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    淺談“零差率”后的“二次議價(jià)”現(xiàn)狀及其解決途徑

    2016-03-29 08:18:48董浩然,游雅慧
    現(xiàn)代農(nóng)村科技 2016年8期
    關(guān)鍵詞:藥養(yǎng)差率議價(jià)

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    淺談“零差率”后的“二次議價(jià)”現(xiàn)狀及其解決途徑

    摘要:“以藥養(yǎng)醫(yī)”是一個(gè)老生常談的話題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要通過(guò)“國(guó)家允許的將藥品加價(jià)15%后向群眾銷售”來(lái)維持自身的生存發(fā)展。不過(guò)不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)又通過(guò)“二次議價(jià)”,再次壓低其購(gòu)藥價(jià)格牟取回扣。在省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)以招投標(biāo)為主要形式組織藥品集中采購(gòu)后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥時(shí)繼續(xù)與企業(yè)談判壓價(jià),從中牟取差價(jià)來(lái)“養(yǎng)醫(yī)”?!岸巫h價(jià)”廣泛存在,雖然提高了藥品對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償水平,但不符合法律和政策規(guī)定,也不符合招投標(biāo)基本商業(yè)規(guī)律,成為新的商業(yè)賄賂土壤。取消加價(jià)的藥品“零差率”政策提出后,“取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品加價(jià)”這一點(diǎn)很好地緩解了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題。本文通過(guò)查閱相關(guān)資料,咨詢中國(guó)藥科大學(xué)商學(xué)院相關(guān)老師,整理了國(guó)內(nèi)關(guān)于“二次議價(jià)”出現(xiàn)的常見(jiàn)原因并作出分析,探索了具體的解決途徑。

    關(guān)鍵詞:二次議價(jià);零差率

    1 “二次議價(jià)”的現(xiàn)狀及其原因

    藥品集中采購(gòu)二次議價(jià),是指在省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)以招投標(biāo)為主要形式組織藥品集中采購(gòu)之后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥時(shí)繼續(xù)與企業(yè)談判壓價(jià)的現(xiàn)象,部分藥品價(jià)格降幅可達(dá)30%~50%。二次議價(jià)廣泛存在,雖然提高了藥品對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償水平,但不符合法律和政策規(guī)定,也不符合招投標(biāo)基本商業(yè)規(guī)律,成為新的商業(yè)賄賂土壤,從中牟取的差價(jià)回扣也成為了許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的來(lái)源。就其原因深入分析,綜合來(lái)看,可分為以下幾點(diǎn):

    1.1中標(biāo)價(jià)格本身虛高,掀起醫(yī)院議價(jià)動(dòng)機(jī)。中標(biāo)價(jià)格本身虛高,高定價(jià)、大回扣的藥品營(yíng)銷模式,是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不健全的產(chǎn)物。集中采購(gòu)壓低藥品價(jià)格,與公立醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)的運(yùn)行機(jī)制存在沖突。同時(shí),醫(yī)生又是集中采購(gòu)的評(píng)議專家主體,在此機(jī)制下必然存在維持藥價(jià)中標(biāo)價(jià)在高位以備再議價(jià)的動(dòng)機(jī)。政府制定藥品最高零售價(jià)主要采取的是成本加成定價(jià)法,但由于某些企業(yè)的實(shí)際成本難以掌握,使得部分藥品的最高零售價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于企業(yè)的成本價(jià)和市場(chǎng)的實(shí)際交易價(jià)格,受到公眾的質(zhì)疑,因而喪失了政策的公信力。如2010年的“蘆筍片事件”,出廠價(jià)僅為15.5元的蘆筍片居然在醫(yī)院能賣到213元,一個(gè)重要的原因是藥品投標(biāo)報(bào)價(jià)指導(dǎo)價(jià)定得過(guò)高[1]。

    1.2集中采購(gòu)多家中標(biāo),醫(yī)院掌握議價(jià)選擇權(quán)。集中采購(gòu)允許多家中標(biāo),人為拉長(zhǎng)了藥品銷售的競(jìng)爭(zhēng)鏈條。招標(biāo)的基本原理是把商品銷售所需的競(jìng)爭(zhēng)集中在招投標(biāo)階段,形成合理的競(jìng)爭(zhēng)價(jià)格。多家中標(biāo)則使得醫(yī)院在招投標(biāo)后仍然有選擇權(quán),企業(yè)仍需再次競(jìng)爭(zhēng),為二次議價(jià)提供了有力支持。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理不嚴(yán)格,對(duì)藥品購(gòu)銷合同履行情況的監(jiān)管不完善,醫(yī)院普遍通過(guò)“做賬”方式掩蓋實(shí)際交易價(jià)格和合同履行中的問(wèn)題。集中采購(gòu)對(duì)同一化學(xué)名某一品規(guī)藥品形成的價(jià)格是統(tǒng)一的,但藥品質(zhì)量參差不齊、不同企業(yè)藥品成本不同、實(shí)際交易時(shí)報(bào)價(jià)不同,也為二次議價(jià)提供了條件。

    1.3醫(yī)院對(duì)藥品銷售雙壟斷

    1.3.1醫(yī)院藥房售藥比例高,藥企議價(jià)能力低。由于現(xiàn)行的醫(yī)療管理體制不夠健全,醫(yī)院在藥品購(gòu)銷環(huán)節(jié)的“雙壟斷”地位,為其順利并大額賺取藥品差價(jià)提供了可能。醫(yī)院作為患者的代理人扮演著向藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者購(gòu)買藥品的需求者角色。醫(yī)院作為藥品銷售主渠道,市場(chǎng)規(guī)模占比達(dá)74%,在全部藥品中攫取最大份額[2]。在此過(guò)程中,作為供給方的藥品生產(chǎn)流通企業(yè)受限于多小散亂的發(fā)展?fàn)顩r,未能形成一批真正的生產(chǎn)流通主體,在面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇時(shí)處于相對(duì)被動(dòng)的地位。

    醫(yī)院對(duì)藥品市場(chǎng)有實(shí)質(zhì)的壟斷權(quán),形成了我國(guó)獨(dú)特的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。由于醫(yī)院在藥品銷售市場(chǎng)占據(jù)主導(dǎo)地位,目前我國(guó)零售藥店存在市場(chǎng)份額小、發(fā)展層次低和城鄉(xiāng)分布不均等問(wèn)題。

    1.3.2醫(yī)生開(kāi)具處方不透明,患者購(gòu)藥途徑受限。醫(yī)院為患者提供服務(wù),指導(dǎo)患者用藥,又扮演著藥品銷售者角色。在此過(guò)程中,由于醫(yī)療和藥品的專業(yè)性等特性,信息嚴(yán)重不對(duì)稱,患者在選擇藥品時(shí)只能依賴于醫(yī)生的指導(dǎo),也處于弱勢(shì)地位。醫(yī)院早已推行電子處方,可是“推行電子處方,并不是說(shuō)醫(yī)院可以省略紙質(zhì)處方”,醫(yī)院推行診療卡后,醫(yī)生只要在電腦上點(diǎn)擊選擇所需藥品就可把處方開(kāi)好,大大節(jié)約了時(shí)間??墒沁@種途徑導(dǎo)致了患者對(duì)處方的不了解,無(wú)法得之處方內(nèi)容、藥品價(jià)格,沒(méi)有選擇藥品的權(quán)利,更沒(méi)有選擇去哪里買藥的權(quán)利。

    1.4國(guó)家監(jiān)管力度不足,醫(yī)院議價(jià)暗中進(jìn)行。國(guó)家監(jiān)管力度不足,缺乏相應(yīng)的懲處政策及措施來(lái)規(guī)范藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作,杜絕“二次議價(jià)”現(xiàn)象的產(chǎn)生。2015年10月22日,衛(wèi)計(jì)委對(duì)于公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)若干問(wèn)題起草了《關(guān)于公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作中幾個(gè)問(wèn)題的補(bǔ)充通知(征求意見(jiàn)稿)》,其中明確聲明:必須杜絕并糾正醫(yī)院以各種形式要求企業(yè)返點(diǎn)、返款、建立“賬外賬”等二次議價(jià)行為??膳c此同時(shí),卻沒(méi)有出臺(tái)任何相關(guān)的懲處政策及措施對(duì)違反規(guī)定進(jìn)行“二次議價(jià)”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行約束。因此,在沒(méi)有法律保證下的任何關(guān)于禁止“二次議價(jià)”的口號(hào)都是“紙老虎”。

    1.5取消藥品加成,激化二次議價(jià)。取消藥品加成在一定程度上激化了二次議價(jià),雖說(shuō)取消藥品加成有效緩解了“以藥養(yǎng)醫(yī)”,但卻又成了二次議價(jià)的一個(gè)原因。藥品零差率政策的出臺(tái)目的在于破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”,可經(jīng)過(guò)分析,藥品零差政策的出臺(tái)在一定程度上制約了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行,剪斷了醫(yī)院通過(guò)藥品加成來(lái)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)倪@條線。就目前狀況來(lái)講,大部分醫(yī)院還不能很好的消化這部分利潤(rùn)損失,各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助就顯得相當(dāng)重要,但又由于各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助不到位,導(dǎo)致醫(yī)院想方設(shè)法從其他途徑進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,此時(shí)與藥企進(jìn)行二次議價(jià)就成了醫(yī)院一片肥沃的利益土壤了。

    2 解決途徑

    2.1完善投標(biāo)定價(jià)制度。政府應(yīng)采用科學(xué)的方法計(jì)算制定藥品價(jià)格,并對(duì)制定價(jià)格的專家、工作人員行為進(jìn)行監(jiān)督。保證專家們商定計(jì)算出的價(jià)格合理,專家可參考其他國(guó)家同類產(chǎn)品的價(jià)格,以確定科學(xué)的藥物價(jià)格,以此來(lái)防止價(jià)格虛高等不合理情況的出現(xiàn),從根本上杜絕醫(yī)藥企業(yè)降低價(jià)格的可行區(qū)間和可降價(jià)能力,有效杜絕二次議價(jià)現(xiàn)象的出現(xiàn)。

    2.2保障招標(biāo)企業(yè)藥品銷售。建議政府在進(jìn)行藥品招標(biāo)時(shí)嚴(yán)格把控藥品質(zhì)量,并且對(duì)藥企做出一定的承諾和保障,保障中標(biāo)企業(yè)的藥品有銷售途徑。通過(guò)對(duì)藥企做出承諾和保障,既能激勵(lì)藥企嚴(yán)格把控藥品生產(chǎn)的質(zhì)量,又能讓藥企有能力反抗醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行二次議價(jià)。例如:針對(duì)阿司匹林藥物,假設(shè)有4家藥企中標(biāo),可以要求每家藥企出售阿司匹林全國(guó)銷量的20%,其余20%通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)再分配。阿司匹林的全國(guó)銷量根據(jù)前幾年的銷量制定出來(lái)。這對(duì)于提高藥品質(zhì)量和杜絕二次議價(jià)起到重要激勵(lì)作用。

    2.3瓦解醫(yī)院“雙壟斷地位”

    2.3.1取消醫(yī)院門(mén)診藥房,只保留住院藥房。門(mén)診藥房是醫(yī)生、醫(yī)院與藥企之間腐敗的“溫床”,是以藥養(yǎng)醫(yī)的重大途徑。取消醫(yī)院門(mén)診藥房,將醫(yī)院對(duì)藥品的壟斷地位瓦解,將不會(huì)存在以藥養(yǎng)醫(yī)的問(wèn)題,更不會(huì)有醫(yī)院二次議價(jià)的問(wèn)題產(chǎn)生,從最根本上解決二次議價(jià)問(wèn)題。

    2.3.2處方透明化,引入藥店競(jìng)爭(zhēng)。衛(wèi)生部于2007年5月1日施行的《處方管理辦法》第28條規(guī)定,醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開(kāi)具、傳遞普通處方時(shí),應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方,其格式與手寫(xiě)處方一致。政府需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生開(kāi)具處方形式的監(jiān)管,醫(yī)生必須主動(dòng)開(kāi)具紙質(zhì)處方。這樣患者才有選擇購(gòu)藥地點(diǎn)的能力。更多患者選擇到藥店買藥,這會(huì)降低醫(yī)院藥品銷售的數(shù)量。久而久之降低醫(yī)院在藥品銷售中的壟斷地位,使得醫(yī)院二次議價(jià)能力減弱,最終遏制醫(yī)院和藥企的二次議價(jià)現(xiàn)象的發(fā)生。

    2.4加大“二次議價(jià)”監(jiān)管及懲罰力度。二次議價(jià)是指醫(yī)院從藥品上牟取非法利益,屬于商業(yè)賄賂,應(yīng)該對(duì)此行為按照商業(yè)賄賂罪進(jìn)行處罰?!吨腥A人民共和國(guó)刑法修正案(六)》第163條規(guī)定:公司、企業(yè)或者其他單位的工作人員利用職務(wù)上的便利,索取他人財(cái)物或者非法收受他人財(cái)物,為他人牟取利益,數(shù)額較大的,處5年以下有期徒刑或者拘役;數(shù)額巨大的,處5年以上有期徒刑,可以并處沒(méi)收財(cái)產(chǎn)。

    2.5政府加大對(duì)醫(yī)院補(bǔ)貼力度。“零差率”的實(shí)施目的是杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象,可是15%的藥品加成取消后,醫(yī)院收入大幅度縮水。醫(yī)院的利益受到極大的沖擊,“二次議價(jià)”是醫(yī)院再?gòu)乃幤飞蠏赍X的唯一途徑了。為了遏制醫(yī)院暗地的二次議價(jià),最主要的方式就是把醫(yī)院缺少的資金補(bǔ)上來(lái)。為此政府需要加大對(duì)醫(yī)院的扶持力度,給予醫(yī)院合理的補(bǔ)償。在明確政府補(bǔ)償?shù)姆懂犗?,合理估算政府補(bǔ)償?shù)目偭恳?guī)模。各省應(yīng)按照本省的經(jīng)濟(jì)實(shí)力,對(duì)醫(yī)院的損失補(bǔ)償百分比進(jìn)行制定[3]。對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的省份,如果地方補(bǔ)償不足,中央政府根據(jù)情況制定補(bǔ)償機(jī)制。目的就是補(bǔ)償“零差率”政策推行后醫(yī)院損失,并不斷將醫(yī)院帶入穩(wěn)定正常的發(fā)展?fàn)顟B(tài)[4]。引導(dǎo)醫(yī)院通過(guò)自身的醫(yī)療服務(wù)賺錢,而不是通過(guò)“賣藥”賺錢。通過(guò)政府的干預(yù)扶持,將我國(guó)醫(yī)療體制引入健康穩(wěn)定的發(fā)展道路上。

    參考文獻(xiàn)

    [1]李一平.從信息經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析蘆筍片事件[J].企業(yè)導(dǎo)報(bào),2010(8):269.

    [2]楊廉平,唐玉清,張小鵬,等.藥品“零差率”下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變實(shí)證分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013(10):45~47.

    [3]顧昕.全民醫(yī)療保險(xiǎn)與公立醫(yī)院中的政府投入:德國(guó)經(jīng)驗(yàn)的啟示[J].東岳論叢,2013(02):53~57.

    [4]王麗潔,陳文.公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革之政府補(bǔ)償方式探索—按工作量法補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)虧損[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2011(06):45~49.

    210009中國(guó)藥科大學(xué)董浩然游雅慧

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