1例腎臟移植真菌感染侵蝕動脈患者的護(hù)理

吳 欽

（河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

1例腎臟移植真菌感染侵蝕動脈患者的護(hù)理

吳 欽

（河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

目的總結(jié)腎臟移植術(shù)后真菌感染侵蝕動脈患者1例的護(hù)理體會。方法對我科腎臟移植術(shù)后真菌感染侵蝕動脈的患者1例實施了抗感染治療，并對患者進(jìn)行術(shù)前護(hù)理、術(shù)后的護(hù)理，觀察護(hù)理后的效果。結(jié)果對我科腎臟移植患者1例成功進(jìn)行了抗真菌治療，預(yù)后良好，效果顯著。結(jié)論臨床上對腎臟移植真菌感染侵蝕動脈的患者進(jìn)行全面的綜合護(hù)理后，效果明顯，提高了患者的生命質(zhì)量。

腎臟移植；真菌感染；侵蝕動脈；護(hù)理

腎臟移植術(shù)后真菌感染是器官移植術(shù)后最常見并發(fā)癥之一。既往報道白色念珠菌占多數(shù)，熱帶念珠菌次之，近年曲霉菌，毛霉菌，隱球菌比例有所上升，國內(nèi)報道曲霉菌、毛霉菌感染者居多；常見部位有肺、泌尿生殖系統(tǒng)、切口，特點是侵犯血管[1]。曲霉菌、毛霉菌侵襲能力極強(qiáng)[2-3]，有嗜血管特性，侵犯血管，侵襲血管壁和血管腔，預(yù)后差，死亡率高，無特異性表現(xiàn)，缺乏快速診斷方法；培養(yǎng)、病理診斷滯后且假陰性率高，臨床主要依賴經(jīng)驗性診斷，早期診斷困難，滾環(huán)DNA擴(kuò)增技術(shù)，特異度及靈敏度高，僅需2 h即可得出結(jié)果，有望快速診斷毛霉菌[4]。研究有效地治療方法與護(hù)理途徑是針對腎移植患者早日康復(fù)的重要保障。我院收治了尿毒癥患者1例，于2015年8月26日接受器官捐獻(xiàn)腎移植，于術(shù)后17天及術(shù)后28天出現(xiàn)突發(fā)的移植術(shù)區(qū)出血，現(xiàn)將成功搶救經(jīng)驗報告如下。

1 病例介紹

患者孫某，女，40歲，以“尿毒癥腹膜透析2年余”為主訴于2015年8月25日入院，于2015年8月26日接受器官捐獻(xiàn)腎移植，術(shù)后入住病房監(jiān)護(hù)室，各項生命體征平穩(wěn)，于術(shù)后7天轉(zhuǎn)入普通單人病室?；颊哂谛g(shù)后17天突發(fā)傷口出血，急診下行“移植腎區(qū)探查術(shù)”見：移植腎血供良好，血管條件良好，髂外動脈破裂，裂口約0.2 cm，邊緣整齊，考慮真菌感染侵蝕[5]（無培養(yǎng)及病理證據(jù)），保腎，血管破裂口縫合修補(bǔ)，氟康唑沖洗術(shù)區(qū)結(jié)束手術(shù)。于術(shù)后28天再次發(fā)生出血，病房緊急搶救并行急診手術(shù)探查：移植腎動脈破裂口約0.3 cm，邊緣不規(guī)整，切口內(nèi)可見白色壞死膜狀組織覆蓋，血管、腎臟表面多處黃白色附著物，考慮真菌感染[6]，擬切除移植腎，與家屬充分溝通后，家屬強(qiáng)烈要求保腎。徹底清除積血及附著物，血管破裂口縫合修補(bǔ)，氟康唑+兩性霉素B沖洗術(shù)區(qū)結(jié)束手術(shù)，留取部分術(shù)區(qū)組織送培養(yǎng)及病理。（組織培養(yǎng)示：熱帶念珠菌生長；引流液培養(yǎng)示：屎腸球菌生長；間斷引流液涂片未見真菌）?？拐婢委熀蠡颊呋謴?fù)良好，拔除引流管，仍有尿瘺，繼續(xù)留置尿管及輸尿管支架管。2015年11月3日患者出院，出院時尿瘺極少，體溫維持正常，肌酐水平可（200～250 μmol/L之間），尿量可（約3000 ml/d），口服抗真菌藥物，繼續(xù)留置尿管，輸尿管支架管未拔除，共住院71天。

2 術(shù)前護(hù)理

（1）病房環(huán)境護(hù)理：為腎移植真菌感染的患者提供一個安靜、整潔舒適的治療環(huán)境。每天對室內(nèi)的桌面和地面使用消毒液進(jìn)行消毒，室內(nèi)進(jìn)行紫外線消毒，給患者營造一種輕松、美好、溫馨的環(huán)境。

（2）預(yù)防感染：患者術(shù)后長期臥床，要勤翻身，防止被壓迫部位出現(xiàn)褥瘡，或其他并發(fā)癥。會陰部皮膚在術(shù)前3天準(zhǔn)備，溫水清洗2～3次/d，預(yù)防術(shù)后感染，特殊用藥情況遵醫(yī)囑；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及有效的咳嗽方法，預(yù)防呼吸道并發(fā)癥。

3 術(shù)后護(hù)理

（1）術(shù)后引流管應(yīng)保持通暢，以防受壓、打折或彎曲，準(zhǔn)確記錄引流液顏色、性質(zhì)及量：保持輸尿管支架管和留置尿管通暢，每天監(jiān)測和記錄患者的尿常規(guī)及尿比重，發(fā)現(xiàn)尿路感染癥狀時及時報告醫(yī)生。

（2）嚴(yán)密監(jiān)測出入量，維持出入水量平衡及維持電解質(zhì)、酸堿平衡：詳細(xì)記錄出入量，嚴(yán)密監(jiān)測每小時尿量，尿量是反映移植腎功能狀況及體液平衡的重要指標(biāo)。并根據(jù)尿量及時調(diào)整輸液速度和量，保持患者出入水量平衡。①術(shù)后24 h尿量宜維持在300 ml/h以上，不少于100 ml/h。②補(bǔ)液應(yīng)遵循“量出為入”的原則，術(shù)后48 h內(nèi)尿量＜500 ml/h，補(bǔ)液量為出量的全量；尿量500～1000 ml/h，補(bǔ)液量為出量的2/3；尿量＞1000 ml/h，補(bǔ)液量為出量的1/2。根據(jù)病情遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，防止發(fā)生電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

（3）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：①出血：術(shù)后繼發(fā)性出血大多數(shù)是由術(shù)后感染、引流管不通暢或未恢復(fù)完全就提前活動所導(dǎo)致。因此，患者術(shù)后活動應(yīng)循序漸進(jìn)，護(hù)士觀察到明顯出血時，應(yīng)配合輸液、輸血、應(yīng)用止血藥物等進(jìn)行急救。b配好血之前，先給予平衡鹽液，同時遵醫(yī)囑給予止血及升壓藥物維持血壓，盡快做好手術(shù)探查的準(zhǔn)備工作；c注意心理護(hù)理，讓患者盡量安靜、絕對臥床，此時躁動會加重出血，使病情惡化。②感染：密切觀察記錄患者的體溫，傷口的敷料保證清潔干燥；觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，及早發(fā)現(xiàn)與感染有關(guān)癥狀。③漏尿：隨時觀察引流管是否通暢，防止發(fā)生阻塞，以防發(fā)生逆行感染。（4）飲食與活動的護(hù)理；①術(shù)后當(dāng)天：術(shù)后回病房6 h后可翻身活動四肢，移植腎側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)保持水平屈曲15～25°，以減少血管吻合口的張力；術(shù)后6 h內(nèi)暫禁食水；②術(shù)后1～2 d：床上活動，防止血栓形成，但要避免突然改變體位，以防血管吻合口受牽拉引起破裂；飲水后若無不適，可進(jìn)流食，少吃多餐；③術(shù)后3天：根據(jù)病情協(xié)助患者下床活動，下床時注意健側(cè)下肢先著地承力，避免摔倒，循序漸進(jìn)，以患者能耐受為原則。術(shù)后第3天至肛門排氣：無腹脹不適，可給予少量易消化飲食，少食多餐，逐漸加量；肛門排氣后進(jìn)易消化，營養(yǎng)豐富，優(yōu)質(zhì)蛋白，富含纖維的新鮮食物。

4 出院指導(dǎo)

①活動與休息：根據(jù)患者身體恢復(fù)情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，循序漸進(jìn)，活動時保護(hù)移植腎不被擠壓或碰撞，做好個人衛(wèi)生，保持居室通風(fēng)，預(yù)防感冒，半年后可恢復(fù)正常工作。②飲食指導(dǎo)：不食油炸食品，限制高膽固醇食物，進(jìn)食新鮮食物，忌食冷硬及不潔腐敗變質(zhì)食物，避免食用提高免疫功能的食物及保健品（黑人參、黃芪、西洋參、靈芝等）。③用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，熟悉藥名、作用、劑量、副作用等，不能自行增減免疫制劑的劑量或改服替代藥物，準(zhǔn)時服用藥物，以維持相對穩(wěn)定的血藥濃度，避免服用對免疫抑制劑有拮抗作用的藥物和食物，定期檢測血藥濃度。

5 結(jié) 果

患者出現(xiàn)腎臟移植術(shù)后真菌感染侵蝕動脈血管無其他并發(fā)癥，好轉(zhuǎn)出院。無護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥及死亡事件發(fā)生。

[1]李燕明,鐘雪峰,居 陽,等.老年人侵襲性真菌病的臨床病理分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2015,34(3).

[2]馬小平,顧新偉,李 健,等.移植腎動脈曲霉菌感染二例報告[J].中華器官移植雜志,2003,1(01):50.

[3]趙 明,林民專,顧新偉,等.腎移植術(shù)后侵入性腎動脈曲霉病(附2例報告)[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2004,23(1):93.

[4]張 歡,南小新,羅 飏,等.腎移植術(shù)后毛霉菌感染1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2011,09(4):76-78.

[5]淡明江,呂 軍,聶海波,等.腎移植術(shù)后移植腎動脈破裂4例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2012,12(5):913-914.

[6]王 平,張新濤,朱 量,等.腎移植術(shù)后移植腎動脈破裂8例報告[J].南昌大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版,2009,49(09):87-89.

本文編輯：吳宏艷

Nursing care of 1 patients with erosive arterial infection after renal transplantation

WU qin
(Henan Province People's Hospital,Henan Zhengzhou 450000,China)

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ISSN.2096-2479.2016.09.086.02