基于結(jié)構(gòu)方程模型的2型糖尿病氣陰虧虛證實證研究

楊曉南 劉寶忠 閆麗輝 等

摘要：目的 驗證2型糖尿病氣陰虧虛證與病因和四診信息的關(guān)系。方法 收集天津市紅橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院和天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院門診和住院的2型糖尿病患者資料，其中氣陰虧虛證185例，其他證型351例。采用Logistic回歸分析最大似然估計后退法篩選病因和四診信息，在此基礎(chǔ)上，采用結(jié)構(gòu)方程模型最大似然估計法對2型糖尿病氣陰虧虛證與病因和四診信息的關(guān)系進(jìn)行驗證。結(jié)果 模型的擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）為0.909，均方根殘差（RMR）為0.041，比較擬合指數(shù)（CFI）為0.942，表明擬合效果較好，并合理解釋了氣陰虧虛證與病因和四診信息之間的關(guān)系。結(jié)論 從單證候因素角度，利用結(jié)構(gòu)方程模型驗證了糖尿病氣陰虧虛證與病因和四診信息的關(guān)系。

關(guān)鍵詞：結(jié)構(gòu)方程模型；2型糖尿病；氣陰虧虛證；Logistic回歸；癥狀；病因

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.04.008

中圖分類號：R259.871 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）04-0028-04

Empirical Study on Qi-yin Deficiency Syndrome of Type 2 Diabetes Based on Structural Equation Model YANG Xiao-nan1， LIU Bao-zhong1， YAN Li-hui2， WANG Hong-wu3， ZHAO Tie-niu3 （1. TCM Hospital of Hongqiao District in Tianjin City， Tianjin 300132， China； 2. Metabolic Disease Hospital， Tianjin Medical University， Tianjin 300070， China； 3. Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300193， China）

Abstract： Objective To verify the relationship between qi-yin deficiency syndrome and the etiology and diagnostic information on type 2 diabetes mellitus. Methods Data of 185 cases of qi-yin deficiency syndrome of type 2 diabetes and 351 cases of other syndromes at TCM Hospital of Hongqiao District in Tianjin and Metabolic Disease Hospital of Tianjin Medical University were randomly collected. Etiology and diagnostic information of qi-yin deficiency syndrome were screened by the likelihood radio of forward step method by using Logistic regression analysis. On this basis， the relationship between qi-yin deficiency syndrome and the etiology and diagnostic information was verified by using maximum likelihood estimation method of the structural equation model. Results The goodness of fit index of the model （GFI） was 0.909； root mean square residual （RMR） of that was 0.071； comparative fit index （CFI） of that was 0.942， which suggested that the fitting effect of the model was good. The reasonable interpretation of the relationship between qi-yin deficiency syndrome and the etiology and diagnostic information was given. Conclusion From the aspect of single syndrome factors， the relationship between qi-yin deficiency syndrome and the etiology and diagnostic information on type 2 diabetes mellitus is verified.

Key words： structural equation model； type 2 diabetes mellitus； qi-yin deficiency syndrome； logistic regression； symptom； etiology

1 資料與方法

1.1 研究對象

2014年5月-2015年5月，從天津市紅橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院和天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院隨機(jī)收集門診和住院2型糖尿病患者536例資料，其中氣陰虧虛證患者185例，平均年齡（60.25±12.44）歲，男性88例，女性97例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》[2]，我國目前采用世界衛(wèi)生組織1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀（高血糖導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體質(zhì)量下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖，靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，或空腹靜脈血漿葡萄糖（FPG）≥7.0 mmol/L，或靜脈血漿葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。以上3條中有1項達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)即可，均重復(fù)測試1次，即可明確診斷。

氣陰虧虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》（GB/T 16751.2-1997）[3]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]和《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定如下：元氣不足，陰津虧損，以神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，潮熱，自汗，盜汗，小便短少，大便干結(jié)，舌紅或胖、苔少而干，脈細(xì)無力或虛數(shù)等為常見癥的證候。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥18歲，能完成問卷調(diào)查；②符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)且第一診斷為2型糖尿病；③意識清醒，能夠自主回答問題；④患者簽署知情同意書，自愿參加研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病、妊娠糖尿病、糖尿病嚴(yán)重急性并發(fā)癥、肝腎功能衰竭、急性嚴(yán)重心腦血管病（發(fā)病時間<1個月）、甲狀腺疾病；近期（發(fā)病時間<2周）有感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等應(yīng)激情況；精神障礙者。

1.5 調(diào)查內(nèi)容與方法

1.5.1 調(diào)查項目 包括一般情況、病因、癥狀、體征、舌象、脈象和實驗室檢查。一般情況包括年齡、性別、民族、婚姻狀況、職業(yè)和受教育程度等。

1.5.2 條目池的建立 通過中國知識資源總庫中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（1989年1月-2014年12月）對相關(guān)文獻(xiàn)全文進(jìn)行檢索，文獻(xiàn)語種為中文。以“醫(yī)藥衛(wèi)生”為檢索范圍，以“2型糖尿病”“氣陰虧虛證”“氣陰兩虛證”等為關(guān)鍵詞，檢索方式選擇“精確”，查詢有關(guān)氣陰虧虛證的臨床診斷和治療文獻(xiàn)，建立條目池。

1.5.3 條目篩選 在資料提取過程中，氣陰虧虛證涉及的癥狀、舌象、脈象等表現(xiàn)很多，采用專家咨詢法篩選2型糖尿病四診信息調(diào)查條目，經(jīng)課題組人員整理和合并，提取出病因11項、癥狀和體征40項、舌象13項、脈象6項具有代表性的證候特征表現(xiàn)。

1.5.4 量表的初步制定 在上述證候特征表現(xiàn)初步提取結(jié)果基礎(chǔ)上，撰寫氣陰虧虛證調(diào)查問卷初稿；經(jīng)議題組討論修訂，形成問卷討論稿；經(jīng)專家評議小組討論，將討論稿修訂為調(diào)查問卷初稿。調(diào)查內(nèi)容包括一般情況、病因11項、癥狀和體征40項、舌象13項、脈象6項和實驗室檢查15項。

1.5.5 預(yù)調(diào)查 預(yù)調(diào)查2型糖尿病患者100例，預(yù)調(diào)查的Cronbach's α系數(shù)為0.886，奇偶分半信度為0.827，Cronbach's α系數(shù)在0.7以上，說明預(yù)調(diào)查表具有較好的信度。對2型糖尿病的臨床特征每個條目與其總分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明，2型糖尿病的臨床特征每個條目與其總分的相關(guān)系數(shù)P<0.01，說明預(yù)調(diào)查表具有較好的內(nèi)容效度。癥狀和體征采用因子分析主分量法提取公因子，正交旋轉(zhuǎn)后提取出5個公因子，5個公因子累計貢獻(xiàn)率為65.06%。說明預(yù)調(diào)查表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

1.5.6 問卷修訂 本量表通過文獻(xiàn)整理、3次專家咨詢修訂和臨床預(yù)調(diào)查，對量表條目的反復(fù)商討整理，最終確定調(diào)查量表的具體內(nèi)容。

1.5.7 調(diào)查方法 在醫(yī)生指導(dǎo)和患者配合下，調(diào)查員（經(jīng)過系列專業(yè)培訓(xùn)的中醫(yī)學(xué)研究生）當(dāng)面詢問患者，與被調(diào)查者共同填寫問卷，及時收回。發(fā)放問卷550份，回收536份，回收率為97.5%。

1.6 數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計分析

采用Epidata3.2軟件對調(diào)查表資料進(jìn)行雙人錄入，管理數(shù)據(jù)庫。采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用—x±s表示。本研究以氣陰虧虛證為因變量，氣陰虧虛證賦值為“1”，非氣陰虧虛證賦值為“0”，病因、癥狀、體征、舌象和脈象為自變量，“有”賦值為“1”，“無”賦值為“0”，采用Logistic回歸分析最大似然估計后退法進(jìn)行臨床癥狀變量和病因篩選。以氣陰虧虛證相關(guān)癥狀多因素Logistic回歸分析的結(jié)果為基礎(chǔ)，分別以氣陰虧虛證和病因為潛變量，以面色蒼白、口干、咽干、神疲、四肢乏力、胸悶、自汗、舌淡紅和脈弱為顯變量，以生活方式改變、稟賦不足、勞欲過度、壓力過大和年老體衰為自變量，采用SAS9.0軟件CALIS過程的最大似然法對結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行估計，建立含潛變量的結(jié)構(gòu)方程模型。

2 結(jié)果

2.1 信度和效度分析

2型糖尿病氣陰虧虛證調(diào)查表中，病因奇偶分半信度為0.623、Cronbach's α系數(shù)為0.755，癥狀和體征奇偶分半信度為0.791、Cronbach's α系數(shù)為0.853，說明該調(diào)查表具有較好的信度。對2型糖尿病氣陰虧虛證的臨床特征每個條目與其總分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明，2型糖尿病氣陰虧虛證的臨床特征每個條目與其總分的相關(guān)系數(shù)為0.489～0.581（P<0.01），說明2型糖尿病氣陰虧虛證調(diào)查表具有較好的內(nèi)容效度。癥狀和體征采用因子分析主分量法提取公因子，正交旋轉(zhuǎn)后提取出5個公因子，累計貢獻(xiàn)率為60.83%，量表總體模型設(shè)計一致，并能夠得到合理的解釋，說明2型糖尿病氣陰虧虛證調(diào)查表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

2.2 Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果表明，氣陰虧虛證的癥狀有面色蒼白、口干、咽干、神疲、四肢乏力、胸悶、自汗、舌淡紅和脈弱（OR>1），氣陰虧虛證的主要病因有生活方式改變、稟賦不足、勞欲過度、壓力過大和年老體衰（OR>1）。

2.3 結(jié)構(gòu)方程模型分析

采用結(jié)構(gòu)方程模型對氣陰虧虛證進(jìn)行實證研究，并建立含潛變量的結(jié)構(gòu)方程模型（見圖1）。氣陰虧虛證結(jié)構(gòu)方程模型的擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）為0.909，均方根殘差（RMR）為0.071，比較擬合指數(shù)（CFI）為0.942，表明氣陰虧虛證與病因和四診信息的結(jié)構(gòu)方程模型擬合效果很好。結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果表明，2型糖尿病氣陰虧虛證的病因強(qiáng)度從大到小依次為生活方式改變、稟賦不足、勞欲過度、壓力過大和年老體衰，2型糖尿病氣陰虧虛證對應(yīng)的前5位癥狀強(qiáng)度從大到小依次為神疲、四肢乏力、胸悶、自汗和咽干。

圖1 2型糖尿病氣陰虧虛證的結(jié)構(gòu)方程模型圖

3 討論

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，五臟虛弱、過食肥甘、情志失調(diào)是消渴的病因，而內(nèi)熱陰虧是其主要病機(jī)。陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。二者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。病變的臟腑主要在肺、胃、腎，三者常互相影響。如肺燥津傷，津液失于敷布，則脾胃不得濡養(yǎng)，腎精不得滋助；上可灼傷肺津，下可耗傷腎陰，故《臨證指南醫(yī)案·三消》鄒滋九按語說：“三消一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已?！辈〕倘站?，不僅可傷陰，也可耗氣，故臨床多以氣陰虧虛證為主[6-7]。本研究通過對2型糖尿病（消渴）患者中醫(yī)證候進(jìn)行調(diào)查，探討2型糖尿?。ㄏ剩怅巸商撟C的病因病機(jī)，為中醫(yī)辨證論治實現(xiàn)臨床客觀化診療提供依據(jù)。

OR值通常用來評價某一癥狀對某一組證候影響的大小，為評價各癥狀的診斷意義提供了數(shù)值上的依據(jù)，根據(jù)一組證候所有癥狀的優(yōu)勢比，可以評判證候的診斷依據(jù)[8]。本研究運(yùn)用Logistic回歸篩選出2型糖尿病氣陰虧虛證的主要癥狀有面色蒼白、口干、咽干、神疲、四肢乏力、胸悶、自汗、舌淡紅和脈弱，主要病因有生活方式改變、稟賦不足、勞欲過度、壓力過大和年老體衰。本研究表明，癥狀篩選結(jié)果符合中醫(yī)學(xué)理論對2型糖尿?。ㄏ剩怅幪澨撟C的認(rèn)識，闡釋了該證與病因和四診信息的關(guān)系。

近年來，采用結(jié)構(gòu)方程模型方法定量研究中醫(yī)學(xué)的證候，客觀地衡量證候與癥狀的關(guān)系，開展病證結(jié)合研究，得到中醫(yī)科研人員的認(rèn)可和廣泛應(yīng)用[9-10]。本研究利用結(jié)構(gòu)方程模型驗證氣陰虧虛證與四診信息和病因的關(guān)系，采用最大似然法對模型進(jìn)行估計，參考多種擬合指標(biāo)進(jìn)行評價。GFI在0～1之間，越靠近1表示可測變量的期望矩陣和相關(guān)矩陣擬合好[11]。本研究氣陰虧虛證結(jié)構(gòu)方程模型的GFI為0.909，表明氣陰虧虛證與病因和四診信息的關(guān)系模型擬合效果較好。結(jié)構(gòu)方程模型表明，氣陰虧虛證患者病因的影響強(qiáng)度從強(qiáng)到弱依次為生活方式改變、稟賦不足、勞欲過度、壓力過大和年老體衰，氣陰虧虛證患者的臨床表現(xiàn)從強(qiáng)到弱依次為神疲、四肢乏力、胸悶、自汗、咽干。說明由于稟賦不足、勞欲過度、生活方式的改變、壓力過大，日久必耗其氣，終成氣陰兩虛之勢。臨床上氣陰兩虛證較為多見，且貫穿在糖尿病整個病程之中[12]。本研究運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型探討氣陰虧虛證的病因和病機(jī)，為證候的量化分析提供了方法學(xué)參考。

本研究從單證候因素角度，利用結(jié)構(gòu)方程模型研究2型糖尿病（消渴）氣陰虧虛證與病因和四診信息的因果關(guān)系，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)相結(jié)合的研究模式，是對2型糖尿病證候客觀化研究的有益嘗試，為2型糖尿病的病因和病機(jī)分析提供了客觀依據(jù)。

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