1例右冠狀竇瘤破裂患者的急救風(fēng)險(xiǎn)管理

鄭　艷,付　沫,傅保國,黃　俊,王　莉,高　靜

(湖北省荊州市中心醫(yī)院急診科　434020)

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1例右冠狀竇瘤破裂患者的急救風(fēng)險(xiǎn)管理

鄭艷,付沫△,傅保國,黃俊,王莉,高靜

(湖北省荊州市中心醫(yī)院急診科434020)

主動(dòng)脈冠狀竇瘤破裂(rupture of aortic sinusaneurysm，RASA)又稱Valsalva′s竇瘤破裂，是一種少見的心臟急癥。它以呼吸困難，心悸，驟然胸痛和胸骨左緣粗糙、響亮、雙期連續(xù)性心臟雜音為主要表現(xiàn)，可致急性心力衰竭，甚至死亡[1]。大多數(shù)竇瘤發(fā)生于右冠狀竇且多數(shù)破入右心室，其次是右心房。未破裂的竇瘤臨床上大多無自覺癥狀，診斷較難，多在體檢中被發(fā)現(xiàn)。一旦破裂，心功能迅速惡化，若診治不及時(shí)常危及患者生命，預(yù)后極差[2]。本科室于2015年2月接診了1例右冠狀竇瘤破裂的患者，患者經(jīng)急診搶救處理后送入心胸外科行手術(shù)治療痊愈出院。通過對(duì)此患者的接診-分診-處理，從預(yù)檢分診、病情評(píng)估、急診搶救、多科協(xié)調(diào)、安全轉(zhuǎn)運(yùn)及急診溝通等各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)防范進(jìn)行回顧性急救護(hù)理安全分析，現(xiàn)介紹如下。

1臨床資料

患者，男，46歲，因“突發(fā)暈厥伴心慌、心悸4 h”于14：00急診入院，自訴心慌、心悸及心臟雜音10余年，未行系統(tǒng)診治，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等病史，否認(rèn)食物/藥物過敏史。查體：體溫36.5 ℃,心率(P)每分鐘136次，呼吸頻率(HR)每分鐘24次，血壓120/80 mm Hg。患者意識(shí)清楚，胸骨左側(cè)第3、4肋間可聞及Ⅲ級(jí)連續(xù)性雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理征陰性。行急診心電圖(ECG)顯示：竇性心動(dòng)過速，P每分鐘136次，ST段弓背型抬高，前壁心肌損傷或急性心肌梗死改變。急診心臟彩超示：先天性心臟??；右冠狀竇瘤形成并破裂；左室舒張功能降低。

2急救與護(hù)理措施

2．1預(yù)檢分診與病情評(píng)估預(yù)檢護(hù)士接診患者后快速完成詢問病史與資料收集，結(jié)合患者的主觀資料與客觀資料判斷患者病情嚴(yán)重程度，確定就診流程。采用改良早期預(yù)警評(píng)分(modified early warning score，MEWS)[3]工具對(duì)患者進(jìn)行初步病情評(píng)估，該患者就診時(shí)P每分鐘136次(3分)，HR每分鐘24次(2分)，MEWS評(píng)分結(jié)果為5分，且心率這一單項(xiàng)指標(biāo)已達(dá)到3分。結(jié)合患者自訴心慌、心悸及心臟雜音10余年病史提示患者病情較重，存在一定潛在危險(xiǎn)性，應(yīng)立即將患者安排至搶救室優(yōu)先就診，同時(shí)通知急診內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)搶救室查看患者。

2．2急診搶救處理患者入搶救室后立即臥床休息，限制活動(dòng)；給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路等搶救措施，完成心電圖檢查；由急診科醫(yī)生判斷病情后遵醫(yī)囑給予抗心力衰竭治療；為了明確診斷，早期需行急診彩超及血液生化等相關(guān)輔助檢查，通知彩超室實(shí)施急診床邊彩超，立即行床邊檢驗(yàn)(POCT)，啟動(dòng)“危急值”管理機(jī)制，確保醫(yī)生在第一時(shí)間獲取患者輔助檢查結(jié)果及相關(guān)信息，指導(dǎo)臨床搶救、診斷與治療；以上急救措施同步進(jìn)行，20 min內(nèi)完成。

2．3急診轉(zhuǎn)運(yùn)與交接患者通過彩超明確診斷為“右冠狀竇瘤形成并破裂伴左心室舒張功能降低”，需轉(zhuǎn)入心胸外科行手術(shù)治療。電話通知心胸外科做好接診準(zhǔn)備，并詳細(xì)告知患者目前病情現(xiàn)狀；轉(zhuǎn)科前由醫(yī)生確定患者病情耐受及適合轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)；備好急救藥品與物品，靜脈通道、給氧、監(jiān)護(hù)設(shè)備等穩(wěn)妥放置，確保轉(zhuǎn)運(yùn)床性能完好；該患者病情危重，護(hù)送人員則由醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工共同組成，且醫(yī)生、護(hù)士站在患者頭部兩側(cè)，便于觀察患者病情變化；轉(zhuǎn)運(yùn)中將患者穩(wěn)妥固定，注意保暖，絕對(duì)臥床休息，減少不必要的刺激和搬動(dòng)，加強(qiáng)病情評(píng)估，密切觀察患者病情變化及有無心力衰竭發(fā)生；觀察儀器設(shè)備及管路是否正常、通暢，避免意外受損；轉(zhuǎn)運(yùn)后與心胸外科進(jìn)行嚴(yán)密交接，包括患者病情、生命體征、用藥、管道及皮膚情況，并詳細(xì)記錄轉(zhuǎn)運(yùn)交接單；確保轉(zhuǎn)運(yùn)前后的每個(gè)環(huán)節(jié)患者都能得到專業(yè)救護(hù)并安全轉(zhuǎn)運(yùn)至心胸外科及時(shí)手術(shù)治療。

2．4急診溝通從患者就診時(shí)即充分重視患者，快速準(zhǔn)確分診；適時(shí)與患者及家屬溝通，安慰、開導(dǎo)患者，避免患者情緒焦慮、緊張；向家屬講解患者病情嚴(yán)重程度，取得家屬配合。

3討論

3．1采取合適的評(píng)估工具分診是及時(shí)篩查危重患者的關(guān)鍵隨著急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，預(yù)檢分診工作已逐漸成為急救醫(yī)學(xué)的重要環(huán)節(jié)[4]。科學(xué)規(guī)范的急診預(yù)檢分診工作直接關(guān)系到急診服務(wù)質(zhì)量與患者救治效果。目前我國尚沒有統(tǒng)一的急診預(yù)檢標(biāo)準(zhǔn)，急診護(hù)士分診主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)，除對(duì)十分危急的患者開放綠色通道外，并不嚴(yán)格區(qū)分患者病情的輕重緩急，也缺乏可以依據(jù)的急診分診標(biāo)準(zhǔn)，急診患者病情的正確判斷受到一定的限制，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[5]。本科將MEWS引入急診預(yù)檢分診中，MEWS是指用收縮壓、心率、呼吸、AVPU評(píng)分、體溫5項(xiàng)指標(biāo)來評(píng)價(jià)患者病情，每項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分范圍均為0～3分，總分14分。評(píng)分時(shí)先根據(jù)MEWS評(píng)分表獲得每個(gè)單項(xiàng)指標(biāo)所得分值，各項(xiàng)指標(biāo)所得分值相加即為該患者的總分，分?jǐn)?shù)越高表示病情越重[3]。孟新科等[6]認(rèn)為，MEWS評(píng)分5分是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳截點(diǎn)，林良友等[7]對(duì)急診內(nèi)科就診患者進(jìn)行研究分析結(jié)果顯示：MEWS≥5分者，必須予以重視并優(yōu)先進(jìn)行診治。通過對(duì)患者實(shí)施動(dòng)態(tài)MEWS評(píng)分及結(jié)合患者病史篩查具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的急危重患者，從而提高分診質(zhì)量，降低急診候診患者的安全隱患。

3．2無縫銜接的多科協(xié)作模式為急診患者贏得搶救時(shí)機(jī)該患者通過動(dòng)態(tài)MEWS評(píng)分分析考慮病情危急，具有潛在危險(xiǎn)性，而其臨床救治涉及臨床、醫(yī)技等多科室的密切配合與協(xié)作。本科在以往通過注明“急診”標(biāo)識(shí)、護(hù)送患者至相關(guān)科室進(jìn)行輔助檢查的基礎(chǔ)上，與彩超室及檢驗(yàn)科等相關(guān)部門積極協(xié)調(diào)，增加急診床邊彩超項(xiàng)目，立即行POCT，啟動(dòng)“危急值”管理機(jī)制，在各科聯(lián)合救治過程中，各項(xiàng)處置均有序連接。通過這種多科聯(lián)合無縫銜接的管理模式縮短了患者等待時(shí)間，確?；颊叩玫郊皶r(shí)準(zhǔn)確救治。

3．3建立急診轉(zhuǎn)運(yùn)交接全程管理模式保證患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全在急診科，急危重癥患者相對(duì)集中，轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能因病情不穩(wěn)定、監(jiān)測(cè)治療設(shè)備限制和人員不足以及責(zé)任心不強(qiáng)等因素，導(dǎo)致患者發(fā)生危險(xiǎn)事件[8]。為了避免此類急危重患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，本科室參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)：圍手術(shù)期患者轉(zhuǎn)運(yùn)專家共識(shí)(2014)》[9]的轉(zhuǎn)運(yùn)原則，從急危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的一般規(guī)范原則、急危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)中的安全問題、急危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)中交接核查等方面制訂了科內(nèi)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)則。具體規(guī)范到：(1)轉(zhuǎn)運(yùn)前由醫(yī)生確認(rèn)患者情況適合且能耐受轉(zhuǎn)運(yùn)；(2)轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)士確認(rèn)患者所帶醫(yī)療材料、設(shè)備，如急救藥品齊全，靜脈通道、給氧、監(jiān)護(hù)設(shè)備等穩(wěn)妥放置，方便觀察，避免意外受損；(3)轉(zhuǎn)運(yùn)前選擇合適轉(zhuǎn)運(yùn)工具并進(jìn)行檢查，確認(rèn)無故障。(4)確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)人員：危重患者由護(hù)士及護(hù)工護(hù)送、必要時(shí)醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工共同護(hù)送；(5)轉(zhuǎn)運(yùn)中將患者穩(wěn)妥固定，選擇合適體位，注意防護(hù)、減輕患者心理和精神上的損害；(6)轉(zhuǎn)運(yùn)中的病情評(píng)估，密切觀察有無心力衰竭發(fā)生，各類突發(fā)意外情況的應(yīng)急預(yù)案(如管道滑脫、儀器故障、氣道痙攣與梗阻、心跳呼吸驟停等)；(7)轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)后的ABCDEF核查法；(8)轉(zhuǎn)運(yùn)后的交接記錄等環(huán)節(jié)。各個(gè)環(huán)節(jié)都制訂了具體要求與標(biāo)準(zhǔn)，通過建立急診轉(zhuǎn)運(yùn)交接全程管理模式保證患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

3．4有效的急診溝通是防止醫(yī)療糾紛的根本保障由于急危重患者的病情和體征不一定相符，那些表面上看沒有器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，患者有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后病情急劇快速發(fā)展，成為危重病，甚至危及生命[5-9]。而患者及家屬對(duì)病情嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足，若護(hù)士與患者、家屬及醫(yī)生之間不能很好地溝通，則極易發(fā)生沖突并影響患者和家屬的滿意度，這個(gè)問題已經(jīng)引起國內(nèi)外學(xué)者的普遍關(guān)注[10]。該患者家屬認(rèn)為患者是自行步行入院，一時(shí)無法接受患者的病情現(xiàn)狀，對(duì)疾病嚴(yán)重度和可能的不良預(yù)后認(rèn)知不足，醫(yī)護(hù)人員要在第一時(shí)間向家屬解釋清楚患者病情并告知其嚴(yán)重程度，解釋過程中需考慮患者家屬接受能力并采取一定溝通技巧，讓家屬有心理準(zhǔn)備及適應(yīng)期?；颊咦陨碛捎诩膊〉挠绊懶枰３中那槠届o，避免情緒激動(dòng)。此時(shí)需對(duì)患者進(jìn)行必要的心理護(hù)理，消除患者緊張不安的情緒，安慰鼓勵(lì)患者，給患者信心與依靠。而在對(duì)患者的搶救過程中又體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)間的配合溝通是否默契，涉及搶救醫(yī)囑執(zhí)行、醫(yī)技溝通、不同部門間的溝通等環(huán)節(jié)。任何一個(gè)環(huán)節(jié)溝通不到位都有可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾及糾紛。本科室針對(duì)急危重患者與家屬的心理特點(diǎn)及復(fù)雜性，結(jié)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求完善了急危重患者溝通技巧與流程，結(jié)合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求對(duì)搶救醫(yī)囑執(zhí)行制訂了相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，并組織全科人員(重點(diǎn)是低年資護(hù)士)學(xué)習(xí)，提高急診溝通技巧，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，避免護(hù)患糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生。

4小結(jié)

主動(dòng)脈竇瘤破裂的患者具有較少見、發(fā)病急、搶救時(shí)間緊迫、潛在危險(xiǎn)性高等特點(diǎn)，給急診護(hù)理行為帶來了一定風(fēng)險(xiǎn)。通過對(duì)患者急診就診過程中實(shí)施重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)因素管理，包括快速準(zhǔn)確的預(yù)檢分診，結(jié)合動(dòng)態(tài)MEWS評(píng)分及病史判斷患者病情嚴(yán)重程度并采取積極有效的急救措施；強(qiáng)調(diào)搶救過程中各科間的無縫連接；規(guī)范急診轉(zhuǎn)運(yùn)的細(xì)節(jié)管理；注重?fù)尵戎袨榛颊呒凹覍偬峁?zhǔn)確信息及情感支持，確保醫(yī)護(hù)、醫(yī)技溝通及時(shí)、有效?？梢詾榛颊呔戎乌A得時(shí)間，提高患者治愈率，保障急救護(hù)理安全及綠色通道通暢。

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doi:·短篇及病例報(bào)道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.048

作者簡介：鄭艷(1979-)，學(xué)士，主管護(hù)師，主要從事急危重癥護(hù)理方面的工作。△通訊作者，E-mail:992873907@qq.com。

[中圖分類號(hào)]R543

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)09-1293-03

(收稿日期：2015-09-15修回日期：2015-12-24)