啟動(dòng)重癥救護(hù)執(zhí)行小組（要求30 min內(nèi)完成）→患者診療由重癥救護(hù)執(zhí)行小組組長具體負(fù)責(zé)并進(jìn)行垂直管理→病情穩(wěn)定后，經(jīng)專家指導(dǎo)組討論，轉(zhuǎn)普通診治方案。

2 重癥救護(hù)小組在提高心臟重癥患者質(zhì)量中的措施

2.1 遵循循證醫(yī)學(xué)指南，執(zhí)行表單核查（check list）制度，進(jìn)行集束化管理。成立重癥救護(hù)小組后，制定了ECMO、IABP、氣管插管的check list，使護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，減少人為差錯(cuò)的有效措施［2］。

2.2 多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神，是心臟重癥患者質(zhì)量改進(jìn)的重要因素。重癥救護(hù)

小組由心內(nèi)科牽頭，聯(lián)合超聲科、心臟大血管外科、重癥醫(yī)學(xué)科組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，取長補(bǔ)短，相互學(xué)習(xí)，相互促進(jìn)。

2.3 床邊快速診斷保障了此類患者的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。包括床旁實(shí)驗(yàn)室檢測和床旁便攜式儀

器檢查。成立重癥小組后，可開展的床旁實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目包括：肌鈣蛋白、BNP、血?dú)夥治?、乳酸、ACT等的檢測；床旁便攜式儀器主要開展了床旁便攜式超聲的檢查，由?？漆t(yī)生24 h隨時(shí)完成，能獲得及時(shí)的診斷信息，以保證患者安全。

2.4 成立了質(zhì)量控制小組，每兩個(gè)月對前期病例進(jìn)行質(zhì)量反饋和追蹤。

2.5 制定規(guī)范的心臟重癥培訓(xùn)計(jì)劃，重癥救護(hù)小組的醫(yī)生護(hù)士共同參與，每兩月一次。

3 重危患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)

3.1 重癥患者常因診斷性檢查和特殊治療的需要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)（intrahospital transport，IHT）

重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)涉及很多因素，極易發(fā)生不良事件。制定完善的方案保證患者安全成為轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ)

3.2 重危患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程

①及時(shí)組織全院會(huì)診、討論（院長、護(hù)理部主任、內(nèi)科學(xué)系各大專科主任及相關(guān)學(xué)科主任、內(nèi)科總護(hù)士長）

②相關(guān)人員模擬轉(zhuǎn)運(yùn)

③制定轉(zhuǎn)運(yùn)流程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，相關(guān)責(zé)任人（7位醫(yī)護(hù)人員協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)）

④制定轉(zhuǎn)運(yùn)的check list

⑤打通院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)路徑

⑥相關(guān)科室人員到位

⑦轉(zhuǎn)運(yùn)前使用check list再次核查

⑧安全轉(zhuǎn)運(yùn)

⑨轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的評估與對策：轉(zhuǎn)運(yùn)決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)，評估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)方式應(yīng)由患者的主管醫(yī)生完成。

⑩轉(zhuǎn)運(yùn)前穩(wěn)定患者的病情可以明顯減少患者的不良事件

?經(jīng)積極處理后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不能維持氣道開放及有效通氣、嚴(yán)重氧合的患者不宜轉(zhuǎn)運(yùn)

?降低風(fēng)險(xiǎn)，做好應(yīng)急預(yù)案，做到人人知曉

?提前與接收部門（多個(gè)電梯、手術(shù)間等）聯(lián)系并告知出發(fā)時(shí)間、到達(dá)時(shí)間等

?設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)方案

3.3 重?；颊叩脑簝?nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)期間護(hù)理要點(diǎn)

①病情觀察和記錄

②氣道管理

③鎮(zhèn)靜評估

④保證各種管道安全

⑤保護(hù)軀體安全

4 結(jié) 論

2014年7月～2015年3月共收治爆發(fā)性心肌炎患者8例，男5例，女3例，均按照常規(guī)治療護(hù)理完成。轉(zhuǎn)歸：好轉(zhuǎn)出院4例，死亡3例，自動(dòng)出院1例；平均住院天數(shù)15.75 d，平均住院費(fèi)用34342.87元。2015年3月～2016年4月共收治爆發(fā)性心肌炎患者10例，男性8例，女性2例。10例患者均在入院2 h內(nèi)啟動(dòng)重癥救護(hù)小組，實(shí)施24 h醫(yī)護(hù)一體化全程救護(hù)，對患者的生命體征及其他各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和隨時(shí)調(diào)整治療方案。轉(zhuǎn)歸：10例患者好轉(zhuǎn)出院8例，1例因病情重死亡，1例因使用ECMO后合并大量出血，家屬放棄治療自動(dòng)出院；平均住院天數(shù)6.46 d，平均住院費(fèi)用45420.4515元。

5 討 論

?？浦匕Y的優(yōu)勢在于對某個(gè)?？苹蛘邔２∵M(jìn)行縱向、深入的研究，強(qiáng)調(diào)在?？评碚摰闹笇?dǎo)下，專業(yè)化地解決某個(gè)重癥的主要矛盾。當(dāng)前，重癥醫(yī)學(xué)面臨的最大挑戰(zhàn)是避免慣性思維。?？浦匕Y也需要向綜合重癥學(xué)習(xí)，不斷強(qiáng)化整體救治觀念，以便優(yōu)化利用各種救治資源，提高?？浦匕Y的救治效果。

療效和改善病人狀態(tài)的手段和它產(chǎn)生的效果，都是和準(zhǔn)確的判斷、及時(shí)的處理和有效的治療密切相關(guān)。因此在處理這方面問題時(shí)，把握時(shí)機(jī)、做好正確的處理很重要，加強(qiáng)急診心血管事件的防范意識，及時(shí)采取有效對策具有重要意義。

綜上所述，急性心血管事件在急診中占很大比例，其起病隱匿、診斷困難、治療棘手、病情進(jìn)展迅速且死亡率高，必須引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視，采取防治結(jié)合的手段，綜合有效地管理心血管疾病患者。近年來，經(jīng)過心血管病和急診醫(yī)生的不懈努力，心血管病急診的診療水平已經(jīng)有了大幅度提高，新思想、新理念、新技術(shù)的出現(xiàn)不斷為心臟急診注入新的活力，但尚有很多問題有待于進(jìn)一步研究解決，作為心血管領(lǐng)域的急先鋒，急診醫(yī)學(xué)的飛躍發(fā)展必將在第一時(shí)間挽救更多心臟重癥患者的生命。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)主編.《重癥醫(yī)學(xué)--2013》［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:10-11.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)主編.《重癥醫(yī)學(xué)--2013》［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:1-5.

本文編輯：劉欣悅

R473.5

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ISSN.2096-2479.2016.03.121.02

周舸，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，護(hù)士長，主管護(hù)師

張麗萍，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，護(hù)士長，主管護(hù)師