結(jié)直腸癌患者行末端回腸保護(hù)性造瘺管的護(hù)理

范曉麗

（杭州市紅會(huì)醫(yī)院肛腸外科，浙江 杭州 310005）

結(jié)直腸癌患者行末端回腸保護(hù)性造瘺管的護(hù)理

范曉麗

（杭州市紅會(huì)醫(yī)院肛腸外科，浙江 杭州 310005）

目的 探究并討論在結(jié)直腸癌患者的末端回腸術(shù)后放置保護(hù)性的造瘺管的護(hù)理方法及效果。方法 針對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后方面的護(hù)理并進(jìn)行觀察，包括心理輔導(dǎo)護(hù)理，消除患者不良情緒；腸道準(zhǔn)備，保證患者手術(shù)順利進(jìn)行；造口定位以及術(shù)后造瘺管的觀察，及時(shí)處理發(fā)生的各種情況。造口袋粘貼恰當(dāng)、注意飲食護(hù)理。討論并觀察術(shù)后放置保護(hù)性的造瘺管的護(hù)理方法及效果。結(jié)果 所有36例患者在經(jīng)過(guò)針對(duì)性治療處理以及護(hù)理后，均未出現(xiàn)腸瘺及吻合瘺；在治療過(guò)程中有2例瘺管發(fā)生阻塞，但經(jīng)處理后恢復(fù)通暢，1例出現(xiàn)造口周圍過(guò)敏性皮炎，經(jīng)處理后過(guò)敏性皮炎消退。結(jié)論 結(jié)直腸癌患者行末段回腸保護(hù)性造瘺管可有效防治結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，二次手術(shù)回納腸管手術(shù)也可以免除，并采取優(yōu)質(zhì)的針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，在保持患者心情放松舒暢的同時(shí)，也減少了患者各種并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié)直腸癌；末端回腸保護(hù)性造瘺管；護(hù)理

結(jié)直腸癌是一種惡性腫瘤，比較常見(jiàn)。目前，該病的主要治療手段是手術(shù)治療，通過(guò)手術(shù)切除癌腫，能有效的將結(jié)直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率降到一個(gè)很低的水平，效果較好，但其中仍有大約9.5%～18.0%的患者可發(fā)生吻合瘺［1］。吻合口瘺一旦發(fā)生則處理困難，病死率高［2］。通過(guò)正確有效的護(hù)理可以減少這種不良并發(fā)癥。筆者為了研究結(jié)直腸癌患者術(shù)后放置末端回腸保護(hù)性造瘺管的護(hù)理方法及效果，特分析研究了我科從2014年起在結(jié)直腸癌術(shù)后放置末端回腸保護(hù)性造瘺管，取得了良好的療效，現(xiàn)將術(shù)后的護(hù)理體會(huì)及方法匯報(bào)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2015年12月期間在我科進(jìn)治療的36例結(jié)直腸癌患者，患者均行右下腹保護(hù)性末端回腸造瘺術(shù)。其中男性結(jié)直腸癌患者22例，女性結(jié)直腸癌患者14例，年齡28歲～78歲，平均年齡（61.3±13.15）歲。36例患者中有結(jié)腸癌患者10例，有直腸癌患者26例。

1.2 方法

術(shù)前進(jìn)行清腸準(zhǔn)備，在回腸的接近回盲部0.5 cm的地方釘閉腸腔。用可降解吸收型手術(shù)縫合線，做一荷包于距縫閉腸管腔的10 cm處。切開(kāi)腸壁，插入氣管導(dǎo)管，并收緊荷包線、打外科結(jié)，固定氣管導(dǎo)管。在連接導(dǎo)管的氣囊內(nèi)注如8～10 ml的生理鹽水，以注水后腸壁不受氣囊壓迫而變蒼白為宜，并在氣囊連接管根部打結(jié)3次，以保證導(dǎo)管不從腸腔脫出。在保證不露氣的前提下剪去閥門(mén)，斜向剪去主管后半截，然后在患者的右下腹截孔引出導(dǎo)管，一般選擇適合進(jìn)行造口袋便于粘貼的中心區(qū)域。用3-0deXon型縫合線縫合固定導(dǎo)管。然后取一段乳膠管，用手術(shù)刀沿縱向，刺出一條縫隙并將從右下腹引出的導(dǎo)管尾部套入，貼近皮膚固定導(dǎo)管，然后逐層縫合將腹壁關(guān)閉用粘貼式造口袋接入導(dǎo)管外端。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1）心理護(hù)理

談癌色變，多年以來(lái)人們都對(duì)癌癥充滿了畏懼，因此，結(jié)直腸癌患者具有沉重的心理負(fù)擔(dān)，患者往往會(huì)出現(xiàn)困窘、抑郁、隔離的等各種消極心理［3］。術(shù)前了解患者的心理狀態(tài)，及時(shí)予以心理疏導(dǎo)，講解放置造瘺管的目的并告知回腸末端造瘺管是臨時(shí)性造口，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的恢復(fù)，這個(gè)造瘺管就能拔除，從而消除患者緊張、焦慮等不良情緒。

2）腸道準(zhǔn)備

（1）飲食：術(shù)前3 d半流質(zhì)清淡飲食，術(shù)前24 h禁食，術(shù)前4 h禁飲。（2）藥物：術(shù)前1 d給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。（3）清潔腸道：術(shù)前12～24 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2000 ml，告知患者在手術(shù)前4 h之前在可承受范圍內(nèi)多飲水，直到排出清水樣的大便為止。

3）術(shù)前造口定位

手術(shù)造口一般定在闌尾點(diǎn)，即在右下腹取麥?zhǔn)宵c(diǎn)，恥骨前端與髂前上棘連線外中1/3交界處?？偟脑炜谠瓌t是，患者自己能看見(jiàn)并可用手觸及，一方面這樣定位可保證患者無(wú)論是坐著、站著、躺著、彎腰或是左右傾斜都可感到舒適，另一方面也可在一定程度上消除患者部分不良情緒，使患者放心。并且一般選擇要遠(yuǎn)離瘢痕、皺褶、皮膚凹陷、骨隆突處［4-6］。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1）常規(guī)護(hù)理

密切觀察病情變化，根據(jù)病情密切檢測(cè)患者的生命體征的變化；在護(hù)理過(guò)程中注意患者切口敷料的滲血、滲液情況；定時(shí)檢查記錄引流液性質(zhì)，并注意防止扭曲折疊而阻塞，將引流管妥善固定在床邊。術(shù)后去枕平臥6 h，6 h后生命體征平穩(wěn)可予低斜坡臥位休息，術(shù)次日晨可予半坐臥位休息，24 h后協(xié)助患者床邊活動(dòng)，在患者可耐受情況下逐漸增加活動(dòng)量。

2）觀察造瘺管

術(shù)后密切觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹的發(fā)生，密切觀察保護(hù)性造瘺管的排出物情況。一般來(lái)說(shuō)，在進(jìn)行手術(shù)后48 h左右患者便可恢復(fù)腸道功能，開(kāi)始有水樣或糊狀樣的稀便從瘺管中排出，并且通過(guò)觀察外部所粘貼造口袋情況判斷患者排氣情況。一般在進(jìn)食后稀便排出量可達(dá)1500～1800 mL/d，隨著病情的恢復(fù)，大便顏色和性狀逐漸變?yōu)楹稚把栏鄻?，腸道出現(xiàn)適應(yīng)現(xiàn)象，排泄物一般維持在每日500～800 mL［7-10］。要時(shí)刻注意造口袋的粘帖情況，避免排泄物從皮膚與造口袋粘貼出溢出。

3）造瘺管護(hù)理

內(nèi)容主要包括造口袋的更換、患者皮膚的護(hù)理以及瘺管的清理等。對(duì)于造口袋的更換，要詳細(xì)的向患者及家屬講解，使其明確更換造口袋的目的、步驟以及注意事項(xiàng)。例如在撕除造口袋時(shí)，要一只手固定于腹部皮膚，另一只手從上往下慢慢撕除造口袋，要注意防止撕裂皮膚；注意保護(hù)造瘺管周圍的皮膚，如果出現(xiàn)糜爛、發(fā)紅、破損等要及時(shí)處理；在護(hù)理時(shí)，采取低斜坡臥位或平臥位，露出造瘺部位等。在進(jìn)行皮膚護(hù)理及瘺管清理時(shí)，注意避免使用刺激性較強(qiáng)的酒精以及碘伏，只采用生理鹽水清洗周圍皮膚及造瘺管。在進(jìn)行實(shí)際操作時(shí)，用一個(gè)干凈的棉球堵住管口，迅速擦干周圍皮膚并及時(shí)迅速的粘貼牢固造口袋。注意在修剪造口袋粘貼時(shí)，一般將開(kāi)口直徑控制在2 cm左右，要防止過(guò)大或過(guò)小，將導(dǎo)管套入造口袋并貼好后，盡量讓患者積極配合，使患者自己適度按壓，讓造口袋更加貼實(shí)。如造口周圍皮膚出現(xiàn)過(guò)敏性皮炎，可局部涂抹造口粉后再粘帖造口袋。

4）飲食護(hù)理

（1）術(shù)后早期禁食、胃腸減壓，飲食方面主要分術(shù)前與術(shù)后。術(shù)前主要是手術(shù)準(zhǔn)備，包括常規(guī)的24 h禁食，4 h禁水，清淡飲食等。術(shù)后飲食護(hù)理方面又分為排氣前與排氣后。排氣前一般予以禁食，采取胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。排氣后，即出現(xiàn)腸鳴音后有排氣現(xiàn)象，一般來(lái)說(shuō)這個(gè)時(shí)間需要3～7 d左右，待到患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)，予拔除胃管，進(jìn)半量流質(zhì)飲食，避免早期進(jìn)食牛奶，患者進(jìn)食流質(zhì)飲食48 h后，如沒(méi)有腹痛腹脹不適，可以逐漸增加患者的飲食過(guò)渡至無(wú)渣或少渣的半流質(zhì)飲食，但要注意營(yíng)養(yǎng)的搭配，選取具有較高蛋白質(zhì)、維生素含量的易消化食物。飲食一般遵循流質(zhì)-半流-軟食-普食的順序給予安排。（2）本次試驗(yàn)中，有2例患者發(fā)生造瘺管阻塞，是因?yàn)樵殳浌苤睆捷^小，含膳食纖維較高的食物比較粘稠，故容易將造瘺管堵塞，導(dǎo)致患者造瘺管停止排便，或者直接出現(xiàn)腹痛腹脹等消化道癥狀。如果出現(xiàn)阻塞主要采取的護(hù)理措施為：可以直接用導(dǎo)尿管插入造瘺管進(jìn)行疏通，也可以在導(dǎo)尿管一端連接一個(gè)注射器，用注射器進(jìn)行抽吸，在抽出較多含渣食物后，注入20 mL石蠟油，潤(rùn)滑管腔，防治短時(shí)間內(nèi)再次阻塞。此外，應(yīng)囑患者在保證營(yíng)養(yǎng)的前提下清淡飲食、多喝開(kāi)水。

5）拔管護(hù)理

所有患者平均于術(shù)后第（28.4±6.1）d拔除導(dǎo)管（拔管前行腸鏡檢查，確認(rèn)瘺口已基本愈合），拔除導(dǎo)管時(shí)要注意，在抽出囊內(nèi)的生理鹽水后，導(dǎo)管可順利拔出。拔管后局部生理鹽水清潔，再次粘貼造口袋，以觀察瘺口閉合、有無(wú)滲出，滲出液的量、性質(zhì)。直至瘺口愈合，揭除造口袋。

2 結(jié) 果

所有36例患者在經(jīng)過(guò)針對(duì)性治療處理以及護(hù)理后，均未出現(xiàn)腸瘺及吻合瘺；在治療過(guò)程中有2例瘺管發(fā)生阻塞，但經(jīng)處理后恢復(fù)通暢，1例出現(xiàn)造口周圍過(guò)敏性皮炎，經(jīng)處理后過(guò)敏性皮炎消退。所有患者置管時(shí)間最短為21 d，最長(zhǎng)為34 d，平均（28.1±6.3）d，將導(dǎo)管拔除后，患者各項(xiàng)生命體征表現(xiàn)正常，未出現(xiàn)腸瘺、吻合瘺等。

3 討 論

對(duì)進(jìn)行結(jié)直腸癌切除手術(shù)的患者實(shí)施末段回腸置管造口術(shù)，操作簡(jiǎn)單，能有效降低手術(shù)后患者出現(xiàn)吻合口瘺的幾率，且無(wú)需通過(guò)二次手術(shù)回納腸管，既減輕了病人的痛苦又減少了其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于排泄通道的改變（即使是臨時(shí)性的），術(shù)后在心理上依然存在一定的排斥性，從而出現(xiàn)情緒低落、自卑等一系列反應(yīng)，故術(shù)前與病人詳細(xì)溝通、耐心講解相關(guān)知識(shí)及術(shù)后對(duì)患者的安慰、支持、鼓勵(lì)就顯得尤為重要。患者護(hù)理要以術(shù)后飲食護(hù)理、造口導(dǎo)管護(hù)理為主，及時(shí)更換造口袋，同時(shí)做好造口并發(fā)癥及造口周圍皮膚的觀察及護(hù)理。

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本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2016.03.060.02