新生兒心臟術(shù)后應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行腹膜透析的護(hù)理

張 幸，董建英，李曉瑞，高 曼

（北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院，北京 100700）

?兒科護(hù)理?

新生兒心臟術(shù)后應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行腹膜透析的護(hù)理

張 幸，董建英，李曉瑞，高 曼

（北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院，北京 100700）

總結(jié)了新生兒心臟術(shù)后使用中心靜脈導(dǎo)管（雙腔）行腹膜透析的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)包括：腹膜透析術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測尿量、引流量及體溫的變化；加強(qiáng)引流管的管理和護(hù)理，預(yù)防管道滑脫的發(fā)生；營養(yǎng)支持，保證患兒的營養(yǎng)攝入，預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥；預(yù)防感染等?；純盒懈鼓ね肝鲋委熜Ч己?，術(shù)后護(hù)理簡單、方便。

中心靜脈導(dǎo)管插管術(shù)；腹膜透析；護(hù)理

新生兒心臟病術(shù)中行體外循環(huán)會使有效循環(huán)灌注不足，出現(xiàn)低心排出量綜合征（Low Cardiac Output Syndrome，LCOS），致急性腎功能不全（Acute Renal Insufficiency ARF）。復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后急性腎功能不全是影響患兒術(shù)后的重要并發(fā)癥，可導(dǎo)致患兒術(shù)后體液失平衡、電解質(zhì)紊亂、組織間隙水中、肺水腫、心功能衰竭，影響患兒肺部氣體交換，呼吸機(jī)使用延長，病死率在33%～70%。如不及時(shí)處理會導(dǎo)致多器官功能不全綜合征，危及生命，故早期識別和防治ARF是降低圍手術(shù)期病死率的關(guān)鍵之一。有研究表明，對于先心病術(shù)后發(fā)生ARF的患兒，應(yīng)及時(shí)給與腹膜透析治療，減輕組織水腫，保護(hù)受損腎臟組織，以利于組織再生[2]。然而，目前國內(nèi)使用的大多數(shù)新生兒腹膜透析管為單腔型，沒有針對新生兒使用的雙腔腹膜透析管。為了保證腹膜透析順利進(jìn)行，我科將8F中心靜脈導(dǎo)管置入患兒腹腔，將患兒45例在床旁順利進(jìn)行了腹膜透析治療，取得良好的效果，現(xiàn)將報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患兒45例，其中男24例，女21例；早產(chǎn)兒15例，足月兒30例；出生時(shí)體質(zhì)量2000～4000 g，出生平均體質(zhì)量為（1235.2±118.1）g；出生胎齡（37±2.3）周。原發(fā)疾病情況：室間隔缺損8例，房間隔缺損10例，肺靜脈異位引流10例，大動脈轉(zhuǎn)位矯治術(shù)5例，主動脈縮窄矯治術(shù)7例，合并其他復(fù)雜先心病5例。經(jīng)醫(yī)生綜合評估病情，本組均行心臟外科手術(shù)治療，術(shù)后患兒出現(xiàn)不同程度的少尿期＜2 ml/（kg·h），伴有高血鉀、代謝性酸中毒、全身組織水腫。根據(jù)《小兒心臟外科學(xué)》中的提出患兒術(shù)后早期的治療，為本組患兒行腹膜透析治療。治療前，家屬簽署知情同意書。由于新生兒主要為腹式呼吸，腹腔液體過多或進(jìn)出液的速度過快易刺激腹膜引起反跳痛。因此，本組患兒選用持續(xù)性腹膜透析治療。由于本組提出患兒體質(zhì)量較小，腹腔容量有限，患兒均使用8F雙腔中心靜脈導(dǎo)管替代兒童雙腔型腹膜透析管行腹膜透析治療。

1.2 腹膜透析置管方法

在為患兒行腹膜穿刺前應(yīng)給予皮下注射鹽酸利多卡因注射液，再由醫(yī)生在無菌的環(huán)境下進(jìn)行腹膜穿刺。首先取出中心靜脈導(dǎo)管（ARROW 8F），用無菌剪刀在尖端開放多個(gè)引流孔，在臍左側(cè)的麥?zhǔn)宵c(diǎn)置管，穿刺后按照中心靜脈導(dǎo)管置入的方法把導(dǎo)管送入腹腔，根據(jù)患兒體重插入導(dǎo)管深度一般為7～9 cm，將導(dǎo)管與皮膚進(jìn)行固定縫合，用縫合線將導(dǎo)管在患兒皮膚上進(jìn)行縫合固定，然后用透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，并記錄穿刺時(shí)間及置管者。

1.2.1 密切觀察術(shù)后尿量的變化

新生兒心臟術(shù)中行體外循環(huán)會使有效循環(huán)灌注不足，術(shù)后易出現(xiàn)低體溫、低血容量、少尿，出現(xiàn)低心排出量綜合癥，增加心臟負(fù)荷。尿量是反映腎臟血流灌注情況的重要指標(biāo)，也是循環(huán)功能的敏感指標(biāo)。術(shù)后應(yīng)控制患兒尿量應(yīng)＞2 ml/（Kg·h）。本組患兒術(shù)后2～4 h后，均出現(xiàn)不同程度的尿少或無尿，持續(xù)時(shí)間超過2 h以上的患兒并伴有代謝性酸中毒、血鉀＞5.5 mmol/L或持續(xù)增高等情況，遵醫(yī)囑立即給予腹膜透析治療。應(yīng)嚴(yán)密記錄患兒尿量及顏色的變化，檢測患兒血液化驗(yàn)中血紅蛋白的變化，及時(shí)補(bǔ)充血容量。術(shù)中引流液中如有白色的絮狀物（纖維蛋白）及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑為患兒在靜脈液中補(bǔ)充適量的新鮮血漿、人血白蛋白、氨基酸、脂肪乳及電解質(zhì)等。

1.2.2 體溫變化觀察

新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，術(shù)后應(yīng)將患兒體溫控制在36.3～37.3℃。但由于患兒術(shù)中行體外循環(huán)治療，術(shù)后患兒早期體溫偏低應(yīng)給予適當(dāng)保暖措施。我科術(shù)后將患兒放置設(shè)定溫度為33～35℃的輻射臺或開放式暖箱內(nèi)，使其體溫逐漸快速恢復(fù)。但是由于新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞的不穩(wěn)定，我們將連接腹透液的延長管放置于輻射臺上或暖箱內(nèi)（使用輸液加溫棒在距離患兒30 cm處的腹膜透析管包裹）加溫后的液體再進(jìn)入患兒體內(nèi)，每2～4 h監(jiān)測一次體溫，避免造成患兒局部低體溫，引起痙攣。1例患兒在腹膜透析后半小時(shí)，發(fā)現(xiàn)腹部體溫為35.8℃，及時(shí)使用輸液加溫棒在距離患兒30cm處的腹膜透析管包裹加溫，半小時(shí)后測患兒腹部體溫上升到37℃，并每4 h/次監(jiān)測腹部體溫。

1.2.3 加強(qiáng)腹膜透析管的護(hù)理

妥善固定引流管道，避免重力牽拉，嚴(yán)防透析中管道滑脫或堵塞。在腹膜透析中，患兒更換體位時(shí)易導(dǎo)致管道脫落，因此，為患兒翻身時(shí)應(yīng)注意避免管道牽拉、打折，保持引流管通暢，并將延長管妥善的固定于床單位上。在我科主要采用雙腔中心靜脈導(dǎo)管做為新生兒腹膜透析管，先用透明敷料覆蓋穿刺部位，并在嚴(yán)格記錄置入深度及周圍皮膚的變化。然后將腹膜透析延長管妥善固定于輻射臺或暖箱內(nèi)，保留翻身時(shí)的牽拉長度，并粘貼引流管標(biāo)示條。如果遇到側(cè)孔引流管不暢時(shí)應(yīng)輕輕按摩患兒腹部，觀察引流液是否通暢。如有不暢，首先應(yīng)該將中心靜脈導(dǎo)管側(cè)孔與主孔進(jìn)行更換；然后使用20 mL注射器抽吸腹透液，加壓快速沖洗引流管，注意不可回抽，避免大網(wǎng)膜或纖維蛋白被吸入管腔加重堵塞[3]。

1.2.4 預(yù)防感染的發(fā)生

新生兒手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后機(jī)體抵抗力的下降，再加上身體各種引流管的存在，容易造成感染加重。腹腔感染是腹膜透析治療最主要最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響透析效果。因此，在置入中心靜脈導(dǎo)管時(shí)應(yīng)按照嚴(yán)格的無菌操作原則進(jìn)行，同時(shí)每次接觸患兒前后都應(yīng)用流水洗手，各種侵襲性操作盡量集中處理，避免給患兒帶來刺激[4]。腹膜透析穿刺處的敷料應(yīng)保持清潔、干燥，無滲漏現(xiàn)象。每日更換透明敷料，用生理鹽水對穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒，并觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無紅、腫；每日更換透析延長管。本組患兒無一例發(fā)生腹膜穿刺處感染。

3 討 論

ARF是心臟術(shù)后危重并發(fā)癥之一，病死率高，其死亡原因與發(fā)病后確診時(shí)間、搶救、治療、護(hù)理有密切關(guān)系。但通常的腹膜透析管較粗，對新生兒的刺激大，傷口恢復(fù)比較慢，易加重患兒感染[5]。我院采用8F雙腔中心靜脈導(dǎo)管代替腹膜透析管，創(chuàng)傷小，治療效果好，護(hù)理簡單、方便，大大降低腹膜透析并發(fā)癥的發(fā)生，提高了ARF的搶救成功率。雙腔中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用在新生兒腹膜透析治療中推廣使用。

[1]智紅曉,山慈明,洪景云.腹膜透析改良裝置在嬰幼兒心臟病術(shù)后急性腎功能不全中的應(yīng)用[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2014,4,28(4):415-416.

[2]朱耀斌,李曉峰,范祥明,等.腹膜透析治療嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后急性腎功能不全臨床研究[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2013,7,27(7):636-638.

[3]程 通,萬啟軍,何永成,等.腹膜透析低鉀血癥的原因、危害及防治[J].中國血液凈化,2012,7,11(7):399-401.

[4]王雅平,陳檜平,黃建芬,等.腹膜透析治療新生兒急性腎功能衰竭護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17,6(198):37-38.

[5]呂貴林.中心靜脈導(dǎo)管胸腔置入閉式引流在呼吸內(nèi)科臨床中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2013,40(24):4576-4578.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2016.09.105.02