剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的臨床分析

施榮慧，董愛華

（江蘇省句容市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212400）

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的臨床分析

施榮慧，董愛華

（江蘇省句容市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212400）

目的探討剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的診斷和治療。方法對2014年1月～2016年7月在我院就診并診斷為CSP的39例患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果7例患者住院前未發(fā)現(xiàn)CSP，住院后6例患者在常規(guī)清宮過程中出現(xiàn)大出血而緊急手術(shù)，1例因腹腔內(nèi)出血擬“異位妊娠”急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕處妊娠破裂；32例患者住院前通過B超診斷CSP，后經(jīng)過子宮動脈栓塞聯(lián)合MTX灌注后B超指引下清宮或密切隨訪、宮腹腔鏡下病灶切除等方法，均取得滿意療效。結(jié)論CSP是一種特殊的異位妊娠，早期診斷并選擇適當?shù)闹委煼桨甘强梢垣@得較好的治療效果。

剖宮產(chǎn)術(shù)；瘢痕；妊娠，異位；診斷；治療

CSP指有剖宮產(chǎn)史的孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的增加，此發(fā)生率也呈逐步增加趨勢。如不及時發(fā)現(xiàn)及處理，有可能出現(xiàn)人流、清宮過程中陰道大出血，或直接子宮瘢痕處破裂致腹腔內(nèi)出血，需急診手術(shù)行子宮瘢痕處切除修補，甚至切除子宮，更嚴重者則危及患者生命。本文對在本院就診的39例CSP患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在對剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的發(fā)病原因、臨床特征及診斷和處理做進一步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～2016年7月 在本院住院的 CSP患者39例作為研究對象，有7例入院時未發(fā)現(xiàn)CSP，6例入院后按常規(guī)診療規(guī)范處理，在人流、清宮過程中發(fā)現(xiàn)大出血或術(shù)中直接發(fā)現(xiàn)子宮穿孔才再次床邊B超檢查考慮為CSP，1例急診入院時腹腔內(nèi)出血且尿HCG（+），擬“異位妊娠”急診手術(shù)；其余32例均為入院前通過B超檢查診斷CSP。其中，年齡23～42歲，平均年齡31歲，；有37例為一次剖宮產(chǎn)，2例為二次剖宮產(chǎn)；第一次剖宮產(chǎn)的原因分別為臍帶繞頸8例，羊水過少11例，臀位5例，社會因素13例，試產(chǎn)過程中產(chǎn)程異常急診剖宮產(chǎn)2例；所有患者詢問病史過程中均稱剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后無明顯異常。

1.2 診斷

血HCG升高；有子宮下段剖宮產(chǎn)史；結(jié)合B超檢查。超聲診斷標準為[1]（1）宮腔內(nèi)無妊娠囊；（2）宮頸管內(nèi)無妊娠囊；（3）妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲下可見原始心管搏動或者僅見混合性回聲包塊；（4）膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層。彩色多普勒超聲可顯示妊娠物內(nèi)部及周邊血流豐富。

1.3 治療

采用子宮動脈甲氨蝶呤（MTX）灌注聯(lián)合栓塞。與本院放射科合作，經(jīng)股動脈穿刺分別至雙側(cè)子宮動脈，各注入MTX100 mg，后再注入明膠海綿顆粒+碘海醇混合劑，直至子宮動脈血流停滯，遠端不顯影。術(shù)后穿刺部位的下肢制動24 h，部分患者下腹部可能出現(xiàn)疼痛，可以肌注“杜冷丁”來緩解疼痛。3天后根據(jù)B超提示子宮瘢痕處包塊縮小，周邊血流不豐富，血HCG明顯下降，則在B超指引下清宮，否則加用“米非司酮”3天后再次復查B超及HCG，根據(jù)上述指標可在B超指引下清宮，也可隨訪；宮腹腔鏡下病灶切除；直接開腹切除妊娠物及子宮瘢痕處修補手術(shù)。

1.4 隨訪

了解患者腹痛及陰道流血情況，每周定期復查B超及血HCG，均恢復至正常為治愈。

2 結(jié) 果

入院前未發(fā)現(xiàn)CSP的患者，1例急診入院時腹腔內(nèi)出血且尿HCG（+），擬“異位妊娠”急診手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠破裂，行了異位妊娠物清除及破裂處修補術(shù)；6例入院后在清宮、人流過程中5例出現(xiàn)陰道大出血，1例發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，急診床邊B超檢查，發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段有混合性回聲團塊，考慮CSP，與患者及家屬溝通后即完善相關(guān)檢查，急診剖腹探查，陰道大出血病人均見子宮下段瘢痕處漿膜層明顯紫藍色，并有血塊及妊娠物附著，子宮穿孔病人見到子宮下段瘢痕處破裂口，且有活動性出血。4例行了子宮前壁下段瘢痕處妊娠物切除及修補術(shù)，2例患者因40歲以上且無生育要求，行了全子宮切除術(shù)，術(shù)后均恢復正常出院。入院前已診斷為CSP的32例患者，有11例患者要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，后電話隨訪及本院門診隨訪，患者分別在江蘇省人民醫(yī)院及南京鼓樓醫(yī)院等行了宮腹腔鏡下病灶切除術(shù)+子宮動脈灌注栓塞術(shù)，術(shù)后正常出院后在本院門診定期查B超及血HCG，均逐步恢復正常。另外21例在本院行了子宮動脈栓塞并聯(lián)合注入甲氨蝶呤，72 h內(nèi)復查B超及血HCG，15例B超提示子宮前壁下段包塊較前縮小且周圍血運減少，血HCG明顯下降，則在B超指引下清宮，手術(shù)順利，術(shù)中出血量較正常清宮明顯減少，術(shù)后病理均示見到絨毛，定期隨訪HCG逐步恢復正常。6例血HCG緩慢下降，且B超提示子宮前壁下段包塊周圍血運仍較豐富，予追加“米非司酮50mg BID ”，72小時后再次復查血HCG及B超，血HCG逐步下降，B超提示子宮前壁下段包塊縮小且血運不明顯，有4例在B超指引下清宮，手術(shù)中出血不多，術(shù)后定期復查B超級HCG也逐步恢復正常；2例不愿清宮，后門診定期隨訪血HCG及B超，1月后均逐步恢復正常。

3 討 論

3.1 病因

CSP為剖宮產(chǎn)后子宮前壁瘢痕處妊娠，雖然剖宮產(chǎn)逐步增加，CSP也隨著增加，但據(jù)統(tǒng)計，CSP發(fā)生率為0.13%；有剖宮產(chǎn)史并有異位妊娠史者為5.05%，其發(fā)病率已超過宮頸妊娠[2]。也就是說同樣是瘢痕子宮，絕大多數(shù)是可以正常懷孕，那么哪些瘢痕子宮更容易發(fā)生CSP呢，特別是二胎政策放開的現(xiàn)在，瘢痕子宮需要再次懷孕的要求將會逐漸增多，如能了解哪些瘢痕子宮易發(fā)生CSP，就可以提前預防。對于CSP發(fā)生的原因，目前仍然不明確，可能是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，或者炎癥導致瘢痕部位有微小裂孔，當受精卵運行過快或者發(fā)育遲緩，在通過宮腔時未具種植能力，當?shù)诌_瘢痕處時通過微小裂孔進入肌層而著床[2]。由于CSP發(fā)生率低，劉玉潔等[3]綜述子宮瘢痕憩室是CSP的最大高危因素，另外多次剖宮產(chǎn)史以及剖宮產(chǎn)和下一次妊娠的時間間隔較短，以及子宮后屈也是CSP的高危因素。本文分析的資料中，有37例為擇期剖宮產(chǎn)，占94.9%。擇期剖宮產(chǎn)子宮下段沒有充分形成，可能影響切口位置的選擇及縫合時切口上下緣的對合，從而不利于切口的愈合。當然由于擇期剖宮產(chǎn)率本身就比急診剖宮產(chǎn)率高，且本文的病例數(shù)量有限，還需要以后大量的臨床資料來總結(jié)及進一步分析。鑒于CSP的病因仍不明確，更需要擬生二胎的瘢痕子宮的孕婦孕早期常規(guī)行B超檢查，以盡早排除CSP，避免急診手術(shù)的發(fā)生及孕中晚期兇險性前置胎盤的發(fā)生。

3.2 診斷

CSP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，患者往往擬稽留流產(chǎn)或早孕要求終止妊娠住院。本文病例中除了1例急診，另外6例第一次B超檢查未發(fā)現(xiàn)CSP，導致臨床處理的被動，這需要婦產(chǎn)科醫(yī)師和超聲醫(yī)師都對此病有足夠的認識。血HCG檢查只能提示妊娠及監(jiān)測治療后的效果，B超特別是陰道超聲[4]在診斷中起著非常重要的作用。衛(wèi)煒等[5]認為經(jīng)陰道超聲檢查還可以直接顯示病灶結(jié)構(gòu)、血流信息、肌壁厚度和胚芽原始心管搏動等，優(yōu)于經(jīng)腹部超聲檢查，而單獨經(jīng)腹部超聲檢查易造成誤診、漏診。本文的病例中，住院前未發(fā)現(xiàn)CSP的6例患者，有4例行“米非司酮+米索前列醇”藥流的過程中發(fā)現(xiàn)孕囊遲遲未能排出，遂直接清宮，術(shù)中發(fā)現(xiàn)陰道大出血而急診處理，考慮CSP的患者孕囊著床的瘢痕處肌層薄弱，對“米索前列醇”不敏感，或者此處的肌層收縮力差，沒有足夠的力量將孕囊排出。所以臨床上有瘢痕子宮的早孕患者擬終止妊娠，藥流效果不明顯的要再次行B超檢查以進一步排除CSP可能。隨著大家對此病的深入研究，已將CSP分為2型：1型孕囊種植在子宮瘢痕處，向?qū)m腔內(nèi)生長，即為內(nèi)生型，可能至活產(chǎn)，但大大增加了種植部位大出血的風險；2型孕囊種植在有缺陷的剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕深部，深入肌層，朝向膀胱及腹腔生長，即為外生型。不同的分型臨床上的處理也隨之不同，種軼文等[6]認為MRI檢查分型是指導臨床治療CSP的有效方法；車錦連等[7]認為MRI較超聲能更好地顯示妊娠囊與周邊組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，還可以測量子宮峽部肌層的厚度，為臨床治療方案的選擇提供可靠的依據(jù)。

3.3 治療

目前對于CSP的治療，有多種治療方案，比如藥物治療、手術(shù)治療、子宮動脈栓塞及聯(lián)合治療等?？筛鶕?jù)患者的具體情況及各自醫(yī)院的條件和每個醫(yī)師自身的臨床經(jīng)驗技能采用個體化的處理。一定要充分的醫(yī)患溝通，讓患者及家屬了解此病并配合治療。在我們國家傳統(tǒng)的觀念認為人流是個很簡單的“小問題”，但如果在處理過程中出現(xiàn)大出血甚至再次開腹手術(shù)，很多家屬不理解而采取一些過激行為導致醫(yī)患矛盾的增加?？筛鶕?jù)患者的B超提示孕囊大小及周圍血運情況，并結(jié)合血HCG值的高低，有條件的可行MRI檢查以確定CSP的分型。黎會麗等[8]認為口服米非司酮結(jié)合肌注甲氨蝶呤治療CSP效果明確，值得推廣。蔣志峰等[9]認為陰式子宮瘢痕妊娠切除術(shù)出血量少且住院時間短，可有效降低血HCG值較高，活胎且包塊體積較大的患者術(shù)后持續(xù)瘢痕妊娠的發(fā)生率。趙紹杰等[10]認為腹腔鏡手術(shù)是手術(shù)患者的首選治療措施，可將對患者生活質(zhì)量的影響降至最低。陳艷等[11]陶可偉等[12]認為子宮動脈灌注栓塞是治療CSP的可靠方法，創(chuàng)傷小、恢復快、可以有效地控制出血。CSP1型可直接在宮腔鏡下或B超監(jiān)測下清宮，宮腔鏡可識別孕囊及其種植部位周圍血管的分布，將孕囊與子宮壁分離，通過電凝創(chuàng)面而達到止血目的[13]；CSP2型可經(jīng)陰道切除瘢痕處妊娠物并行修補，此種方法創(chuàng)傷小，恢復快，且由于經(jīng)過修補術(shù)再次妊娠發(fā)生CSP機會相對較小，但需要陰道有正常容受性，對陰道狹窄、陰道炎癥、前次剖宮產(chǎn)切口與前腹壁粘連使宮頸暴露困難等病例需慎重選擇陰式CSP病灶清除術(shù)[14]。本院結(jié)合自身情況多數(shù)選擇了子宮動脈栓塞聯(lián)合注入甲氨蝶呤治療方法，效果也比較理想。部分患者術(shù)后不需清宮，定期隨訪B超及血HCG，也逐步恢復至正常狀態(tài)，當然此方法對于仍需要生二胎的患者需慎重，因為子宮瘢痕處的缺損仍然存在，不排除下次妊娠仍然有CSP的可能。另外也有文獻報道此方法效果不理想的原因：病灶侵犯肌層較深，術(shù)后病灶處可形成通向?qū)m腔的竇道，增加再次CSP的風險[15]。所以如果有仍需要再次生育的患者，應避免使用此方法以防止RCSP（發(fā)生兩次或兩次以上的CSP）的可能，最好選擇手術(shù)切除術(shù)。

沒有剖宮產(chǎn)，就沒有CSP，所以盡一切可能減少剖宮產(chǎn)率，這需要產(chǎn)科醫(yī)師付出更多努力；有剖宮產(chǎn)史的孕婦，孕早期必須常規(guī)行B超最好是陰道超聲檢查排除CSP，以減少不必要的急診手術(shù)及醫(yī)患矛盾；發(fā)現(xiàn)CSP的患者避免期待治療及直接清宮，依據(jù)B超提示的包塊及周圍血流情況，結(jié)合血HCG值，并根據(jù)本院的具體條件采取針對性的治療。今后的臨床工作中還要更好的總結(jié)經(jīng)驗，提高手術(shù)技能，讓CSP患者在盡可能減少痛苦的情況下達到治愈目的，并提高生活質(zhì)量。

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本文編輯：徐 陌

Clinical analysis of cesarean scar pregnancy

SHI Rong-hui, DONG Ai-hua
(Department of Obstetrics and Gynecology; Jurong People's Hospital; Jiangsu,Zhenjiang Jiangsu 212400,China)

ObjectiveTo investigate diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy (CSP) .Methods The clinical data of 39 patients with CSP diagnosed in our hospital from January 2014 to July 2016 were analyzed retrospectively. Results 7 cases of hospitalized patients before CSP was found after hospitalization in 6 patients during routine curettage and during emergency surgery bleeding, 1 cases of intra-abdominal hemorrhage "quasi emergency surgery revealed the rupture of uterine scar pregnancy ectopic pregnancy; 32 patients before hospitalization by ultrasonography in the diagnosis of CSP after uterine artery embolization combined with MTX under the guidance of ultrasound perfusion after curettage or close follow-up laparoscopy resection method, and satisfactory results were achieved.Conclusionthe CSP is a special type of ectopic pregnancy, early diagnosis and appropriate treatment can get better treatment.

Caesarean surgery; Scar; Pregnancy, Ectopic; Diagnosis;Treatment

R714.22

B

ISSN.2095-8803.2016.20.091.03