江西省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（摘錄）

江西省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（摘錄）

整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在全省全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府全面深化改革的重要舉措，有利于增強(qiáng)保障待遇的公平性，促進(jìn)社會(huì)公平正義；有利于提高基金共濟(jì)能力，提升管理服務(wù)效能；有利于更好地發(fā)揮醫(yī)保基礎(chǔ)性作用，促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。

一、略

二、深刻領(lǐng)會(huì)我省整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的總體要求、基本原則和工作目標(biāo)

（一）總體要求。落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、經(jīng)辦管理資源，統(tǒng)一醫(yī)療保障管理體制，到2017年全面建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

（二）基本原則。堅(jiān)持統(tǒng)籌安排、頂層設(shè)計(jì)，強(qiáng)化體制制度的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)調(diào)性；堅(jiān)持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、普惠共濟(jì)、公平享有；堅(jiān)持政府、社會(huì)、個(gè)人分擔(dān)，權(quán)利義務(wù)對(duì)等；堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；堅(jiān)持醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；堅(jiān)持統(tǒng)籌后參保城鄉(xiāng)居民待遇水平不降低。

（三）目標(biāo)任務(wù)。各設(shè)區(qū)市在2016年8月底前全面完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的職能、機(jī)構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等歸口整合工作，2016年10月底前出臺(tái)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施辦法，2017年在全省全面建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

三、準(zhǔn)確把握制度整合的主要政策規(guī)定

江西省人民政府印發(fā)的 《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（贛府發(fā)〔2016〕28號(hào)，以下簡稱《實(shí)施意見》），主要政策包括以下五個(gè)方面：

（一）略

（二）關(guān)于住院時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、年度最高支付限額?！秾?shí)施意見》對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院時(shí)的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、年度最高支付限額等做出了明確的規(guī)定，其中：

1.起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象及其他建檔立卡貧困人口在一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不設(shè)起付線。

2.報(bào)銷比例：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。

3.年度最高支付限額：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)?；鹄塾?jì)最高支付限額10萬元。

（三）關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍和待遇計(jì)算。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用特殊材料目錄范圍管理，并對(duì)目錄范圍內(nèi)項(xiàng)目按照價(jià)格和臨床使用情況區(qū)分為甲類、乙類和丙類，甲類項(xiàng)目全額納入規(guī)定給付，而列入乙類和丙類的項(xiàng)目（主要是容易濫用或費(fèi)用昂貴的項(xiàng)目）參保人員使用時(shí)需要承擔(dān)一定比例的自付費(fèi)用（自付比例由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）再進(jìn)入報(bào)銷流程，同時(shí)對(duì)床位費(fèi)和部分醫(yī)用特殊材料根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置了納入醫(yī)保報(bào)銷的價(jià)格上限，超過上限的部分由參保人員自行承擔(dān)；目錄范圍外的費(fèi)用按自費(fèi)費(fèi)用由參保人員自行承擔(dān)，即：醫(yī)保報(bào)銷金額＝（醫(yī)療費(fèi)用總額－自費(fèi)費(fèi)用－床位和丙類項(xiàng)目超限額費(fèi)用－乙類丙類項(xiàng)目個(gè)人自付費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)）×報(bào)銷比例。

（四）關(guān)于不得列入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；4.在境外就醫(yī)的。

（五）略

四、略

（本欄目由中共江西省委老干部局二處供稿）

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責(zé)編/水海